21世纪医学教育展望报告.docx
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21世纪医学教育展望报告
21世纪医学教育展望报告
国际医学教育专家委员会21世纪医学教育展望报告
新世纪卫生技术人员:
在相互依存的世界，为加强卫生系统而进行医学教育改革
JulioFrenk*,LincolnChen*,ZulfiqarABhutta,JordanCohen,NigelCrisp,TimothyEvans,HarveyFineberg,
PatriciaGarcia,柯杨,PatrickKelley,BarryKistnasamy,AfafMeleis,DavidNaylor,ArielPablos-Mendez,
SrinathReddy,SusanScrimshaw,JaimeSepulveda,DavidSerwadda,HudaZurayk
前言
100年前发表的一系列对医学教育具有深远影响的报告，是引发上个世纪高等医学教育变革的巨大动力，而1910年发表的《Flexner报告》把当代科学融入了医学教育，为我们开启了医学教育改革之门。
但是二十一世纪的医学教育未能跟上时代的步伐，不能应对我们所面临的新挑战。
在《Flexner报告》发表一百周年之际，为满足一个相互依存的世界卫生系统对医学教育的需求，我们需要对医学教育进行新一轮的改革。
21世纪医学教育专家委员是一个全球性的，独立委员会。
这个委员会由20位领袖人物组成，具有多专业、多机构和多个地区的代表性。
他们通过精诚合作为新一轮的医学教育改革提出了新的愿景和行动建议。
《新世纪卫生技术人员:
在相互依存的世界，为加强卫生系统而进行医学教育改革》报告的全文，在定期发表的《柳叶刀》杂志（2010年12月4日，376期，第1923-58页）进行了发表。
我们在回顾上个世纪丰富的医学教育改革实践瑰宝的基础上，通过全球、多专业的视角并运用系统的方法，从机构和教学层面的改革对教育和卫生进行分析，在报告中提出了我们的研究发现和改革建议。
委员会的创意来自于我们两位和医学研究所的哈维.芬柏格（HarveyFineberg），以及比尔&美琳达盖茨基金会的杰米.瑟普维达（JaimeSepulveda）
和凯西.卡赫（KathyCahill）的一系列商谈。
这一创意激发了委员之间的一系列生动活泼的交流磋商并向委员会以外的人员进行了咨询。
除了委员们的积极而广泛的参与，我们也从几个咨询小组获得了宝贵的意见。
在此，我们向盖茨基金会全球卫生项目主任取馆信秀.山田（TachiYamada）,以及洛克菲勒基金会的居蒂斯.罗丁（JudithRodin）和阿瑞.帕布若斯-门德斯（ArielPablos-Mendez）表示感谢，没有他们以及其他资助方的支持，中华医学基金会和柳叶刀杂志不可能完成本报告的撰写和出版工作。
虽然时间和预算十分有限，但委员会的工作过程还是极为丰富多彩的。
我们从报告发表所获得的回报是:
为实现我们的愿望，收集整理并体现高质量的集
体讨论的智慧结晶，而不是必须批发、推销这份报告中的观点与建议。
更重要的是，我们希望报告的发表能够引发关于新世纪医学教育改革如何适合时代需要的对话和辩论。
真诚邀请所有利益相关方与我们一道重新审视医学教育改革，为加强和改进当今互相依存的世界卫生系统，向新世纪医学教育注入新的活力。
.陈JulioFrenk林肯
概论
1910年发表的《Flexner报告》开启了一系列关于医学教育的研究，引领了过去100年天翻地覆的教育改革。
现代科学被融入到医学院校的课程中，扩展了卫生技术人员的知识装备，使20世纪人均寿命增加了一倍。
然而，21世纪初一个严重的问题出现了，国家内部以及国家之间在卫生领域出现了明显的差异和不公平，突显出我们在公平分享卫生成就方面的失败。
同时，全新的卫生挑战开始出现。
人口和流行病学形势出现巨大变化，新的传染病、环境风险、行为风险威胁着所有人的健康安全。
