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学术思想

张文元主任，是中医大家，擅长骨伤疾病、脾胃肝胆病的诊治，致力于脾胃病、骨伤疾病研究。

从他的学术思想可以窥见其治学严谨、精研医理、善于辨证施治、擅用中医理论解决疑难危重症的大医境界。

他的脾胃病的学术思想主要有以下几个方面：

一、外伤论治，强调明辨机理，巧用手法

　　外伤一症，不论骨断、筋伤、脱位，施氏治之既遵历代前贤所论之法则，又有所发挥。

临证倡导三期辨证，内外合治，主张辨病与辨证相结合；传统理论与现代医学相结合；因病因人制宜，多种中医药疗法相结合。

在治疗方法上，坚持石氏伤科“以气为主，以血为先”的学术思想，做到手法、方药、针灸、导引等多种方法并行。

外用手法以整筋骨之移位，内服方药以调节气血之虚实，辅以针灸、导引、敷药更使骨正筋柔，肿消痛减。

手法为治伤之首务，强调医者须“明辨机理，巧用手法”，做到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，使患者不知其苦”。

所谓明辨机理，不仅要“知其体相，识其部位”，了解损伤局部的解剖结构，更应“明”损伤之性质、程度、特点，“明”患者体质之强弱虚实，“明”具体之整复方案。

而后才能成竹在胸，巧用手法。

（一）摸、整、稳、运疗骨折

此四法实为治疗骨折的四个基本步骤，具体体现了中医伤科学动静结合、筋骨并重、医患合作的治疗原则。

摸法：

即手摸心会之意，为整骨前及整复过程中所采取的必要诊断方法。

摸诊具有Ｘ线等现代诊断技术所不能取代的作用，尤其对不完全骨折、裂纹骨折、无移位骨折等而言，更是如此。

临证运用摸法，须细致、全面，细心体会指下感觉。

一为摸损伤局部，包括“摸形”、“摸痛”、摸异常活动与骨擦音、摸患肢之功能障碍等。

摸形指仔细触摸损伤局部有无肿胀、畸形，有无“骨断骨碎、骨歪骨正”之症，确实了解骨折断端在体内之方位。

摸痛指检查局部有无压痛、叩击痛，以准确判断骨折的部位与范围。

如指下触及肢体有异常活动和骨擦音，则是诊断骨折的确切依据。

　一为摸相关部位，医者临证除了要摸诊损伤局部之外，亦要根据病情特点，触诊有关部位以判断是否伴发其他损伤。

如尺骨上１／３骨折易合并桡骨头脱位。

扭转暴力所致之胫骨下段骨折，有可能伴发腓骨上端骨折。

只摸诊损伤明显之处，而无整体观念，势必造成漏诊失治而贻误病情。

一为摸比健侧肢体，比量其形态、长度、周径，藉此对伤侧作出明确诊断。

通过上述摸诊之法，掌握骨折局部的实际情况，并结合伤肢的Ｘ线征象，即可在头脑中形成骨折的立体概念，为骨折的整复作好充分准备。

整法：

指整复移位骨折之法。

