ACCAHA瓣膜性心脏病处理指南.docx
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ACCAHA瓣膜性心脏病处理指南
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南
I、导言
I类：
指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
II类：
指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。
IIa类：
有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
IIb类：
有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
III类：
指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
Ⅱ、总则
A、主动脉瓣狭窄（AS）
主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议
适应症分类
1、出现症状的重度AS患者。
Ⅰ
2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
Ⅰ
3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
Ⅰ
4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ
科手术的中度AS患者。
5、无症状的重度AS患者伴
左室收缩功能不全Ⅱa
对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa
室性心动过速Ⅱb
显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb
瓣膜面积﹤0.6cm2Ⅱb
6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
Ⅲ
成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议
适应症分类
1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa
一种外科手术的过渡。
2、减轻患者严重的狭窄情况。
Ⅱb
3、需紧急非心脏外科手术者。
Ⅱb
4、替代AVR术。
Ⅱb
B、主动脉瓣关闭不全（AR）
慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议
适应症分类
1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ
非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
Ⅰ
3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
Ⅰ
4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
Ⅰ
5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ
为改善血流动力学而长期治疗。
6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
Ⅲ
7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ
长期治疗。
8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且Ⅲ
具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。
慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议
适应症分类
1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在Ⅰ
休息时射血分数正常（EF≥50%）
2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅰ
（休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射
血分数下降或运动耐量下降。
3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心Ⅰ
绞痛患者。
4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或Ⅰ
无临床症状。
5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。
Ⅰ
6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅱa
（休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和
稳定的运动耐量。
7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重Ⅱa
的左室扩大（舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm）。
8、有严重的左室功能不全（EF值<25%）。
Ⅱb
9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF>50%）和进行性Ⅱb
左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末
内径50-55mm）。
10、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但在Ⅲ
以下情况射血分数下降：
A、运动放射核素造影Ⅱb
B、负荷超声心动图Ⅲ
11、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者和左室Ⅲ
扩大程度不严重（舒张末内径<75mm，收缩末内径<50mm）。
C、二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄抗凝治疗的建议
适应症分类
1、阵发性或慢性房颤患者。
Ⅰ
2、原先栓塞事件发生的患者。
Ⅰ
3、严重二尖瓣狭窄患者和通过超声心动图检查左房直径≥55mm。
Ⅱb
4、所有其它的二尖瓣狭窄患者。
Ⅲ
经皮二尖瓣球囊成形术的建议
适应症
类别
1、有症状的（NYHA）心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级）中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2），有肺动脉高压（休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg）但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
3、有症状（NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2）,无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。
5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
6、轻度二尖瓣狭窄患者。
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱa
Ⅱb
Ⅱb
Ⅲ
二尖瓣狭窄行二尖瓣修复术的建议
适应症
类别
1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2）的患者，若不能行经皮球囊成形术而瓣膜形态有利于修复术。
2、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2）有症状的患者，若尽管抗凝仍存在左房血栓而瓣膜形态有利于修复术。