全球卫生系统正变得越来越复杂，成本也越来越高;它正努力发展以适应形势，而这对卫生工作者提出了新的要求。
遗憾的是现在的医学教育（译者注:
本文中的医学教育都指广义医学教育，包含卫生事业的各个学科）未能跟上时代的步伐，很好地应对上述挑战，现存课程设置呈现条块分割各行其是、老旧过时且一成不变的弊端，培养出来的毕业生存在明显缺陷。
这其中存在的问题是系统性的:
卫生技术人员的岗位胜任能力与患者和人群需求不匹配;团队合作不佳;存在职业性的性别差异;狭隘地专注于技术而缺乏全面思维;头痛医头式的诊治而非持续性的医疗服务;以医院为重心而忽视初级保健的作用;专业人才资源中数量与质量不平衡;对提高卫生系统的工作绩效缺乏有力的领导。
许多人为解决这些问题付出了努力，令人赞赏，但其努力却都付之东流，部分原因在于卫生技术人员之间存在着“学科壁垒”——即不同专业领域的人们各行其是，甚至相互竞争。
由于知识、技术和资金的跨国界流动，卫生技术人员与患者大量跨国迁移造成了全球性的相互依存，也给各国提供了相互学习和共同解决问题的机会。
鉴于此，重新设计医学教育十分必要，并且迫在眉睫。
我们显然需要再次对医学教育进行彻底的、权威的检查，以继续发扬一个世纪以前那次轰轰烈烈教育改革的精神。
为此，我们邀集了来自不同国家的20位专业和学术带头人组成了一个“国际医学教育专家委员”（以下简称委员会），分享在医学、护理和公共卫生领域的高等教育的理念，并共同制定一个跨越国境，打破单独学科界限的发展战略。
委员会的视角包揽全球，跨越多学科，且具有系统性，这种视角综合考虑到了教育系统与卫生系统之间的关联，以人为中心，因为人是这两个系统的共同生产方并且也是这两个系统供需关系的决定者。
通过劳动力市场内部的运作机制，教育系统培养出受到良好教育的人力，来满足卫生体系对专业人员的需求。
要取得卫生工作的成功，就要为医学教育体系设计出新的战略，指导教学和机构建设。
主要发现
现在全球有2420所医学院校、467所公共卫生学院（系）以及数目不详的高等护理教
育机构，每年培养出100万名新的医生、护士、助产士和公共卫生技术人员。
医学教育机构数量严重不足，再加这些机构在各国国内和国家之间的分配明显不均，使得院校短缺状况更为严峻。
全世界共有四个国家（中国、印度、巴西和美国）各自有超过150所医学院校，而有36个国家一所医学院校也没有。
26个撒哈拉以南的非洲国家仅有1所或没有医学院校。
由于这些不均衡，医学院校的数量既不随着国家的人口规模也不随着国家的疾病负担而成比例存在。
每年全球医学教育总支出仅约1000亿美元，且在国家之间存在着巨大的差异。
这一数额还不到全球卫生总支出的2%，这对于医学这个劳动密集型、人才驱动的行业而言有些少得可怜。
每位毕业生的人均成本医学专业为113000美元，护理专业为46000美元，其中单位成本北美地区最高，中国最低。
管理体系、认证体系和学习体系都比较薄弱，在世界各地的执行情况又参差不齐。
我们的分析显示，医学教育方面的信息和研究都很稀缺。
尽管所有地区的许多教育机构都开始进行革新，但却鲜有有力的依据证明此类改革有效。
新世纪的医学教育改革
过去一个世纪经历了三波医学教育改革。
第一波改革出现在20世纪之初，其标志是以科学为基础的课程设置;世纪中期出现的第二波改革引进了以问题为中心的教学创新;第三波改革就是现在提出的以系同为中心，借鉴全球经验，有针对性地确立岗位胜任能力要求，从而改进整个卫生系统的绩效。
为了推进第三波改革，委员会提出了一个愿景:
所有国家的卫生工作者都必须接受如何运用知识进行批判性思维的培训和职业道德培训，使自己成为全球团队的一员，能立足本地工作，胜任以患者和人群健康为中心的卫生系统工作。
其最终目标在于确保覆盖全民的高质量综合性服务，而这对于提高国家内和国家之间的卫生公平必不可少。
要实现这一理念需要进行一系列的教学和体制改革，以求实现转化式教育，形成相互依存的教育体系。
