病历摘要 修订后.docx

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病历摘要修订后

病历摘要

刘某男33岁

主诉：

间断四肢无力12年，加重伴心悸2月。

现病史：

患者12年前无明显诱因出现多食、易饥、体重一月内下降约5kg，出汗较多、喜凉、便量增多，饮酒后次日清晨出现四肢无力，不能抬起，就诊于当地医院查血钾1.5mmol/L，予补钾治疗，约12小时后症状缓解，后未进一步诊治。

8年前过饱饮食、劳累后于次日2AM自觉翻身困难、四肢乏力，症状逐渐加重至不能站立，就诊于当地医院查血钾1.5mmol/L，予补钾治疗后症状缓解。

2个月前饮酒较多后心悸，ECG示心房纤颤，约1小时后心律转复为窦性心律。

1个月余前情绪激动后再次出现心悸、四肢乏力不能抬起，程度较轻，但持续不能缓解，急査血钾1.57mmol/L，ECG示心房纤颤，平均心率103次/分，约1小时后心律自行转复，予补钾治疗，约4小时后症状缓解。

査甲状腺功能：

TSH0.01uIU/L↓，TT33.7nmol/L↑，TT4201.2nmol/L↑，FT38.43pmol/L↑，FT430.5pmol/L↑。

2天前患者再次出现翻身困难，就诊于我院门诊查血钾2.87mmol/L，补钾治疗后复査血钾4.48mmoI/L。

为进一步诊治入院。

发病来精神食欲佳、睡眠可，大便2-3次/日，小便正常。

既往史：

既往体键。

家族史：

母亲患甲状腺功能亢进症，否认低钾家族史。

査体:

P70次/分，BP120/60mmHg。

双眼睑无浮肿，眼球各向活动正常，Stellwag征、Graefe征、Joffory征、Mobius征（—）。

突眼度测量：

眼距110mm，15mm（右），14mm（左）。

甲状腺Ⅱ度肿大，质稍韧，未触及结节，可闻及血管杂音。

双肺呼吸音清，心律齐，来见杵状指趾，双下肢不肿，无胫前皮肤粗糙表现。

辅助检査：

血常规：

WBC6.24x109/L，HGB142g/L，PLT184x109/L。

尿、便常规及血沉未见异常。

电解质：

Na+141.1mmolL，K+4.28mmol/L，Cl-105.9mmol/L，HC03-20.7mmol/L，Ca2+2.30mmol/L，P1.69mmol/L，Mg2+0.7mmol/L，Glu4.97mmol/L;

肝功能：

ALT108IU/L↑，AST45IU/L↑，ALP、GGT、胆红素均正常；

甲状腺功能：

TT34.68nmol/L↑（0.92-2.79nmol/L），TT4146.2nmol/L↑（58.1-140.6nmol/L），

FT311.41pmol/L↑（3.50-6.50pmol/L），FT421.24pmol/L（11.48-22.7pmoVL），

TSH<0.01uIU/L↓（0.35-5.50uIU/L），

TgAb59.6IU/mL↑（<40IU/mL），TPOAb19.0IU/mL（<35IU/mL），TRAb42.23U/L↑

甲状腺B超：

甲状腺右叶大小为5.6x2.2x2.1cm，左叶大小为5.4x2.5x1.7cm，回声弥漫粗糙不均，未见明确结节，Doppler示甲状腺血流增加

胸片、心电图未见异常

泌尿科B超：

双肾上腺未见异常；

UCG：

左室射血分数工常，二、三尖瓣轻度反流。

病例摘要

许某某，男性，22岁

主诉：

口干、多饮、多尿半月，腹痛、呕吐5天，伴意识模糊4天。

现病史：

患者半月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量及尿量大于2500ml，无消瘦，无怕热、多汗，无视物模糊及肢体麻木。