各地医家所施均大同小异，总以正骨八法为纲，临床取效的关键在于合理巧妙地运用正骨八法。

对临床上不需整复的骨折如青枝骨折、轻度成角骨折等，可不必强求复位，以免徒增损伤。

整复前必须充分作好准备工作，制定详实的整复方案，争取一次成功。

施术过程中要胆大心细、手法有序、运用巧力。

具体整复过程中要做到以下几点：

安神：

即安定患者神志，消除患者的紧张情绪。

以取得患者的配合，使手法得以顺利实施。

知体：

即“知其体相”之意，指医者须在整骨前及整复过程中通过摸诊及其他诊断方法了解骨折的具体情况，才能准确施术。

松筋：

指通过手法揉摩或适当的麻醉方法以消除疼痛，松解软组织的痉挛，为骨折的整复创造条件。

顺势与巧力：

指顺应骨折移位的方向，巧施手法，使之顺利复位。

临证施术之精妙，难于尽述，以下仅举几例，从中可见其疗伤手法之一斑。

如治桡骨远端骨折，善用折顶牵抖法。

方法为：

双手握腕，两拇指置骨折端，与助手作相对牵引，觉指下骨折断端分离有声，则骤然折顶，加大骨折成角，继之突施抖法，迅速使患腕掌屈尺偏，然后作夹板固定。

即便为粉碎骨折者，运用此法亦可达到满意复位。

对如治疗成人股骨干骨折，常用持续骨骼牵引，辅以端挤提按手法，矫正侧方移位，然后以夹板固定。

稳：

意指骨折复位后固定宜稳。

夹板固定为常用之外固定法。

其所用外固定物要求符合骨折部位之外形，扎带要捆扎有力，不松不紧。

实施固定后要定期复诊，防止夹板松懈。

并主张同时应用敷药，一者外用敷药可以消肿定痛、舒筋活络，二者可使夹板与肢体更加附贴，产生更加稳固的固定效果。

但重度肿胀者宜慎用，骨折不稳定者宜两周后使用。

复位后骨折位置难以维持者常用持续牵引固定，如股骨颈骨折的胫骨结节牵引，胫腓骨双骨折的跟骨结节牵引等。

运：

指骨折后的功能锻炼。

现已被视为骨关节损伤的基本疗法之一。

适当的功能锻炼，可流通气血、祛瘀生新、促进骨折之愈合、恢复肢体之功能。

伤后之运法既包括“运”全身之法，又有“运”患肢之法；既有“运”形体之练功法，又有“运”气机之吐纳法；既可自主练功，又可被动活动，同时亦可借助器械进行锻炼。

“运”法虽多种多样，具体运用均应遵照以下原则：

运动有时：

指骨折固定后要早期、及时地进行练功。

尤其是关节内和关节附近的骨折，以防止粘连，尽快恢复患肢功能。

　运动有序：

指练功要循序渐进，根据骨折不同的转归阶段，选用适当的练功方法。

活动强度、范围要由小到大，渐次增加。

在骨折初期，患肢只宜做肌肉收缩运动，一般不做关节运动。

中期骨折端已初步稳定，可做轻度的关节活动。

如肱骨外髁颈骨折，可以健手扶患肢前臂做小幅度的肩关节屈伸收展。

前臂骨折可做小云手（但不做前臂的旋转活动）。

骨折后期，骨折端已稳定，趋向临床愈合，此时可加大活动范围与次数。

