医疗药品管控药物经济学分析与预算影响分析药品经济学分析与预算.docx
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医疗药品管控药物经济学分析与预算影响分析药品经济学分析与预算
（医疗药品管理）药物经济学分析与预算影响分析药品经济学分析与预算
药物经济学分析和预算影响分析
复旦大学公共卫生学院胡善联
药物经济学研究于卫生经济学界和医药工业部门均十分重视，但研究的结果往往不易被卫生行政和医疗保险部门采纳，究其原因是许多新药于临床疗效和成本效果方面确实比已有上市的药物要好，而且临床试验及药物经济学的评价结果也是无可非议的，但由于药品的预算的约束，即使是很好的壹个新药，也未必能被列入医疗保险药品的报销目录。
因为卫生行政部门需要评价新药应用后对每年卫生保健预算的影响，这就是问题的症结所于。
所以壹个新药能否补偿壹方面要参考成本效果分析的结果，更主要的是基于对药品预算的影响。
本文将重点介绍药品的预算影响分析（budgetimpactanalysis,BIA）和财务影响分析（financialimpactanalysis,FIA）于药物经济学研究中的作用，以及和药物经济学成本效果研究的关系。
壹、药物经济学分析和药品预算影响分析的差异。
药物经济学分析和药品预算影响分析方法的差异可从表1的比较来说明。
表1。
药物经济学分析和药品预算影响分析方法的比较
药物经济学分析
药品预算影响分析
用途
比较药物的成本效果，常用于
新技术及新药的评估
比较药物的可提供性，常用于新技术和新药的选择
成本的内涵
广义的社会机会成本
药品价格和市场价值
调查方法
前瞻性队列调查
所有患者的现患调查
政策作用
明确新技术和新药的效果
是否要对新技术或新药进行补偿，研究对财务和预算的影响，作为政策实施的工具
需要资料
成本和健康结果（效果、效用和效益）
流行病学、临床结果及成本效果分析资料
目前对财务影响分析（FIA）和药品预算影响分析（BIA）尚缺乏具体的方法指南。
于加拿大、德国、意大利，荷兰和葡萄牙的药物经济学评价指南中均未提到对预算及财务影响的分析。
只有美国、澳大利亚和英国三个国家有这方面有壹些报道。
美国的管理保健药学研究院（AMCP）和蓝十字/蓝盾保险公司于他们的管理保健（managedcare）计划中提到需要有药品预算影响的分析。
AMCP的指南已于美国广泛应用且作为选择药物能否提供的标准（affordabilitycriterion）。
需要各个管理保险计划提供患者的人数、治疗模式和资源利用的情况，以便作好测算，使得于有限的卫生资源条件下最优化地利用药品。
澳大利亚的PBAC和英国的NICE指南也已将预算影响分析列入药物经济学评价指南中。
NICE指南要求分析新技术和新药应用后对国家卫生服务的预算会带来什么影响。
表2。
澳美英三国药品预算影响分析方法原则的比较
国家
澳大利亚
美国
美国
英国
机构
PBAC
AMCP
BC/BS
NICE
年份
1999
2000
1999
2001
财务分析
有
有
有
有
预算的部门
政府
管理保健组织
私人保险公司
国家卫生服务
新药推广时限
2年
1年之上
无-
3-5年
资源影响分析
有
有
有
有
需要考虑开始的资源（资本、费用、培训）
无
有
无
有
预算影响分析需要有经济学评价－成本效果分析的基础。
预算影响分析模型需要输入的信息有：
（1）按疾病的病程于人群中流行情况的资料；
（2）了解采用新技术（新药）后，人群患病情况的变化；（3）新技术推广播散的时间（diffusionrate）；（4）新干预措施的成本，包括用药和管理的成本、副作用、人员培训等；（5）病人管理保健的成本。
因为、新疗法的引进能够改变疾病的患病率。
反之，如果延误治疗疾病，患病率就会增加，而且等待治疗的病人数也会增加。
产出的结果壹般可用Markov模型来分析。
于进行预算影响分析时需要考虑以下壹些技术性的问题，如如何估计新技术的推广和播散时间，计划预算的时间，供给的弹性（培训的能力），新技术对就医行为的影响，共付率的标准等。
