病理科的临床意义---正本.doc

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病理科的临床意义

大家下午好：

我今天和大家一起谈谈病理科的临床意义。

我周围有些人对病理科不熟悉，常问病理科是做什么的，我就通俗的告诉他们：

外科手术切除的病变标本送到病理科，做成病理切片，在显微镜下观察，明确疾病性质，临床根据病理诊断制定治疗方案。

这是我个人的解释。

病理科是大型综合医院必不可少的科室之一，在二甲医院评审中，他占的分值和大影像的分值相等，大影像包括放射、CT、磁共振和B超。

可见它是很重要的，但在实际工作中并不是所有的人都知道它的重要性。

其主要任务是在医疗过程中承担病理诊断工作，为临床提供明确的病理诊断，确定疾病的性质，查明死亡原因。

因为病理诊断报告不是影像学的描述，而是明确的疾病名称，临床医师主要根据病理报告决定治疗原则、估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。

病理诊断的这种权威性决定了它在所有诊断手段中的核心作用，因此病理诊断的质量不仅对相关科室甚至对医院整体的医疗质量构成很大的影响。

长期以来，病理诊断被认为是“金标准”，是对疾病的最终诊断。

病理科的现状以及发展：

病理科在国内是医技科室，但在国外发达国家是临床科室。

病理诊断医生一般要求是临床医学专业，从事病理诊断工作的条件要求高，但待遇偏低，这造成病理科人才短缺。

从长远角度来看，病理科以后会划为临床科室，待遇也会逐步提高。

这是由病理诊断是疾病的最终诊断的重要性决定的。

当然等到那一天，我也退休了。

病理科医生的工作理念：

我理解为唐僧带三徒弟，唐僧代表的是信仰和方向，孙悟空代表的是业务能力，解决问题，沙僧代表的是诚实守信，是医德。

猪八戒代表的是获得应有的酬劳和享受应有的生活，男大当婚，该娶媳妇的时候，你不让他娶，他肯定不高兴。

讲到这里，大家对病理科应该有个初步的印象。

下面我介绍一下，病理科的主要工作内容：

我院病理科开展的项目有：

（1）常规病理检查；

（2）术中冰冻切片病理检查；（3）细胞学检查。

（免疫组化、分子病理我们暂时还没有条件开展。

）

（1）常规病理检查（活体组织检查）：

所有手术标本，包括身体各部位的穿刺组织标本、脏器标本、骨骼标本以及纤维胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜的活体标本，均可进行活体组织检查。

文件要求5个工作日内出报告，我科3个工作日出报告（报告时间与临床医生分歧）。

（2）细胞学检查：

包括TCT、宫颈刮片、痰涂片、胸腹水及尿液涂片、各种组织穿刺涂片等，48小时内出报告。

（3）术中冰冻切片检查：

通过使用冰冻切片的方法，可在30分钟内发出初步病理报告。

主要用于手术进行过程中的快速诊断参考，为临床手术治疗提供及时可靠的依据（有一例临床诊断为乳腺癌病人做术中冰冻，镜下看是癌，但包膜完整，考虑为淋巴结转移癌。

不是原发灶，手术方案要调整）。

病理报告书写形式：

曾有一病例，送检标本太小，并且挤压严重，无法做出明确诊断，做描述性报告，在报告中写，标本小挤压严重，无法明确诊断，临床医生很有意见，那病例报告的书写形式应该怎么写呢？

病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。

（1）完全肯定的病理报告。

就是对疾病做出明确诊断。

完全肯定的报告是病理诊断中最完整准确的诊断，例如：

胃窦溃疡型腺癌，I~II级。

溃疡大小，侵及到哪一层，切缘是否有残留，淋巴结是否有转移。

这就是一个比较完整的病理报告也是病理诊断的主要形式，是对病人进行合理的治疗和判断预后的依据。

（2）不完全肯定的病理报告。

送检标本病变不典型、不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。

不完全肯定报告包括以下几种类型：

1有保留的诊断。

例如：

考虑为鳞状细胞癌。

2可疑的诊断。

例如：

怀疑为腺癌。

3如果既不能肯定又不能否定临床诊断，则可以写:

不能排除。

例如：

慢性淋巴结炎，不能排除结核。

4缺少典型的特异性病变者可写成符合“临床诊断”。

例如：

胃镜活检，镜见炎性渗出物、坏死物、肉芽组织符合胃溃疡改变。

值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有可能增多。

特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，发出不肯定的病理报告。

鉴于上述情况，病理与临床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。

（3）描写性病理报告。

看到什么写什么，不带有判断性意见。

例如：

宫颈活检，镜见为粘膜组织，间质充血、水肿、炎细胞浸润。

（4）阴性病理报告。

送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太小，没有加固定液等情况，或未见病理改变时发阴性病理报告。

病理科的工作流程

病理工作人员分医师和技师两类，前者负责处理标本（取材），观察切片，作出诊断。

后者负责把医师选取的标本制成切片。

各科的标本送到病理科后，送检医师一定要根据病理申请单内容仔细填写，字迹清楚，不能潦草，姓名、年龄、住院号、标本的名称数量要写清楚，左右部位及临床病史，手术所见一定要写清楚，以给病理医师第一手参考资料，个别医生填写申请单龙飞凤舞、像是天书、我们全科室讨论辨认是什么字，给工作带来麻烦。

工作流程是先由医师根据操作规范和经验选取部分组织交与技师，技师把这些组织制成可供观察的切片，再由病理医师用显微镜观察切片，病理医师做出病理诊断。

临床医生或病人对病理检查的常见误解：

（1）认为“病理诊断是金标准，不会也不能出错”

此说法不准确，病理诊断之所以被称为“金标准”，是因为再没有其他检查来修正它，是相对于其他辅助检查而言，但常言道：

“金无足金”，原因何在：

金标准有时效性，是在不断修订完善的，病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性逐渐总结，并一直都在修正、完善的。

例如：

宫颈不典型增生，过去把不典型增生分为三级，来反应宫颈上皮的病变。

现在用上皮内瘤变来代替不典型增生。

低级别上皮内瘤变等同于轻度不典型增生，高级别上皮内瘤变包含中度、重度不典型增生和原位癌。

这样就解决了重度不典型增生与原位癌鉴别困难的问题。

病理专业和其他医学专业一样，也是经验学科。

病理医师也要不断地学习，知识更新，各人的经验和诊断标准的掌握不同，作出的诊断结论也会有差异。

（有个别医生好讲、我在某大医院进修时、人家病理科怎么样怎么样、我问你、你和人家的外科医生比，你的水平咋样，不同级别医院的医疗水平是有差别的）。

随着医学的发展，临床各科专业分工又愈分愈细，有些已经分到了单病种，大家都懂得，一个外科医生不可能成为各专业都非常精通的外科专家，累死也成不了全科专家，其实病理医生亦如此，只是许多人还没有意识到这一点，国内大部分医院的病理医生仍还是全科医生，要求他们对每种疾病的诊断都紧跟发展前沿，都“高度含金”是不现实的。

（2）认为“一作病检，就能确诊”

此说法不完全正确，的确多数疾病经过病理检查可以明确诊断，但也有即便做了多次病检，仍不能确诊。

常见原因有：

临床医生没有取到能代表病变性质的组织。

送检组织太少，特别是有诊断价值的组织太少。

病变发展程度不同。

例如：

颈部多发性淋巴结肿大，先取一淋巴结活检诊为炎症，一周后再取，诊为恶性淋巴瘤，复查确认第一次诊断也没有错误。

这表明，有些淋巴结已成肿瘤，有些尚未发展到肿瘤这个阶段。

临床取材不当。

如：

过浅、挤压，固定不当等，上述这些都说明病理检查也有其局限性，只能对送检的材料作出诊断时候，送检的材料并不能真正代表病变的性质，在这些情况下，就特别需要和病理医生的沟通。