我们认为，学习的过程有三个层次:
授予式学习（informativelearning）,形成式学习（formativelearning）,和转化式学习（transformativelearning）。
转化式学习是三个连续层次的最高一级。
授予式学习是获取知识和技能的学习，目的在于培养专家。
形成式学习着重于社会价值观的形成，目的在于培养卫生技术人员的职业素养。
转化式学习着重于培养领导特征与能力，目的在于培养推动变革的有心人。
成功的教育是在前一学习层次的基础上推进到下一层次的学习。
转化式学习的意义在于它会引导学生产生三个重要的转化:
从死记硬背式的学习转化为整合信息用于决策;从为专业文凭而学习转化为为了有效的团队合作而获取核心能力;从不加批判地接受现有教育转化为借鉴全球经验，致力于针对本地需要的创新。
相互依存是以系统为中心学习方法中的关键元素，因为它强调了系统中各组成部分之间相互的作用与影响。
理想的教育也是相互依存的，也涉及三个重要转化:
从教育系统和卫生系统各自为政转化为一个和谐统一的系统;从一个个独立的机构转化为一个协作网、一个联盟、一个联合体;从只关注单位内部运作转化为共享全球的教育内容、教学资源和革新成果。
转化式学习是教学改革应取得的理想结果;教育中的相互依存则取决于机构改革。
在这些核心观念的基础上，委员会提出了一系列具体的建议来提高系统的工作。
我们对教学改革的建议是:
采用以能力为导向的方法进行教学设计;毕业生要有利用全世界的经验、因地制宜地解决地方问题的能力;促进跨专业和跨学科教育，打破专业界限和等级制度，组成高效团队进行合作;开发信息技术在学习中的应用;增强教育资源，重点在师资队伍建设;形成全新的职业规范，即以职业能力作为卫生人才分类的客观标准，围绕社会职责建立一套有公信力的共同价值观。
对机构改革的建议是:
各国要建立联合的教育和卫生规划机制，该机制将诸如卫生工作者的社会分布、年龄分布和性别分布等重要指标都纳入其中;将现有的分散
的学术中心改造成以医院系统和初级保健网络为依托的学术系统;通过全球网络系统、联盟和联合体把大家联合起来;培养批判性探究的文化。
进行这些改革必将遭遇许多障碍。
因此，我们的建议是要采取一系列可行措施。
首先要有各级领袖人物——地方的、全国的乃至国际的——的广泛参与，这是完成改革、获得理想结果的关键所在。
领导力必须来自学术和职业群体内部，同时要获得政府和社会中政治领导的支持。
其次，要获得各种来源的大量资金投入于医学教育，克服目前的资金短缺:
资金来源可以是公共资金、私人资金、发展援助资金、以及基金会资金。
再次，要有社会认可的资金管理机制，无论资金多少，都要使用合理，产生最好的结果。
最后，要进行认真的教育学统计、评估和研究，以产生相应的知识积累，知道哪些创新在哪些条件下有效。
在过去一个世纪里，卫生工作者为人类健康和发展做出了巨大的贡献，然而，自我满足会使我们只能继续低效应用20世纪的教育战略，而不能解决21世纪的挑战。
因此，我们呼吁所有的利益相关方——教育者、学生和年轻卫生工作者、专业团体、大专院校、非政府组织、国际机构、捐赠人以及基金会——推动一次全球的社会运动，你们能够推动实现这一愿景以及上述建议，从而促进一个转化式教育新世纪的到来。
这将产生一个比现在更公平、更高效的卫生体系，为这个相互依存的世界里各地的患者和人群带来福祉。
第1章:
问题陈述
背景和基本原理
复杂的挑战
卫生工作关注的是人。
在现代技术炫目的表面之下，各个卫生系统的核心领域都是在进行两种人的独特交流:
需要服务的人群以及受到认可能够提供服务的人群。
社会认可的基础是有技术能力，服务标准，职业道德和社会责任心，这是一个行业的灵魂。
培养上述技术能力和服务标准需要漫长的教育以及学生与社会的大量投入。
从成功的教育到高质量的服务是一个环环相扣的过程，医学教育就是通过这个过程对个人、家庭和社区的健康做出重要的贡献。
但是，要培养称职、有同情心、敬业的卫生工作者，所需的环境、内容和条件都在随着时间和空间迅速变化。
