母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术效劳执业许可申请登记书
〔婚前保健效劳〕
申请单位〔章〕
法定代表人〔章〕
〔主要负责人〕
登记号
〔医疗保健机构代码〕
□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
受理日期年月日
批准文号字〔〕第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术效劳执业
许可证〔方案生育技术效劳〕时专用。
2．医疗机构代码：
按照卫统发〔1991〕第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。
3．表〔一〕隶属关系：
在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填写一个号码。
4．表〔一〕所有制形式：
在后面的扩号中填写应选工程的号码，只能填写一个号码。
5．表〔一〕效劳对象：
填写要求同4。
6．表〔一〕法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7．表〔二〕：
在科室设置情况表的口内用划“√〞方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的，只填报到一级效劳科目。
8．表〔三〕：
在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。
9．表〔四〕：
在每项空格中填写相应的人数。
10．表〔五〕：
此表只填写从事婚前保健效劳且取得?
母婴保健技术考核合格证书?
的技术人员。
11．表〔六〕：
医疗保健机构按照?
北京市婚前保健工作标准?
规定的装备标准，逐项填写。
〔一〕医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕中外合资合作〔4〕股份制〔5〕股份合作制〔6〕其他〔〕
隶属〔1〕中央属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖市、地区〔盟〕属〔4〕省
辖市区、关系地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街道办事处属〔7〕乡〔镇〕属〔8〕村属〔9〕
其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业〔〕
主管单位名称
效劳对象〔1〕社会〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员〔〕
机构地址
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
效劳方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他
总床位数
备注
〔二〕医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置情况表请在□中划“√〞
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
□
□01.02
围产期保健
□07.
外科
□01.03
更年期保健
□
□01.04
妇女心理行为
□08
眼科
□01.05
妇女营养
□
□01.06
女职工职业保健
□09.
耳鼻咽喉科
□01.07
其它
□10.
口腔科
□02.
儿童保健科
□
□02.01
集体儿童保健
□11.
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□
□02.03
儿童营养
□12.
精神科
□02.04
儿童心理行为
□
□02.05
儿童五官保健
□13.
传染科
□02.06
儿童康复
□
□02.07
其它
□14.
麻醉科〔手术科〕
□03.
婚检专科
□15.
医学检验科
□03.01
男性婚检
□15.01
常规检验
□03.02
女性婚检
□15.02
生化检验
□15.03
内分泌检验
□04.
妇产科
□15.04
临床免疫
□04.01
妇科
□15.05
遗传检验：
细胞检验
□04.02
产科
分子检验
□04.03
方案生育
□15.06
其它
□04.04
内分泌
□04.05
生殖健康
□16.
病理科
□04.06
其它
□17.
医学影像科
□05.
儿科
□17.01
X线诊断专业
□05.01
新生儿急救
□17.02
超声诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.03
心电诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.04
脑电及脑血流图诊断专业
□05.04
小儿呼吸
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.05
小儿心脏病
□17.06
其它
□05.06
小儿肾病
□05.07
小儿血液病
□18.
中医科
□05.08
小儿神经病学
□05.09
小儿内分泌
□19.
其他
□05.10
小儿遗传学
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治病
□05.13
其他
〔三〕开展婚前保健效劳科室设置情况
科室名称
有
〔划√〕
面积〔m2〕
在编在岗人员
人数
技术职称
男
女
正
主
任
医
师
副
主
任
医
师
主治医师
医
师
医
士
男性婚前医学检查室
女性婚前医学检查室
内科诊室
宣教室
咨询室
资料室
检验科
其他辅助科室
备注
〔四〕人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女人
男人
女人
男人
女人
男人
女人
男人
女人
男人
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
〔五〕从事婚前保健效劳专业技术人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
职务
医学院校何年何月何日毕业
从事专业
婚检专业岗位
医师、护士执业证书〔有划√〕
专业
年月~年月
〔六〕婚前保健效劳根本装备情况
科室
根本装备名称
有无〔划√〕
齐全
备注
分诊室
登记桌、身高体重计、血压计、
听诊器、宣传版、资料柜、
体检表、化验单、登记本
女婚检室
诊查桌椅、妇科检查床、器械桌、
屏风、洗手池、妇科检查器械、
手套、臀垫、润滑剂、
玻片、生理盐水、滴管、棉签、
显微镜、听力及视力检测仪器
〔色谱仪、视力表、音叉〕
消毒物品、紫外线灯、浸泡槽、
污物桶
男婚检室
诊查桌、诊查床、器械桌、
屏风、洗手池、手套、
指套、润滑剂、手电筒、
玻片、消毒物品、棉签、
睾丸和阴茎测量用具、
听力及视力检测仪器
〔色谱仪、视力表、音叉〕、污物桶
内科诊室
诊查桌、诊查床、听诊器、
血压计、叩诊锤
宣教室
有关生殖健康知识的挂图、模型、
放像设备
咨询室
、计算机及咨询软件、
宣传画册、避孕药具及
男女生殖器官模型、图片
资料室
档案管理及进行计算机处理的设备
其他辅助科室
X光机、B型超声、
心电图、乳腺透照仪
〔七〕提交文件、证件和上级主管部门意见
申请婚前
保健效劳
执业许可
登记提交
的文件、
证件名称
上级主管
部门签署
意见
年月日〔章〕
〔八〕审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字年月日
主管部
门意见
签字年月日
局长
核批
签字年月日
〔九〕核准登记事项
登记号〔医疗保健机构〕：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构：
类别：
地址：
：
□□□□□□
法定代表人〔主要负责人〕：
所有制形式：
效劳对象：
效劳方式：
总床位：
张
业务用房总面积：
m2
婚前保健科室设置：
婚前保健科室设备：
分诊室有无m2
分诊室齐全不齐全
女婚检室有无m2
女婚检室齐全不齐全
男婚检室有无m2
男婚检室齐全不齐全
内科诊室有无m2
内科诊室齐全不齐全
宣教室有无m2
宣教室齐全不齐全
咨询室有无m2
咨询室齐全不齐全
资料室有无m2
资料室齐全不齐全
检验室有无m2
检验室齐全不齐全
其他辅助科室有无m2
其他辅助科室齐全不齐全
婚前保健技术人员：
共人
其中：
女婚检医师人男婚检医师人
内科医师人主检医师人
咨询人宣教人
符合职称条件人符合学历条件人
核准母婴保健技术效劳工程：
〔十〕核发?
母婴保健技术效劳执业许可证?
及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健机构开展婚前保健效劳登记、公告、刊登情况纪录
经手人签字：
年月日
备
注
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