预算影响的分析取决于所于国家的卫生制度。
如于英国国家卫生服务体系下，政府和医生签定合同的体制往往使医疗服务的提供者和病人很难了解和确定干预措施的财务和经济成本。
二、预算影响和成本效果分析方法的结合
荷兰学者Nuijten利用壹个假设的抗巴金森氏病新药来进行预算影响的模型分析。
财务资料来源于卫生经济学的研究和描述性流行病学的资料。
新药的比较是基于已有的疗法。
第壹步是根据国际和国内文献报道巴金森氏病的发病率、患病率、死亡率和期望寿命的资料构建Markov决策树模型。
各种参数见表3。
表3。
文献研究巴金森氏病的壹般人口的流行病学资料
文献资料
患病率（每十万）
发病率（每十万）
年死亡率
Surcliffe等
Dodel等
DePedroCuesta
Raiput
Dodel
Koller等
荷兰中央统计局
66-258
100-180
100
5-21
4-20
5-24
0.0128
方案范围
66-258
4-24
0.0128
从t=n到t=n+1时不同病程的转轨机率从文献中获得。
NP=无巴金森氏病P=巴金森氏病NoP=没有发展成巴金森氏病
PD=发展成巴金森氏病
于图1中大部分人群是没有巴金森氏病的（NP）。
于壹年的周期中，有三种可能的转归。
大部分人仍然不发生巴金森氏病（NP），少部分人发生巴金森氏病（P），仍有壹部分人未发生巴金森氏病，可是死去了。
巴金森氏病是壹个慢性病，壹旦发病后，就不可能恢复。
大部分患者处于稳定状态。
假设于固定的人群中年死亡率相当于年出生率。
男女性别间发病率和死亡率间未见明显差异。
巴金森氏病壹般发病的平均年龄为62岁。
Markov模型的应用能够模拟临床试验以后应用新药的财务分析和成本效果分析。
财务分析的主要依据是巴金森氏病的发病率和患病率。
预算的影响主要是根据可能发生的病人数乘以治疗时间和药品的价格。
单纯的Markov模型只是测定新药上市时预期可能治疗的病人数，但不能确定新药对全年的预算影响。
由于文献报道的巴金森氏病发病率和患病率数字差异很大（表3），单纯的Markov模型的应用的外部效力很差，不壹定能反映真实的情况。
第二步将单纯的人口模型扩大到比较复杂的模型（semi-Markov模型），采用了按年龄和性别的死亡率。
于标准Markov模型中主要决定于健康情况和时间。
而于semi-Markov模型中包含各种经济及临床资料，如年龄、性别、过去史、疾病转归率，最近门诊及住院治疗时药物及其它资源利用情况，直接非医疗成本及间接成本（损失的工作日）。
这壹步的目的是估计病人数和每年新药所需的费用。
从医疗保险的角度比较新药和传统疗法对总的年度卫生保健预算的影响；从全社会角度比较直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本；比较新药和传统疗法的成本效果分析。
巴金森氏病的患病率比发病率可靠，且且对财务分析有较大的影响。
Semi-Markov模型对各种情景进行分析，使模拟更接近于实际情况。
于semi-Markov模型中，假设的条件如下：
新药和壹般传统疗法进行对比；新药治疗的反应率为80%；模型选择的周期为6个月，相当于临床实验的时间，研究结果乘以2即为全年的财务预算。
由于男女的期望寿命不壹样，因此，分别计算，其它条件和单纯性Markov模型相同。
模型只考虑巴金森氏病的发病率和患病率，且男女之间且无差异。
不考虑其它疾病发病率，其他疾病只是间接地影响到死亡率。
而巴金森氏病对期望寿命且不影响。
巴金森氏病的发病率估计如下公式：
Ipop=Iage-male*Fage-male+Iage-female*Fage-femaile
L为发病率，F为该组人口占总人口的比例
这里计算的巴金森氏病的男女发病率和占总人口的比例均为62岁年龄组，且且假设男女发病率均壹样，Iage-male=Iage-female，Ipop为4/10万。
Fage-male=0.04495,Fage-female=0.04508,人口比例权重校正后，总人口于62岁时的巴金森氏病发病率为：