20世纪，人类寿命令人吃惊地增加了一倍，这可归功于生活水平的
1提高和知识的进步。
有充足的依据表明，良好的健康至少部分是建立在知识的基础上，受
2,3社会驱动。
科学知识不仅产生了新技术，还促使市民采取健康的生活方式，寻求健康的行为，充分认识自己的权利。
此外，经过事实验证的知识能够引导实践和政策。
卫生系统是受社会驱动而建立的，主要目的在于促进健康，体现社会因素和社会运动在健康中的作用。
在这些工作中，卫生技术人员用知识促进健康，扮演了不可或缺的角色。
大量证据表明卫生
4工作者的数量和可及性对健康结果有直接的影响，卫生技术人员是服务提供者，将人们与技术、信息和知识联系起来。
他们即是病患的照看者、谈心者和教育者，还是团队成员、管
5-12理者、领导以及政策制定者。
作为知识的传递者，卫生工作者是卫生系统的脸面。
也许，在过去的一个世纪里医学教育的激烈改革帮助促成了健康状况的上升。
20世纪初，在欧洲发现微生物理论之后，世界范围内发生了广泛的医学教育改革。
在20世纪早期
131415的美国，Flexner、Welch-Rose和Goldmark等人的报告，分别改变了医生、公共卫生工作者以及护士的高等教育（图1）。
这些将科学基础知识作为医学教育基础的行动逐渐扩
16展到了其他卫生领域。
然而，在21世纪头十年，国家内和国家之间的卫生领域持续存在着巨大的差异和显著
17-20的不公平。
居住在地球上的70亿人类中，有一大部分还生活在前一个世纪的卫生条件下，许多人面临冲突和暴力。
健康状况的上升被一些国家人均寿命的大幅缩短所掩盖，这在
，2122撒哈拉以南的非洲国家主要由艾滋病流行而导致。
发展中国家的贫困人口继续受到常
23见的传染病、营养不良和生育健康风险的威胁，而这些在富裕国家早就得到了控制。
在全球健康取得巨大进步的背景下，这些落后地区的现状，正是对我们未能确保公平共享健康进
24步的控诉。
同时，健康安全面临着人口学和流行病学急速转变过程中新的传染病、环境以及行为风
25-27险的挑战。
卫生系统正变得越来越复杂，成本越来越高，这种情况下要努力保持卫生系统不落后，就对卫生工作者提出了更高的要求。
在许多国家，卫生工作者遇到了病人社会地
28-31位多样化、患有慢性病、求医时更自以为是等问题。
患者管理需要跨越时间和空间的
5-11协调护理，需要空前的团队合作。
专业人员必须整合爆炸性增长的知识和技术，同时日益扩展自己的能力——超细的专业划分、预防、多地点的复杂护理管理，包括掌握在以家庭
7-12为基础和以社区为基础的护理中使用的不同类型的设施。
（图2）
因此，一个危机正在缓慢出现:
由于院校资金不足，导致课程设置分散、过时和一成不
，5-12变，培养出的学生学非所用，进而卫生工作者的职业能力不适应患者和群体健康的需要。
18-20几乎在所有国家的医学院校中，由于课程的僵化、专业界限、呆板的教学方法、不能因地制宜，以及行业商业化，医学教育都未能成功扭转运转不良、不公正的卫生体系。
初级保健中的失败尤其明显，无论在富有国家还是贫困国家都是如此。
这些失败都是系统性的——卫生工作者不能与时俱进，仅仅沦为技术管理者，加剧了诸如不愿服务边远农村地区之
，3233类的困难。
卫生工作者能力不足，不能进行高效的团队合作，也未在转化卫生系统的工作中起到有效的领导作用。
无论贫穷国家还是富裕国家都存在专业技术人员短缺，技术组合不合理，专业人员分布
，732-35不均的问题。
无论在富裕国家还是贫穷国家，医学教育的目的都不应该是高额的金钱利益。
教育改革很难设计，实施起来很慢，因此在富裕国家，教育改革正努力发展专业能力以适应日益变化的卫生需要，通过跨专业的教育来克服专业界限，开展以信息技术为支持的
36-40学习，提高对批判性探究的认知能力，加强卫生领军人物的专业认同和职业价值。
在
，，384041贫穷国家，改革尤其具有挑战性，因为这些国家资源稀缺，严重限制了改革。