运动有方：

即按照动静结合的原则，采取适当的运动方法进行功能锻炼。

不同的骨折，运动方法均有所宜忌，应禁做不利于骨折愈合的动作，如前臂骨折、胫腓骨骨折的旋转活动、股骨粗隆间骨折的髋内收活动等等。

运动有效：

指练功应具有一定的强度，以确实起到锻炼效果，尽早恢复患肢的功能。

（二）路回峰转纳脱位

手法实为回纳脱位最主要的方法。

《伤科汇纂》云：

“上不与接骨同，全凭手法与身功。

”骨关节脱位的治疗须一清二巧三稳定。

“清”指明确诊断，明确影响复位的有关因素。

根据患者病史症状，通过摸诊其特有体征，再结合Ｘ线照片检查，对关节脱位不难作出诊断。

但同时须注意脱位是否合并有骨折及血管、神经损伤。

“巧”指施行手法复位，宜“巧”字为先，切忌使用暴力。

要充分了解关节之解剖结构，运用生物力学原理，以达到“法使骤然浑不觉，患如知也骨已拢”。

施氏提出“路回峰转纳脱位”，常以原路返回的方法巧妙整复脱位。

如治髋关节前脱位，患者腰麻下仰卧位，助手握患肢足踝部作拔伸牵引，医者以步带绕患肢大腿根部向外牵拉，即可轻易复位。

又治肘关节后脱位，与一助手分别握患肢前臂、下臂，于肘关节伸直位做顺势牵引，及闻有入臼之声，屈曲患肘，复位即告成功。

“稳”指复位后宜固定患肢，使损伤之经筋得以愈合，否则易发生再脱位。

固定时间一般为２～３周，同时可外用敷药，注意功能锻炼。

　　（三）归槽合缝理伤筋

手法为治疗筋伤的有效方法之一，具有舒筋活络、归槽合缝、解痉定痛、调和气血之效。

施氏临床常用摸、比、按、揉、摩、推、拿、扳、压、旋十法，前三者为诊病之法，后者为疗伤之用。

并强调施术过程中，应熟练掌握手法的轻重宜忌，动作要衔接，流畅自然，一气呵成。

“筋出槽”、“骨错缝”为筋伤之特殊类型，见于肌腱撕裂滑脱及关节轻度错位等证。

手法运用得当，常收立竿见影之效。

施氏运用上述手法治疗此类病证，以“先近后远，以远带近”为治则。

先以揉摩手法于损伤部位施术，以舒散气血、缓急止痛，然后运用扳、压等法，着力于损伤的远端，通过杠杆原理，作用于损伤部位，产生损伤局部的轻微运动，使离位之筋、错缝之关节归于原位。

如治腰椎小关节紊乱症，先在腰部施点、按、揉、摩等手法，再令患者侧卧，医者一手扳肩，一手推臀，相对用力轻度推扳数次，使腰椎产生旋转活动至最大范围时，做一稳妥的斜扳动作，此时常可闻及“卡嗒”声，疼痛往往随之缓解。

必要时再行扳腿按腰法及背法。

骶髂关节错缝是腰腿痛的常见病因之一，施氏常以过伸推扳法治之，方法为：

先予患侧腰骶部行松筋手法，再令患者侧卧，患侧向上，医者一手握患肢踝部拉之向后，使患肢过伸，一手抵患侧骶部推之向前，有节奏地推拉数次，而后两手相对用力，骤然顿挫，此时可感关节复位有声，腰痛随即减轻。