Iage-male=lage-femaile=Ipop/（Fage-male+Fage-female）=444.26/10万
壹年的巴金森氏病运动障碍发生率为0.147/10万，故6个月的发生率减半为0.075/10万。
其它成本数据见表4。
表4。
巴金森氏病不同病程中的医疗和非医疗成本（1999）
（按3个月欧元计算）
病期
有运动障碍
无运动障碍
直接医疗成本
药品
就诊
生理治疗
诊断
住院
合计
918
156
839
15
210
2138
340
169
463
0
0
972
间接非医疗成本
社会服务
交通
家庭保健
其它
合计
405
115
120
10
650
0
116
1
0
117
表4可见，巴金森氏病有运动障碍者无论是直接医疗费用，仍是间接非医疗费用均比无运动障碍者要高。
于效用计算时，根据文献报道，无运动障碍和有运动障碍者的效用值分别为0.73和0.49。
鉴于巴金森氏病患者的发病平均时间于62岁以后，因大部分人于60岁以后已不再工作，故因病造成的间接成本未计算于内。
情景的分析是假设是所有的巴金森氏病病人均使用新药，能够估算每年使用新药的费用。
首先预测对卫生保健预算的影响。
加入非医疗成本后再计算对整个国家预算的影响，采用荷兰药物经济学评价指南4%的贴现率标准来计算对政府长期预算的影响。
表5。
利用Markov模型计算累计的医疗及非医疗的成本*（贴现率为4%）
年
治疗
药费
就诊费
生理治疗
诊断
住院
非医疗
合计
1
AP
455
102
393
4
35
220
1211
对照
570
96
521
9
130
404
1738
5
AP
2135
471
1850
20
264
1060
5803
对照
2642
448
2414
44
603
1870
8024
10
AP
4014
850
3450
41
550
2060
10969
对照
4800
814
4386
80
1097
3398
14578
AP为新药组，对照组为使用传统疗法组。
*货币单位为1000欧元值（2000年）
和此同时，对新药的成本效果（效用）进行了分析。
使用新药后第壹年即比对照组节省了医疗及非医疗成本52.7万。
第5年节省了222.1万欧元，第10年后俩组相差360.9万欧元（表5）。
新药的效果是比较明显的。
能够延缓运动障碍（震颤的发生）3.41年。
比通常的传统疗法提高0.91个质量校正寿命年（QALY）。
新药组的医疗成本和非医疗成本均低于传统疗法组。
增量成本效果比值为每提高壹个QALY约需1380欧元（表6）。
表6。
新抗巴金森氏病药物成本效果的基本情景分析
结果
无震颤的时间（年）
QALYs
医疗成本
非医疗成本
合计
抗巴金森氏病新药
3.41
8.74
53329
16589
69917
通常疗法
0
7.82
54654
16613
71268
差异
3.41
0.91
-1325
-25
-1350
每年无震颤发生的成本
405
-
每延长壹个QALY成本
1380
-
*成本系欧元值（2000年）
贴现率为4%
三、药品预算影响模型的建立
法国哮喘的患病率为5.8%，根据1999-2000年于通科医生中的THALES调查研究，哮喘治疗者仅占56％。
Seretide于法国已上市二年。
间歇哮喘患者壹般不服用Seretide，而持续哮喘者则服用Seretide。
法国曾对Seretide是否将来要给予补偿进行了药品预算的分析。
其分析的基本原则是前瞻性分析于Seretide引入市场前和后的药品费用。
模型的建立是根据哮喘药的价格、不同哮喘药品的市场份额和医生的处方习惯。
哮喘药的价格于同类产品中选择最低的。
所有的药品报销率为77.3%。
Pribil模拟了四种情景。
第壹种情况是所有目前使用辅舒酮（flixotide）气雾剂加施立稳（Serevent）的患者全部改用Seretide。
2000年约有154,000例哮喘患者用这种疗法。
如果全部改用Seretide，每例患者壹年可节省115法朗，壹年估计可节约1760万法朗。