在工作中，病理医生也常会遇到一些疑难片，例如我们曾经遇到这样一个病人，患者是一个16岁小女孩，颈部包块，甲状腺肿块切除后送病理检查。

我们病理切片做出来镜下观察到，甲状腺滤泡分化很好，但包膜被瘤细胞冲断，我们考虑为甲状腺滤泡癌，但是我们没有勇气发。

建议送外地会诊，患者父亲把切片送到蚌医会诊。

蚌医会诊结果是甲状腺腺瘤，包膜浸润，甲状腺癌不能排除。

蚌医也不敢发。

患者父亲把切片又送到上海肿瘤医院会诊，上海肿瘤医院病理科专家向我科进行电话咨询，反复询问我科诊断意见，这说明上海肿瘤医院病理专家对这个片子很焦虑。

最终上海肿瘤医院病理专家的诊断报告还是甲状腺滤泡癌。

（3）认为“不用提供任何信息，送去标本，病理科就能诊断”

此说法完全错误，

要想作出正确的病理诊断，病理医生必须参考详细的相关资料，有时还需亲自检查病人，仔细询问病史，才能确诊。

从某种意义上讲，病理诊断是病理医生和临床医生共同作出的，临床医生提供的材料愈详细可靠，病理诊断就愈准确，相反如果象有些临床医生填写的病理检查申请书那样，连性别和年龄都不提供，病理医生也只能是雾里看花，瞎子摸象。

（4）认为增加了新设备，病理医生就更轻松，诊断更容易了

病理医生没有这个福气，因为病理诊断完全是病理医生的人工操作，手工取材标本，眼睛观察切片，大脑分析判断，没有任何一种设备能替代这些工作。

在这里讲一个小故事，我在合肥进修学习时，大家常因碰到一些疑难片而感到烦恼，有一个和我一起进修的师弟异想天开，他讲如果发明一种仪器能够代替人看片子，直接出病理报告那该多好。

我讲如果再发明一个制片机，把标本放入仪器内，它就自动制出切片，再送入读片机，接着直接打印出病理报告，这样就可以大大减少病理医生的工作量。

同时我们也可以获得诺贝尔医学奖。

我们俩感到很骄傲，也认为我们很聪明。

但是问题来了，这种设备的发明，完全可以代替病理医生，那么病理医生也就实业了，我们把自己搞失业了。

（5）认为“免疫组织化学检查等特殊检查比常规病检更准确”

首先要明确免疫组织化学检查只是一种方法，是基于抗原抗体特异结合的原理，用已知的抗原/抗体去标记被检组织中的抗体/抗原的方法，最终还是要靠病理医生观察解读，并结合常规病理切片才能作出最后诊断，所以免疫组化检查结果的正确作出，靠的还是病理医生的诊断水平，而不是这项检查本身。

病理科的工作是通过为临床医生提供的标本作出诊断而间接为病人服务的，一般情况下，是不直接和病人“打交道”的，打交道最多的对象是临床医生，尤其是外科医生，但是大家共同的目的都是为病人服务，为了达到这个目的，就要求病理医生要了解临床医生对病理医生和病理诊断甚至在此之外的许多问题的需求，要意识到这种服务是最终为病人服务，临床医生的工作要求也是对病理工作的督促，我们同时也逐渐提高本身的业务素质。

同样，临床医生除了作为一个医生应具备有基本的病理知识外，也要对临床病理工作具有整体和客观的了解，要提供尽可能准确详尽的相关资料以满足病理医生的业务要求，双方要经常交流，互相了解，在交流中共同提高，最终得益的还是大家共同服务的对象—病人。

谢谢大家！

和大家的交流到此就结束了。

谢谢！

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