数百万民众求助于无证的传统医学或现代医学郎中，而这些国家正试图通过部署基层医生来扩大基本的医疗服务。
。
许多贫穷国家为达到卫生目标，开辟外部资金捐献渠道，资助针对具体
42疾病的项目。
因此，在许多国家，高等医学教育并不在政策议程之中，常被突发或紧急事件的有关项目所取代，或被认为成本太高、不具有相关性，是一种长期的计划。
越来越多的人意识到“以患者为中心、以团队为基础”的医学教育是医学教育的复兴之
，3743-47道，但对这一变革缺乏有力的领导，也无激励机制和具体措施加以实施。
一些人试图重新定义卫生工作者的未来角色和责任，但面对僵化的“科学堡垒”，他们一筹莫展。
细化从业团队的呼声很高，但却缺乏一套总体战略指导大家在大卫生领域内发扬团队精神协同工作，以满足个人和人群的健康需求。
最近，颇有一些人试图解决上述问题，但都无功而返。
新的机遇
随着21世纪的到来，新一轮医学教育改革之风又在兴起，其动因包括卫生工作相互依存性的上升，教学方法的进步，公众对健康关注度增加、认识到变革势在必行。
虽然人们更注意的是卫生发展的不均衡性，实际情况却是卫生领域的相互依存正在增加，相互学习和共
，124同进步的机会也大大增加。
人、病原体、技术、资金、信息和知识正在跨越国界，不断
48加速全球流动，健康风险和健康机遇成为了国际性的问题。
因而主要卫生资源、尤其是
24有技能的卫生工作者之间的相互依存性也就越来越强。
在卫生领域快速变化的同时，教育改革也在同步进行。
不仅信息总量在爆炸式地增加，
49其获取手段也越来越容易，这意味着需要重新思考大专院校的工作。
当然，一直以来除正规教育以外，“学习”过程还包括各种课外体验活动，而当今的课外学习内容和潜力都是史无前例的。
在这种快速发展的背景下，大专院校再也不仅仅是人们获取信息的传统地方（如图书馆、教材和教师讲课），学校正在努力打破教室界限、推进新形式的学习。
新一代的学生需要培养能力，区分大量的信息，摘取和综合临床工作和人群健康进行决策时有用的知识。
，5-1218-20上述种种发展都说明我们有了改变教学方法、手段以及教育理念的新机会。
公众对广义的健康以及全球健康的关注程度前所未有，造就了一个适合变革的环境。
健康影响着我们这个时代最紧迫的全球问题:
社会经济发展、国家和人民安全以及保护人权的全球运动。
我们现在已经明白，良好的健康不仅仅是获得发展、安全和权力的结果，也是获得它们的条件。
同时，拥有高质量、有财政支持、全民可及的卫生保健已经成为全世界各国内政的首要问题。
适逢其时，我们要对医学教育进行全面权威的检讨和重新设计，实现一个世纪前改革家们的远大抱负。
这一检讨将涉及全球，囊括多个专业，跨越国界和治权。
21世纪的改革迫在眉睫，因为我们迫切需要让专业能力适应于不断变化的环境、公众对健康日益增长的关注以及包括全球对健康公平的共同渴望在内的全球相互依存的状态。
委员会工作
21世纪医学教育专家委员会成立于2010年1月，是一个由来自世界各国卫生领域的20位专家组成的独立组织。
委员会采用寻求健康进步的全球视角，推广介绍教学和机构创新，以培养新一代的卫生技术人员，使他们具有应对现在和将来健康挑战的最强能力。
附录（见Lancet网页）1到5页列出了委员会的所有成员以及顾问团成员的简介。
一年来我们从事了大量研究工作，组织了多次讨论，进行了反复咨询。
由于时间短暂限制了咨询、数据整理以及分析的范围和深度。
我们的目标是设立一个全新的愿景，提出针对具体行动的实用性建议，从而可能推动所有国家-包括富裕国家和贫穷国家-的医学教育的变革。
委员会的工作旨在纪念1910年Flexner报告发表100周年。
该报告曾强有力地塑造了全球的医学教育。
研究指导框架综述
委员会的工作从定义其研究目标——医学教育——开始。
当前各种卫生专业的劳动力分类是围绕科学进步、技术发展、经济关系、政治利益以及价值观和文化信仰等复杂历史进程的产物，是一种社会分工。