5天前出现腹痛，伴恶心、呕吐，纳差，无腹泻，无发热，在当地诊所按“急性胃炎”治疗，症状无好转。

患者症状逐渐加重，频繁呕吐，并出现意识模糊，烦躁。

尿常规：

GLU++，KET+++，血糖：

21.6mmol/L，转入我科。

发病以来，精神、食欲同前述。

既往史：

既往体健，否认"高血压、糖尿病"史。

久居北京。

母亲患"糖尿病"。

体检：

T36.7°C，p100次/分、R22次/分、BP140/80mmHg，BMI:

29kg/m2，体型肥胖，意识呈昏睡状态，强刺激可睁眼，烦躁，不能简单对答，平车送入病房，査体欠合作。

双侧睡孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。

呼吸浅快，呼出气无烂苹果味。

口唇及舌体发干，颈软，无抵抗，甲状腺未触及。

肺（-）。

心界不大，心率100次/分，律齐，P2

腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性池音（-），肠鸣音4次/分。

双下肢无水肿。

双侧病理征（-）。

入院检查：

血常规：

WBC22.09x109/L，NE:

79.64%，RBC6.18x109/L，Hb185g/L

血气分析：

PH7.332，PC0220.6mmHg，P02103mmHg，阴离子间隙8.9mmol/L

K+3.2mmol/L，Na+140mmol/L，CL-108mmol/LCa2+1.2mmol/L

血生化：

Cr151.8umol/L，K+3.3mmol/L，Glu19mmol/L

尿常规：

GLU++++，KET+++

随机血糖：

18.6mmol/L

病例摘要

王某，女，32岁

主诉：

体重进行性增加1年余。

现病史：

患者1年余前开始出现体重增加，近1年来增重约8.4Kg，食欲较前无明显变化，同期发现血甘油三脂、低密度脂蛋白升高（具体不详），血压较前升高，激动时血压最高能到150/100mmHg。

自发病来患者无面部痤疮、面容改变、多毛、紫纹；记忆力较前减退，无淡漠、怕冷、反应迟纯；无头痛、头晕等不适。

今为明确肥胖原因收入我科住院治疗。

自发病以来，患者食欲好，睡眠、精神可，大便每2天1次，为黄色软便，小便如常，体重如上述。

既往史：

胆囊结石病史5年余。

否认冠心病、糖尿病、COPD、胃溃疡、肾脏病等播性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认药物、禽物过敏史。

个人史：

生于河南。

月经婚育史：

初潮12岁，周期28-30天，经期3-5天，末次月经2012.5.3，适龄结婚，未育，丈夫体健。

家族史：

家族中父亲、母亲、1姐患高血压，母亲患糖尿痛。

否认其它家族遗传病史及类似疾病史。

体格检查：

T36°C，P64次/分，R16次/分，BP104/70mmHg。

BMI27.6Kg/m2。

腰围86cm。

发育正常。

体型偏胖。

来见痤疮、紫纹。

无满月脸、水牛背。

甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心界不大，心率64/分，心律齐，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。

腹部膨隆，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，下肢无明显水肿。

辅助检查：

血沉3（mm/h）、凝血功能正常。

血常规：

白细胞计数.：

6.66x109/L，血红蛋白浓度：

124g/L，血小板计数:

245x109/L，中性粒细胞计数：

4.11x109/L。

生化：

肝功能正常

白蛋白：

36.2g/L血肌酐：

70.00μmol/L，钾：

3.60mmol/L，甘油三酯：

5.33mmol/L，

总胆固醇：

3.80mmol/L，高密度脂蛋白：

0.52mmol/L，低密度脂蛋白：

1.47mmol/L。

UCG:

左室射血分数正常，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻-中度反流。

生长激素：

0.120ng/ml。

正常。

性激素正常。

皮质醇节律

8am

4pm

0am

皮质醇（ug/dl）

7.94

4.03

0.55

ACTH（PG/ml）

23.4

10.43

1.64

OGTT结果

空腹

0.5小时

1小时

2小时

血糖（mmol/L）

5.37

9.75

9.48

6.15

胰岛素（uIU/ml）

8.99

57.83

85.51

78.96

C肽（ng/ml）

2.22

6.64

9.63

11.41

病例摘要

张某某，男，40岁

主诉：

间断头痛、发现血压升高7年余，血压控制不佳6个月。

现病史：

患者7余年前无明显诱因出现头痛，无恶心、呕吐、大汗，测血压140/95mmHg，未予治疗。

6年前患者开始口服康忻10mgQd、科素亚50mgQd、拜阿司匹林0.1Qd治疗，监测血圧130-140/80mmHg，患者头痛症状较前缓解。

近6个月患者血压控制不佳，监测血压波动于140/95mmHg左右，患者头痛症状不明显，1个月前患者将科素亚调整为安博维150mgQd控制血压治疗，今为求进一步诊治收入院。

患者自发病以来无视物模糊，无恶心、呕吐，饮食睡眠尚可，无夜尿增多、尿中无泡沫，大小便未见异常，体重无明显变化。

既往史：

8年前患者体检时发现甘油三酯升高，腹部B超示脂肪肝，未予治疗，2个月前患者开始口服血脂康胶囊降脂治疗。

否认糖尿病、慢性肾脏病病史，否认肝炎、结核病史，外伤史，青幕素过敏。

久居北京。

吸烟26年，20支/天，偶尔饮酒。

家族史：

父亲40岁患有高血压，母亲50岁患有高血压，弟弟35岁患有高血压，父亲患有糖尿病，否认其它家族遗传病史。

体格检查：

T36.6°C，P76次/分，R18次/分，BP110/80mmHg（右）、105/80mmHg（左），125/90mmHg（双下肢），BMI30.6kg/m2。

发育正常，正力体型。

未闻及-颈动脉杂音。

双肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，肾动脉听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿，双下肢足背动脉搏动对称良好。

辅助检查：

肾动脉超声未见异常。

腹部B超：

双肾及肾上腺未见异常。

生化：

Scr:

75umol/L，UREA:

6.6mmol/L，K+:

3.7mmol/L

血儿茶酚胺：

NE1.44pmol/ml（0.51-3.26），E:

0.62pmol/ml（0.05-1.39），DA:

0.48pmol/ml（0.31-0.68），24小时尿VMA定量<5mg;

眼底检查：

正常；

UCG无异常；

甲状腺B超未见异常；

皮质醇节律

8am

4pm

0am

皮质醇（ug/dl）

8.95

4.03

0.55

ACTH（PG/ml）

23.4

10.43

1.64

立卧位RAS：

（停安博维2周后）

肾素

血管紧张素-II

醛固醇

卧位

1.8（0.07-1.15ng/ml/h）

47.1（15-97pg/ml）

62.5（60-174pg/ml）

立位

2.1（0.33-5.15ng/ml/h）

83.1（19-115pg/ml）

110（68-300pg/ml）

病例摘要

王某某，男，44岁

主诉：

血糖升高10年，发现尿蛋白阳性4年

现病史：

患者10年前査体测空腹血糖9.0mmol/L，无多尿、多饮、多食及体重下降等不适，诊断为2型糖尿病，服用“二甲双胍”1片（剂量不详），2次/天，初监测空腹血糖6.5mmol/L左右，餐后血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白7%左右，后未规律监测血糖、糖化血红蛋白。

4年前患者无明显诱因发现尿中泡沫增多，伴间断双下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛等不适，査尿蛋白（+++），潜血（++），RBC:

10-15/HP/，血肌酐无异常，服用中药治疗，并停用二甲双胍，改为拜糖平100mgBid。

后间断査尿蛋白均（+++），潜血（-至++），血肌酐未监测。

3年前患者自行将拜糖平减量至50mgBid，血糖不详，近1年余来间断查糖化血红蛋白波动于11%-13%。

1周余