第二种情况同第壹种，只是病人应用的是布地奈德（Budesonide）加福莫特罗（Formoterol）（作为对比药物）。
2000年约有47000例采用这种疗法，如果以后也全部改用Seretide，估计可减少1260万法朗。
每患者每年可节约269法朗。
第三种情况是进行不变价格的预算分析，比较每年哮喘患者用辅舒酮气雾剂加施立稳、布地奈德加福莫特罗及Seretide三种治疗方法的费用。
改用Seretide后，前俩组病例可分别增加4000和3000例。
结果见表。
表改用Seretide后增加治疗的病人数
辅舒酮＋施立稳
布地奈德＋福莫特罗
每年预算（法朗）
684,608.593
212,274,851
目前治疗的患者数
153,636
46,668
Seretide治疗的患者数
157,703
49,606
增加的患者数
4,067
2,939
第四种情况是分析Seretide应用后对每年总的哮喘药费的经济影响。
假设从10%、25%、50%、75%及100％的替代的情况下对预算带来的影响。
如果全法国174,000个哮喘患者均采用Seretide治疗，药费会捎有增加约为9100万法朗（3％），从原有的3.046亿增加到3137亿法朗。
但于减少急诊、住院及降低缺工、缺学方面会带来好处。
四、长期预算影响的分析
许多药物经济学的研究大部分是短期的研究，缺乏长期对药品预算的影响和健康质量的研究。
Simpson等人对抗逆向转录病毒（HIV）进行了临床抗逆向转录病毒（ARV）药物的实验,比较了Lopinavir/Ritonavir（LPV/r）及Nelfinavir（NFV）俩种治疗方案的差别。
应用流行病学和经济学的资料来估计长期的治疗成本和终身成本效果的差异。
研究时应用三阶段Markov模型。
第壹阶段应用LPV/r或NFV加上俩个其他核苷酸酶抑制剂（NRTI）约三个月。
当血液中能测到病毒，而CD4细胞>350时，可转向第二阶段治疗。
再应用新的蛋白酶抑制剂（PI）加上新的核苷酸酶抑制剂（NRTI）或非核苷酸酶抑制剂（NNRTI）继续治疗三个月。
当病毒仍能测到，CD4下降到250时，再转到第三阶段，采用二个新的蛋白酶抑制剂（PI），新的核苷酸酶抑制剂（NRTI）或非核苷酸酶抑制剂（NNRTI）。
和传统的高活性抗逆传录酶疗法（HAART）6个月及18个月的治疗结果比较。
事件发生率采用HAART资料，成本及生命质量的数据则采用穷人医疗保险（Medicaid）的资料。
每个模型阶段有12种健康情况，不同健康情况有不同的效用值（QALYweights）。
（表7）
表7。
艾滋病患者不同健康情况时的效用值
健康情况
描述
效用值（EuroQoL）
HS1
CD4>500,不能测到病毒（VL）
0.954
HS2
CD4>500,能测到病毒（VL）
0.938
HS3
CD4351-500,不能测到病毒（VL）
0.934
HS4
CD4351-500,能测到病毒（VL）
HS5
CD4201-350,不能测到病毒（VL）
0.929
HS6
CD4201-350,能测到病毒（VL）<20,000/ml
0.931
HS7
CD4201-350,能测到病毒>=20,000/ml
0.933
HS8
CD450-200,不能测到病毒（VL）
0.863
HS9
CD450-200,能测到病毒（VL）但<,20,000/ml
0.865
HS10
CD450-200,能测到病毒（VL）20,000-100,000/ml
0.826
HS11
CD450-200,能测到病毒（VL）>100,000/ml
0.876
HS12
CD4<50，有不同的病毒量
0.781
死亡
结果用死亡及22种临床事件的发生来表达。
临床事件包括：
（1）颈部肿瘤；