五、肿、痛、麻、痉、痿诸证论治举要

肿、痛、麻、痉、痿诸证为骨伤科临床常见病证，影响病人正常的工作、学习与生活。

消除诸证常为骨伤科临证之首务，但诸证病因复杂多样，尤当审证求因、审因论治。

（一）肿　胀

１肿胀是骨伤科常见客观症状之一，临证当首先明辨肿胀的性质、时间、部位及增减变化等。

２肿胀病机：

骨伤科肿胀多为局部经脉因伤受损，离经之血阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理。

首先是皮肉浮胀，继而肿处增大，表现为各种性质的肿胀。

肿胀常有虚、实、寒、热、风、湿之分；亦有血肿、水肿之分。

另外，异常的组织增生，毛细血管扩张亦可形成肿胀。

３辨证论治：

肿胀分虚、实。

实证见肿胀明显、界限清楚、拒按，常为伤病早期；虚证则多为漫肿、指压留痕，患肢抬高可减轻，常为伤病后期，或久病卧床，缺乏功能锻炼。

治当以“实则泻之，虚则补之”为法。

４肿胀分新、陈。

新肿为损伤早期，局部肿胀，其势迅速，边缘清楚。

因损伤程度、范围不同，其张力有别，病有轻重。

临证当尤慎危证，如瘀滞气血阻断，则肿胀严重，肢体表现青紫、发凉，知觉迟钝或消失，尤当慎重（如小腿筋膜间室综合征等），宜采取果断措施。

陈伤肿多迁延不愈，伴疼痛隐隐，宜配合中药外洗及功能锻炼。

筋伤时常不见肿胀，当全面审察，视其疼痛及功能情况，明确诊断，以防误漏。

骨折肿胀常见肿消而功能未复，宜据骨折情况分期论治。

５肿胀部位不同，治亦有别。

肿胀有局部、全身之分，局部则见四肢同时肿胀，或仅见上肢、下肢或偏于一侧，或局限于关节。

全身肿胀常属“水肿”范畴，当明辨脏腑，常责之肺、脾、肾、心、三焦诸脏腑。

６四肢肿胀不独因伤而致，每兼它证。

湿热蕴结者，因素体阳气偏盛，复受风寒湿邪侵袭，热为寒郁，久则化热。

表现肿胀、疼痛、肌肤灼热、皮色发亮，兼见发热恶风、口渴、烦闷、苔黄腻、脉滑数。

治宜清热疏风祛湿，方用白虎桂枝汤加减。

气滞肌表而肿者，则因气机不遂，复受外邪，营卫不调，气滞不畅，表现四肢浮肿，肤色苍白，按之即起。

治宜行气、疏导、温散，方用香苏葱豉汤加减。

寒湿凝滞者，湿浊停滞经脉，肢体肿胀、重着，宜散寒除湿，方用乌豉汤加减。

气虚血瘀者，经脉不通，见四肢肿胀，按之难起，皮色有紫斑，宜益气活血化瘀，方用桃红四物汤加黄芪、桂枝等。

热毒结聚为肿者，见发热而肿，皮色发红，伴寒热，为炎症所致，治宜清热解毒为法。

７常见腿膝肿者，可据肿胀部位选用行经药，配合针灸、理疗及功能锻炼。

全身肿胀常属“水肿”范畴，外感、内伤皆可致肿，主要责于肺、脾、肾三脏，以肾为本。

亦有阴阳、寒热、虚实间的错综转化，治宜发汗、利尿、攻逐、健脾、温肾、降浊、化瘀为法。

故临证当审证求因，辨证施

治。

（二）疼　痛

疼痛是骨伤科最常见的自觉症状之一，临证当辨疼痛之部位、性质、时间及变化情况等。

１疼痛病机：

骨伤科疼痛主要由损伤所致，因经脉受损、气血凝滞、阻塞经络而致，其病机

多为“不通则痛”或“不荣则痛”。

疼痛有虚实之分，拒按者为实，喜按者为虚；脉实气粗者多实，

脉虚气少者多虚；新病年壮者多实，久病年衰者多虚。

故疼痛症见复杂，当全面审视，以辨疼痛

之部位在脏、在腑、在经、在络、在气、在血，性质属风、属寒、属热、属虚、属实等。

肿痛伴发常为

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创伤必然出现的症状、体征，其病机为“气伤痛，形伤肿”。

