中诊.docx

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中诊

第一节.望诊

《一》实验目的：

掌握望诊的主要内容

《二》实验内容：

一．望全身情况

1.望神：

神的概念：

广、狭之分

望神的原理：

精、气、神

望神的意义：

⒈了解精气的盛衰⒉判断病情的轻重⒊推测预后的吉凶

重点：

两目、神志、面色、形态

内容：

⒈得神

概念：

是精充体健神旺的正常表现

表现：

神志清楚，语言清晰，两目精彩，面有光泽，肌肉不削，呼吸平稳，动作自如，反应灵敏

意义：

①精充体健神旺（健康无病）；②虽病而正气未伤，精气未衰，主病轻，预后好。

⒉失神（无神）

概念：

是精亏神衰的病理表现

表现：

精神萎靡，言语错乱，面色无华，两目暗滞，肌肉瘦削，动作艰难，反应迟钝，呼吸气微或喘促甚者神

昏谵语，循衣摸床，撮空理线。

意义：

①表明正气大伤，精气大亏，主病重，预后差；②甚者表明邪陷心包，精气将脱

⒊少神（神气不足），即轻度失神。

表现：

精神不振，面色乏泽，声低懒言，动作迟缓，健忘嗜睡，体倦乏力。

意义：

表明正气不足，精气轻伤，机体功能低下。

⒋假神

概念：

是垂危病人出现精神暂时好转的虚假征象。

表现：

本已失神病人突然：

神识转清，言语不休，食欲增进，想见亲人，目光转亮，面色晦暗而两颧泛红如妆。

意义：

表明精气已衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，残精外泄。

⒌神乱概念：

即精神错乱或精神失常

表现及病因病机：

1癫证表现：

痴呆喜静，举止失常，喃喃自语，见人则止

因机：

忧思气结痰凝，阻蔽神明

②狂证表现：

躁扰发狂，胡言乱语，打人毁物，不避亲疏

因机：

暴怒气郁化火，痰火扰心，或阳明热盛，扰乱心神

③痫证表现：

突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常。

因机：

肝风夹痰上逆，蒙蔽清窍；或痰火扰心，肝风内动。

2.望色

（1）白色主病:

虚证、寒证、脱血、夺气

表现:

面色淡白无华，唇舌色淡——血虚或失血

面色

白虚浮——阳虚水泛

面色苍白——阳气暴脱，阴寒内盛

（2）黄色主病:

虚证，湿证

表现:

面色萎黄——脾胃气虚

面黄虚浮——脾虚湿蕴

面目一身俱黄——黄疸

鲜明如橘皮——阳黄，湿热证

晦暗如烟熏——阴黄，寒湿证

（3）赤色主病:

热证，或戴阳证

表现满面:

通红——实热证

午后两颧潮红——阴虚证

面色苍白而两颧泛红如妆——戴阳证

（4）青色主病：

寒证、痛证、血瘀、惊风

表现：

面色淡青或青黑——寒盛、痛重

面色青灰，口唇青紫——心阳暴脱，气虚血瘀

小儿眉间、鼻柱、口唇发青——惊风

（5）黑色主病：

肾虚、寒证、痛证、水饮、血瘀

表现：

面色淡黑晦暗——肾阳虚

面黑干焦——肾阴虚

眼眶周围发黑——肾虚水饮或寒湿带下

面色黧黑，肌肤甲错——血瘀日久

3.望形（体）

●概念观察病人形体的强弱胖瘦及体质类型等来诊察疾病的方法

●诊病原理

●意义测知①内脏之坚脆；②气血之盛衰；③病情之轻重；④预后之吉凶

●内容

⒈强弱

①体强表现：

骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽

意义：

内脏坚实，气血旺盛，主病较轻，预后较好

②体弱表现、意义

⒉胖瘦

体胖能食，神明有力——形盛气充。

健康

体胖食少，肤白无华，神疲乏力——形盛气虚。

属阳气不足，多痰多湿

形瘦颧红，皮肤干焦——形瘦阴虚。

属阴血不足,内有虚火

大骨枯槁，大肉陷下，卧床不起，动转艰难——脏精衰竭，气液干枯

⒊体质类型

①阴脏人特点：

偏于矮胖，头圆颈短，肩宽胸厚，身体姿态多后仰

意义：

阳虚阴盛，病易寒化

②阳脏人

③阴阳和平之人（平脏之人）

4.望（姿）态）

●概念观察病人的动静姿态与肢体的异常动作来诊病的方法

●诊病原理

●内容

⒈动静姿态

①坐姿坐而喜仰，喘粗痰多——肺实气逆

坐而喜俯，少气懒言——肺虚气弱

②卧姿卧时面常向外，身轻自能转侧——阳、热、实证

卧时面常向里，身重难于转侧——阴、寒、虚证

仰卧伸足，掀去衣被——实热证

蜷卧缩足，喜加衣被——虚寒证

⒉异常动作

四肢抽搐，角弓反张——肝风内动

睑、唇、指、趾颤动——动风先兆，或气血不足

手足痿软，运动不灵——痿证

　关节疼痛，屈伸不利——痹证

5．望舌

方法和注意事项

体位：

坐位/半卧位

光线充足、柔和的自然光

伸舌姿势尽量张口、自然舒展、充分暴露、舌体放松、舌面平展、舌尖略向下

望舌次序舌质→舌苔舌尖→舌根

注意事项：

1．光线影响。

2．饮食或药物影响。

　3．口腔对舌象的影响

正常舌象舌质　淡红润泽，柔软灵活（淡红舌）

舌苔　薄白均匀，干湿适中（薄白苔）

脏腑功能正常气血津液充足胃气旺盛

望舌体

舌色

⒈淡白舌主病:

虚证、寒证，或气血两虚

表现:

舌淡白瘦薄，或光莹——气血不足　　

　　　舌淡白胖嫩（湿润）——阳虚证

⒉红舌主病:

热证

表现:

舌尖边红——表热证

　舌红苔黄燥——实热证

　舌红少苔或无苔——（胃肾）虚热证

3.绛舌主病:

热证

表现:

舌绛有红点或芒刺——温病热入营血

舌绛少苔或无苔——阴虚火旺

舌绛枯萎，光滑无苔，形似镜面——胃肾阴竭

4.青紫舌主病：

气滞血瘀

表现：

舌淡紫或青紫湿润——寒凝血瘀

舌紫暗或有瘀点瘀斑——血瘀证

舌绛紫干枯少津——热盛津伤，气滞血瘀

舌质

1.老嫩舌体坚敛苍老，纹理粗糙——老舌，实证

舌体浮胖娇嫩，纹理细腻——嫩舌，虚证

2.胖瘦胖大舌：

舌体比正常舌大而厚，伸舌满口——水湿内停

舌色淡白——气虚，阳虚

舌色红——内热

瘦小舌：

舌体瘦小而薄——气血阴津不足

舌色淡白——气血不足

舌红绛少苔或无苔——阴虚火旺

3.齿痕舌体边缘有牙齿的痕迹（齿痕舌、齿印舌）——脾虚；湿盛

舌淡白湿润——寒湿证

舌色淡红——脾虚；气虚

4.裂纹舌面上有裂沟——精血阴津不足

舌色淡白——血虚

舌色红绛——热盛伤津

望舌苔

苔质

⒈厚薄薄苔：

透过苔面能隐隐看到舌体的苔---正常；表证；内伤轻证

厚苔：

不能透过苔面看到舌体的苔---邪盛入里；痰湿；食积

⒉润燥润苔：

舌苔干湿适中—津液未伤

滑苔：

苔面水分过多，扪之湿而滑利，甚则伸舌涎流欲滴—寒证；湿证

燥苔：

舌苔干燥，扪之无津—津液耗伤：

热盛，阴亏，燥邪；津不上承：

阳虚

糙苔：

苔面粗糙如砂石—津液大伤；湿证

⒊腻腐腻苔：

苔质颗粒细小致密，苔面粘腻，揩之不去，刮之不脱——痰饮，湿浊，食积

腐苔：

苔质颗粒粗大疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌上，揩之即去——痰浊，食积，内痈，湿热口糜