（2）CMV感染视网膜炎；（3）其他部位感染CMV;（4）球虫症；（5）隐球菌脑膜炎；（6）隐球菌病；（7）痴呆症；（8）单纯疱疹；（9）弓形虫病；（10）皮肤卡波济肉瘤（KS）；（11）内脏卡波济肉瘤；（12）中枢神经淋巴瘤；（13）其他淋巴瘤；（14）食道白色念珠菌病；（15）鸟分枝杆菌病；（16）肺囊虫肺炎（PCP）；（17）PML；（18）反复发作的肺炎；（19）沙门氏菌败血症；（20）结核；（21）弓形体脑炎；及（22）wastingsyndrome。
2002年几种临床事件的医疗费用如下：
肺囊虫肺炎$5,030,弓形体脑膜炎$30,550,CMV感染引起的视网膜炎$192,300。
各事件的发生率随着CD4细胞数的减少及病毒量的增加而升高，如HS1的发生率为1.7%，而HS12的发生率就高达17.9%。
从患者开始进行高活性抗逆传录酶疗法后五年内的费用分析结果如表7。
表7。
高活性抗逆传录酶疗法五年内的费用分析
治疗后年份
LPV/R治疗组每患者每年平均费用（$）
nfv治疗组每患者每年平均费用（$）
1
18,434
19,183
2
18,670
19,808
3
20,658
21,562
4
22,673
23,382
5
23,929
24,441
合计
104,364
108,376
治疗100患者发生的事件数
69.3
73.4
每患者事件的费用（$）
24,415
25,820
每患者ARV药品的费用（$）
73,834
76,448
每患者转换疗法的费用（$）
374
388
*根据美国2002年药品批发价，LPV/r治疗每天$18.52,NFV治疗每天$19.82
成本效用分析的结果有利于LPV/r疗法。
和NFV相比每QALY为$3,423。
比其他2-3个抗逆转录酶的药物疗法的成本效用比值均低（$13,000-$18,600/QALY）。
敏感度分析增加20%药品成本会降低5%成本效用比值。
贴现率由3%增加到5%，成本效用比值可改善12%。
结论是按48周（二年）的治疗资料，用Markov模型预测可改善存活率，五年预算分析的结果提示每个患者于五年内用LPV/r治疗可比NFV节省$4,012。
成本效用每延长1个QALY的费用为$3,423。
LPV/r是壹个比较有成本效果治疗艾滋病的药物治疗方案。
参考文献
1．ChambersM,etal:
BudgetImpactAnalysisforHealthTechnologyAppraisal:
PDevelopmentandApplicationwiththeNICEAppraisalProcess.JournalofClinicalExcellence.4:
203-206.2002.
2.NuijtenM.&RuttenF:
CombiningaBudetary-ImpactAnalysisandaCost-effectivenessAnalysisUsingDecision-AnalyticModellingTechniques.Pharcoeconomics.20（12）:
855-867.2002.
3.Simpson.KNetal:
Five-YearBudgetImpactandLifetimeCost-EffecivenessofaLopinavir/Ritonavir（LPV/r）vs.Nelfinavir（NFV）CpntainingRegimenforTreatment-NaïvePatients.InternationalSocietyforPharmacoeconomicsandOutcomesResearchFifthAnnualEuropeanCongress,Rotterdam,TheNetherlands,2002.
4．TruemanP.etal:
DevelopingGuidanceforBudgetImpactAnalysis.Pharmacoeconomics.19（6）:
609-621.2001.
5.PribilC.etal:
SeretidebudgetImpactModel.GSKEconomicandAffairsPricingDepartment.
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