２根据病机“不通则痛”、“不荣则痛”，治宜通畅经脉、荣养经脉为法。

筋伤骨折，必伤及

血脉，则致气滞血瘀，气机壅塞，故不通则痛。

因气滞者，其痛局部不肿，皮色不变，痛呈弥漫，

痛点可移；因血瘀者，局部肿胀，压痛明显，可见青紫瘀斑，故治宜行气活血化瘀，方用桃红饮加

川芎、桂枝、黄芪等，或配虫类搜剔之品，如全蝎、地龙、蜈蚣等。

“不荣则痛”者，因气血虚弱，气

虚则血瘀，血运不畅，荣养失职，经脉瘀阻而痛。

伴见面色苍白，肌肉无力，神倦懒言等，治宜补

气养营、活血化瘀为法。

３痹证必兼疼痛，亦分“五体痹”、“五脏痹”，每因风寒湿邪而致。

其风胜者，以祛风为主，

配合补血之品，取“治风先治血，血行风自灭”之意，方用防风汤加减。

寒胜者，宜辛温散寒，方

用乌头汤加减。

湿胜者，宜利湿散风寒，方用薏苡仁汤加减。

三气杂至合而为痹者，用三痹汤

加减。

４不同部位的疼痛又有其特殊性，如肩痛、背痛、足痛、肢体痛、头痛等，病因不同又见痛

之性质不同，如慢痛、快痛、放射痛、牵涉痛、精神性痛等，故当兼顾其特殊性，辨病、辨证、辨型

相结合，方可效佳。

　　（三）麻　木

指肌肤感觉减弱或消失，不知痛痒，亦称“不仁”，属“痹”、“中风”范畴。

１麻木病机：

麻木可见于四肢或半侧肢体，四肢俱麻者不多，常见双上肢或双下肢或单侧

肢体麻木。

麻木可因虚而致，亦可因外感、瘀血等而致。

临证当分虚实，虚证则患肢软弱无力，

实证则肢体疼痛郁胀。

《素问·逆调论》有“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不

用”，故因虚而致麻木。

２辨证论治：

麻木分虚实，治宜“虚则补之，实则泻之”。

虚证宜补气血，健中焦为主；实证

则有祛风、散寒、化瘀、活血、行滞、熄风等法。

虚实夹杂，则辨孰轻孰重，权衡缓急，辨证施治。

风寒入络者，因腠理疏松，风寒外袭，气血不利，经脉失养所致。

风邪胜者，宜祛风护卫，黄芪桂

枝五物汤加减。

气血失荣者，宜益气养血，补中益气汤、四物汤或八珍汤加减。

“气行则血行，

气滞则血滞”，故气滞血瘀者，宜行气通经，活血通经为法，常用羌活行痹汤、桃红四物汤加减，３风痰阻络型麻木，因痰饮久伏，风邪引动，风痰搏于经络而发病，宜祛风化痰，方用导痰

汤合玉屏风散。

肝风内动型麻木，因肝阳素旺，阳动升风而发病，宜清肝熄风为法，方用羚羊钩

藤汤。

上二型多伴见震颤，常为中风先兆，尤当谨慎，预防为主。

湿热郁阻，经络壅塞，气血不

达而麻木者，宜清热利湿通络，方用加味二妙散。

　　（四）痉证、痿证

痉证和痿证是中医学中两大病证。

临床表现以项背强直、四肢抽搐，甚至角弓反张、肌张

力增强、腱反射亢进为特征的病证，统称为痉证。

临床表现以肢体筋脉弛缓、肌肉削瘦、手足麻

木、萎软无力、肌张力下降、肌力下降为特征的病证，统称为痿证。

施氏对痉证、痿证的论治有

独特发挥，尤其从痉证、痿证论治脊髓型颈椎病，疗效显著，拓展了颈椎病的中医内治法。

１痉证的辨证论治：

脊髓型或以脊髓型为主的混合型颈椎病发作早期，部分外感疾病、颅

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脑损伤疾病等，症见肢僵、项背强痛、躯体裹束感、腹胀便秘、尿闭肢肿、肌张力增高、腱反射亢