4.剥落花剥苔：

舌苔剥脱不全，剥落处光滑无苔，余处斑驳—胃之气阴两伤

光剥舌/镜面舌：

舌苔全部褪去，舌面光滑似镜—胃阴耗竭，胃气大伤

苔色

⒈白苔主病：

表证、寒证

表现：

苔薄白而润—正常；表寒；阳虚；里证初期

苔薄白而滑—外感寒湿；阳虚水泛

苔薄白而干—表热

苔白厚腻—湿浊；痰饮；食积

2.黄苔主病：

热证，里证

表现：

（色深病愈甚）苔薄黄—表热；风寒化热

苔黄干燥—热盛津伤

苔黄腻—湿热证

3.灰黑苔主病：

里热或里寒之重证

表现：

苔灰黑而腻或润滑——阳虚寒湿；痰饮

苔焦黑干燥——热极津枯

6.还有：

望排出物和望小儿指纹。

《三》实验考核

1.了解望诊的基本方法2分

2.掌握望诊的主要内容4分

3.能够把望诊与其他三诊相结合2分

4.通过望诊对病情做出大致的判断2分

第二节问诊

《一》实验目的：

掌握问诊的主要内容

《二》实验内容：

⒈问寒热

⑴恶寒发热：

表证

恶寒：

自觉怕冷，不缓解畏寒：

自觉怕冷，可缓解

⑵但寒不热：

里寒证

新病脘腹或某局部冷痛，脉沉迟有力——实寒证

久病畏寒，脉沉迟无力——虚寒证

⑶但热不寒：

里热证

①壮热

高热持续不退，体温超过39℃——里实热证

②潮热定时发热或定时热甚。

阳明潮热：

热势较高，日晡尤甚——阳明腑实证

湿温潮热；身热不扬，午后尤甚——湿热证

阴虚潮热：

午后或入夜低热，热自骨内向外透发---虚热证

⑷寒热往来（往来寒热）

发无定时——少阳病发有定时——疟疾

2.问汗

⑴表证辨汗

1无汗---表实证有汗---表虚证、表热证

2恶寒：

自觉怕冷，不缓解畏寒：

自觉怕冷，可缓解

⑵里证辨汗

①自汗：

日间汗出，动则尤甚—气虚、阳虚

②盗汗：

睡则汗出，醒则汗止—阴虚

⑶局部汗出

①头汗——上焦热盛；中焦湿热；亡阳证

②半身汗——中风；痿证；截瘫

③手足心汗——阴虚；湿热困脾

3.问头身

⑴问头部头痛根据头痛部位，判断何经为病

头痛连项——太阳经前额连眉棱骨痛——阳明经两侧头痛——少阳经巅顶连目系痛——厥阴经

⑵问周身

四肢痛：

痹证（行、痛、着）腰痛：

发于局部——寒湿证；血瘀；肾虚连及下肢——经络阻滞

4.问胸胁脘腹

⑴问胸部（心肺）

①胸痛憋闷，痛引肩臂–胸痹

②胸背彻痛，面色青灰，手足青至节–真心痛

⑵问胁部（肝胆）

⑶问胃脘部（胃）

常见疼痛性质及其主病

①胀痛——气滞（胸胁脘腹）；阳亢（头目）

②刺痛——血瘀③冷痛——寒证

④灼痛——火热之证⑤绞痛——有形实邪阻滞气机；寒盛

⑥隐痛——阳气精血不足⑦重痛——湿邪

⑧窜痛——风邪（肢体）；气滞（胸胁脘腹）

⑨掣痛（引痛、彻痛）——肝病⑩空痛——气血精髓不足

5.问耳目

⑴问耳

耳鸣　

暴鸣声大，无休止，以手按耳尤甚——实证。

肝胆火盛

渐鸣声小，有休止，以手按耳减轻——虚证。

肾精亏虚

⑵问目

目昏、雀目、歧视——肝肾精血不足

6.问饮食口味

⑴口渴与饮水

口渴多饮——津液大伤。

实热证；消渴；汗吐下利太过伤津

渴不多饮——津液轻伤或输布障碍阴虚证；湿热证；痰饮；血瘀证

⑵食欲与食量

●食欲减退（纳少、纳呆）—脾胃气虚；湿邪困脾

厌食（恶食）—食积

●消谷善饥（多食易饥）—胃火。

消渴；胃强脾弱

●饥不欲食—胃阴虚

7.问睡眠

失眠（不寐、不得眠）

兼:

心烦多梦，潮热盗汗，腰酸耳鸣——心肾不交

心悸神疲，纳少便溏——心脾两虚

时时惊醒，眩晕胸闷，口苦恶心——胆郁痰扰

脘腹胀闷，嗳腐吞酸，苔腻脉滑——食滞内停

8.问二便

便次异常

便秘（大便难）——实热；阴血亏；气虚；阳虚

泄泻：

大便溏泄，纳少腹胀——脾虚

　泻下深黄如糜，肛门灼热——大肠湿热

五更泄，腰膝酸冷——肾阳虚

腹痛泄泻，泻后痛减，嗳腐吞酸——食积

情志抑郁，腹痛作泻，泻后痛减——肝郁乘脾

②便质异常

完谷不化——脾虚；肾虚

溏结不调——肝郁乘脾

附：

“一问寒热二问汗，三问头身四问便，

　五问饮食六问胸，七聋八谒俱当辨，

九问旧病十问因，再兼眼药叁机变，

　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

　再添片语告儿科，天花麻疹全占验

《三》实验考核

5.了解问诊的意义2分

6.掌握问诊的主要方法4分

7.能够把问诊与其他三诊相结合2分

8.通过问诊对病情做出大致的判断2分

第三节：

中医病历书写

实验目的：

掌握病历书写格式

实验内容：

学习模仿病历书写

住院病历

姓名：

.性别：

　　年龄：

　民族：

.　出生地：

　.　

婚况：

　职业：

.　单位：

.邮政编码：

..

常住地址：

..

.入院时间：

　病史采集时间：

病史陈述者：

可靠程度：

　　发病节气：

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　气味：

无特殊气味。

　舌象：

舌红，苔白。

　脉象：

脉浮数。

　皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　颈部：

　形：

对称，无异常肿块。

　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　气管：

位置居中。

　甲状腺：

无肿大或结节。

　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　胸部：

　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　乳房：

大小正常，无红肿压痛。

　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

　脾脏：

未触及，脾区无压痛。

　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

　二阴及排泄物：

　二阴：

前后二阴正常。

　排泄物：

未查。

　脊柱四肢：

　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock　（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

实验考核：

熟悉病历书写格式2分

掌握病历书写内容4分

能熟练掌握病历书写4分