不同的专业群体间为了划定各自的从业领域所做出的不断努力突显了专业界限的动态本质。
任何社会在任何时间的劳动分工更多地是社会力量推动的结果，而非健康相关工作内在作用的结果。
本报告中，我们大都是以传统的方式来对卫生技术人员进行描述的。
我们所指的卫生技术人员是指那些完成了高等教育——一般是在依法能授予正式学位来认证其教育成果的大专院校和其他高等教育机构学习过——的卫生工作者。
这一定义不包括大多数医疗辅助人员和社区卫生工作者，也不包括不断出现的新职业种类或专业。
我们主要关注的是传统的专业人员，尤其是医学、护理学—助产学以及公共卫生的专业技术人员。
我们的研究分析和建议针对的是整个卫生行业。
各卫生专业间的界限很清晰，都有通过发展知识、技术和价值观来提高患者和人群健康的教育过程。
因此，医学教育与卫生条件之间存在着基本的联系。
基于这一原因，本委员会建立了一个框架，目的在于认识教育和卫生这两大系统之间复杂的相互作用（图3）。
与其他将人群放在卫生或教育系统外的框架相比，我们的框架将人群设想为系统的基础和推动力。
人在教育和卫生系统中产生需求，反过来可能转变为对教育和卫生服务的需求。
教育系统能提供受过教育的劳动力，以满足卫生系统对专业人才的需要。
当然，人不仅仅是服务的接受者，实际上也是自身教育和健康的共同提供者。
50在我们的系统性方法中，卫生和教育的相互依存是最重要的。
两个系统之间的平衡对于效率、效力以及公平都至关重要。
各国都有自己独特的历史，其历史遗产对各国的现在和未来都有塑造作用。
本框架中有两个关键连接点。
一是劳动力市场，它统领了卫生技术人员供应与需求的匹配程度;二是许多群体尤其是贫困人群，都没有足够的能力来将他们的卫生和教育需求转化为对相应服务的有效需求。
在最佳条件下，人群需求、卫生系统对专业人员的需求以及教育系统的供应会达到平衡。
教育机构决定了其培养的专业人员的数量和类型。
理想状态下，这些机构会根据卫生机构发出的劳动力市场信息来培养人才，而这些信息必须准确反映人群的需求。
然而在现实中，卫生技术人员的劳动力市场会出现多种不平衡，其中最重要的便是供给不足、却同时伴有失业和不充分就业，不充分就业可能是定量的（未从事全职工作），也可能是定性的（未发挥全部技能）。
为了避免不平衡的出现，教育系统必须响应卫生系统的要求。
但是，这一原则并不意味着教育系统处于从属地位，我们认为教育机构对卫生系统的变革而言非常关键。
大专院校和其他高等教育机构利用其研究和领导功能，得出关于卫生系统的不足以及潜在解决方案的依据，利用其教育功能培养出能够推动变革的专业人才。
除了用劳动力市场相互联系外，教育和卫生系统还共享一个子系统，既职业教育子系统。
有些国家将职业教育归于卫生部管理，另一些国家归于教育部管理。
除行政归属不同，职业教育具有自己独特的活力，主要是因为它处于两个主要的社会系统交界处。
毕竟，卫生服务的场所就是教育的场所，在职教育就在这里进行。
教育系统和卫生系统的结合还有一个供给模型问题，供给模型决定卫生工作者的技术组合以及工作适应范围。
除管理层面问题之外，还存在着政治层面的问题，因为卫生工作者并不是孤立地工作，而会组成利益集团。
此外，政府经常会由于政治原因，而非市场合理性或流行病学现状需要，对卫生专业人员的供给施加影响。
最后，卫生专业人员的劳动力市场不仅是国内的市场，更是全球的市场。
对于获得国际认证的专业人才而言，人员迁移的发生率在逐年增长。
在阐述卫生系统和教育系统的关系之后，本框架还从三个方面对教育进行了审视:
机构设计（阐明了教育系统的结构和功能）、教学设计（教育过程）以及教育产出（期望结果;
13-15图4）。
机构设计和教学设计方面的内容在20世纪的报告中已有阐述，不仅试图回答教什么和怎样教的问题，还试图回答在什么地方教的问题——即承担教学任务的组织类型。
然而，与一个世纪以前
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