进、病理反射阳性、出现震挛现象、舌质紫暗、脉弦带滑等，归属为痉证范畴。

临床实践中，根据

血瘀、腑实、水肿、外感症状、虚实特点及所表现的轻重缓急分五型论治。

（１）气滞血瘀型：

气血瘀滞，筋脉失养，则其病在筋脉，瘀阻则血行失畅，则其病在血液，治

宜行气活血，方选血府逐瘀汤加减，使血行而筋脉得养，则痉证缓解。

（２）腑实内聚型：

多见阳明腑实证，胸满口噤、卧不着席、脚挛急，可方选大承气汤，则通腑

解痉。

（３）浊水闭阻型：

见筋脉强直、尿闭腹满，常见肢体水肿。

则宜峻下逐水，方选十枣汤。

但

此法为引路之法，待尿解肿消，再改用他法续治。

若无腑实之证，则因热盛伤津，阴液被劫，筋

脉失养，引发本证，可用增液承气汤或白虎桂枝汤，以泄热存津，养阴增液。

（４）邪壅经络型：

以外感为主，风湿之邪壅塞经络，亦符合诸痉项强皆属于湿，诸暴强直皆

属于风。

或见太阳病，其证备，身体强，　　然，脉反沉迟，此为痉。

治宜祛风、散寒、和营为法。

方选羌活胜湿汤或栝蒌桂枝汤，则邪去痉止。

（５）阴血亏损型：

因虚为病，多为阴血亏虚或失血、汗下太过而发。

故有痉之为病，强直反

张病也。

其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。

其病在血液，血液枯槁，所以筋挛。

治宜滋阴养

血，方选四物汤合大定风珠，则阴血得养，筋脉柔和，痉证自除。

２痿证的辨证论治：

脊髓型或以脊髓型为主的混合型颈椎病、颅脑损伤等，发病日久或后

期，见头晕神疲、心悸自汗、腰膝酸软、四肢不举、筋脉弛缓、肌力下降、肌张力下降、舌苔薄或

腻、质淡体胖、脉细带滑等症，归属痿证范畴。

临证中，根据脏腑气血的亏损和湿滞症状所表现

的轻重主次，分四型论治。

（１）中弱元虚型：

为中气虚弱、元气虚损，治循治痿独取阳明之法。

阳明者，五脏六腑之海，

主润宗筋，宗筋主束骨而利关节。

治宜益中固本，方选补中益气汤合六味地黄汤治疗，效缓功著。

（２）肝肾亏虚型：

则因元气败伤，肾虚不能灌溉，血虚不能营养者，治宜补益肝肾，开创性地

使用地黄饮子成功调治肝肾亏虚型颈椎病痿证。

（３）气血不足型：

气血不足则推动乏力，筋脉失养，感觉不敏，屈伸不利，甚者部分肌肉萎

缩。

亦符合脾主身之肌肉，脾气虚则四肢不用，血虚则不能营养的基本理论。

治宜调补气血，

方选归脾汤加减。

（４）脾虚湿重型：

脾虚不能运化水湿，则因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软

短为拘，弛长为痿。

故脾虚湿重，怠惰嗜卧，四肢不收。

治宜健脾化湿，方选香砂六君丸。

临证中，痉证、痿证常见病情错综复杂，虚实夹杂，用药当灵活兼顾。

施氏指出，颈椎病痉

证属阳证，颈椎病痿证属阴证。

但究其病因，无论属阴属阳，最终离不开气滞痰瘀。

故治疗突

出以气为主、以血为先、痰瘀兼顾的原则。

1.脾本虚证，无实证，胃多实证。

2.脾虚是气虚，甚则阳虚，脾无阴虚而胃有阴虚。

3.治脾胃病必须紧密联系肝。

4.重视湿热互结。

5.治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾。

6.对肝肾阴虚并有脾胃气虚的证治。

7.脾胃病胃阴虚证治。

跟随老中医应诊，面对临床病例，要从写病例、四诊入手，反复体会老师的辨证思想、用药经验，包括如何抓主症、辨证分析、治法、用药经验及诊疗技巧。

历史上中医师承教育的优势在于临证，师徒面对面，切磋提高，这是中医教育培养名医的必由之路。

医案可以反映老中医的学术思想和临床经验，张老认为整理好一份完整的医案比上几节课的收获还要大。

如何整理老中医的医案呢？

我认为：

1.最好亲自诊治病人。

2.考虑辨证，找出病理。

3.认真体会治法、方药及随证加减。

4.按语要高度写出疾病的要点，加深对该类疾病的认识。

综合以上体会，我认为传承名老中医经验是学好中医的捷径；名师心传口授、临证指导是学好中医的最好方法；学好中医必须多临床、早临床、反复临床，要在“悟”字上下功夫。

名老中医专家以对中医事业强烈的使命感和责任感，毫无保留地提携后学，他们的精神时刻激励着中青年医生努力奋斗!