3、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2）有症状患者，存在非柔软或钙化瓣膜在手术时决定行修复或置换术。
4、NYHA心功能分级Ⅰ级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2），瓣膜形态有利于修复术，但在充分抗凝的情况下目前有血栓事件发生。
5、NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅳ级伴轻度二尖瓣狭窄的有症状患者。
Ⅰ
Ⅰ
Ⅰ
Ⅱb
Ⅲ
二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术的建议
适应症
类别
1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2）的患者，其未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。
2、NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.0cm2）的患者，伴严重肺动脉高压（肺动脉收缩压>60~80mmHg）且未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。
Ⅰ
Ⅱa
D、二尖瓣脱垂（MVP）
二尖瓣脱垂（MVP）患者服用阿司匹林和抗凝剂的建议
适应症
类别
1、阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作。
2、年龄≥65岁的房颤患者若伴有高血压，MR杂音或心衰历史用华令治疗。
3、年龄≤65岁的房颤患者若MR杂音、无高血压或心衰历史用阿司匹林治疗。
4、华法令治疗中风后的患者。
5、尽管阿司匹林治疗却短暂性脑缺血发作者用华法令治疗。
6、阿司匹林治疗对抗凝剂有禁忌症的患者。
7、阿司匹林治疗窦性心律伴高危MVP超声心动图证据的患者。
Ⅰ
Ⅰ
Ⅰ
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱa
Ⅱb
E、二尖瓣关闭不全（MR）
非缺血严重二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣外科手术的建议
适应症分类
1、急性有症状的MR且修复是可能者。
Ⅰ
2、NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级有症状的患者，且左室功能Ⅰ
正常，其定义为射血分数>60%和收缩末内径<45mm。
3、轻度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为Ⅰ
50%-60%和收缩末内径为45-50mm。
4、中度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为Ⅰ
30%-50%和/或收缩末内径为50-55mm。
5、左室功能维持正常的心房颤动患者无症状者。
Ⅱa
6、左室功能维持正常的肺动脉高压患者（肺动脉收缩压在Ⅱa
休息时>50mmHg或运动时>60mmHg）
7、射血分数为50%-60%和收缩末内径<45mm的无症状患者，及Ⅱa
射血分数>60%和收缩末内径为45-50mm的无症状患者。
8、严重左室功能不全（射血分数<30%和/或收缩末内径>45mm）Ⅱa
患者腱索的保护有高度可能性。
9、左室功能维持正常的慢性MR无症状患者，其二尖瓣修复有Ⅱb
很大的可能者。
10、左室功能维持正常的二尖瓣脱垂患者尽管药物治疗目前仍Ⅱb
有室性心律失常者。
11、左室功能维持正常的无症状患者，其修复的可能性存在怀Ⅲ
疑者。
F、联合瓣膜疾病
G、三尖瓣疾病
三尖瓣关闭不全（TR）患者行外科手术的建议
适应症分类
1、严重TR和肺动脉高压患者伴二尖瓣疾病需要二尖瓣手术者Ⅰ
行瓣环成形术。
2、继发于疾病或异常三尖瓣瓣叶的严重TR不愿行瓣环成形术Ⅱa
或修复者行三尖瓣置换术。
3、出现症状且平均肺动脉高压<60mmHg的严重TR患者行瓣膜Ⅱa
置换或瓣环成形术。
4、轻度TR伴继发于二尖瓣疾病的肺动脉高压患者因二尖瓣疾Ⅱb
病需要手术者行瓣环成形术。
5、TR伴肺动脉收缩压<60mmHg的正常二尖瓣患者，无症状患者，Ⅲ
有症状却未用利尿剂试验治疗者，行瓣膜置换或瓣环成形术。
H、瓣膜性心脏病与食欲抑制药
已经应用食欲抑制药物患者的建议
适应症类别
1、食欲抑制药的停止。
Ⅰ
2、心脏体检。
Ⅰ
3、出现症状、有心脏杂音的患者行超声心动图检查。
Ⅰ
4、心脏听诊不能充分进行的患者行多普勒超声心动图检查。
Ⅰ
5、那些没有心脏杂音者每6-8个月重复体格检查。
Ⅱa
6、无症状、无心脏杂音的所有患者在牙科操作前行超声心动图检查。
Ⅱb
7、无心脏杂音的所有患者行超声心动图检查。
Ⅲ
IV、感染性心内膜炎的评估和处理
A、抗微生物治疗
B、细菌培养阴性的心内膜炎
C、抗HIV血清阳性的感染性心内膜炎
D、超声心动图在感染性心内膜炎中的适应症
E、活动性感染性心内膜炎外科手术的适应症
自体瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议
适应症分类
1、伴心衰的急性AR或MR。
Ⅰ
2、伴心动过速和二尖瓣早期关闭的急性AR。
Ⅰ
3、真菌性心内膜炎。
Ⅰ
4、瓣环或主动脉脓肿、主动脉窦或主动脉真性或假性Ⅰ
动脉瘤的证据
5、在没有非心脏原因的感染情况下，在合适的抗生素Ⅰ
治疗延长期间（7-10天）后出现瓣膜功能不全或持
续感染的证据，如发热存在，白细胞增多和菌血症。
6、在合适的抗生素治疗后栓塞复发。
Ⅱa
7、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患Ⅱa
者伴瓣膜功能不全。
8、活动的赘生物>10mm。
Ⅱb
9、二尖瓣可能被修复的早期感染。
Ⅲ
10、血培养阴性的持续发热和白细胞增多。
Ⅲ
人工瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议
适应症分类
1、早期的人工瓣膜感染性心内膜炎（术后两月内）。
Ⅰ
2、心力衰竭伴人工瓣膜功能不全。
Ⅰ
3、真菌性心内膜炎。
Ⅰ
4、对抗生素治疗反应不佳的葡萄球菌性心内膜炎。
Ⅰ
5、瓣周漏，瓣环或主动脉脓肿，主动脉窦或主动脉Ⅰ
真性或假性动脉瘤，瘘管形成或新出现的传导障碍。
6、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患Ⅰ
者伴瓣膜功能不全。
7、没有非心脏原因的菌血症者在合适的抗生素治疗延Ⅱa
长期（7-10天）后出现持续菌血症。
8、尽管治疗外周栓塞复发。
Ⅱa
9、在人工瓣上或接近人工瓣任何大小的赘生物。
Ⅱb
V、瓣膜性疾病妊娠期的处理
A、妊娠的生理变化
B、超声心动图
C、一般的处理指南
D、具体损害
1、二尖瓣狭窄；2、二尖瓣反流；3、主动脉瓣狭窄；4、主动脉瓣反流；5、肺动脉瓣狭窄；6、马凡综合症。
E、预防心内膜炎
F、心脏瓣膜外科手术
G、抗凝
1、华法林
2、肝素
在妊娠期第1至35周有人工机械瓣膜的患者抗凝建议
适应症分类
1、在前三个月应用肝素还是在整个妊娠期口服抗凝药物I
取决于与患者及其配偶的充分讨论决定，如果她选择在
前三个月改变肝素，她应该知道肝素对她是较少安全
的，有较高的血栓形成和出血的危险，并且这些对母
亲的危险对婴儿也是有危害的。
2、那些在前三个月没有服华法林的高危孕妇（有血栓栓塞I
史或二尖瓣部位有人工机械瓣的高龄孕妇）应该连续接
受静脉未分级的肝素其剂量达到延长aPTT间期至正常对
照的2-3倍，此后过渡到华法林服用。
3、在接受华法林的患者，华法林的最低剂量应使INR维持IIa
至2-3，并且应加服低剂量阿司匹林。
4、低危妇女（无血栓栓塞史，新的隐蔽假体）用适当剂量IIb
的肝素（17500至20000UBID）治疗以便延长aPTT
间期至正常对照的2-3倍。
在妊娠期36周后有人工机械瓣膜患者抗凝建议
适应症分类
1、华法林应该不迟于36周停止，在分娩提早时肝素替代。
IIa
2、若在华法林治疗期间分娩开始，剖宫产术应该进行。
IIa
3、若无严重出血，肝素在分娩后4-6小时重新开始使用并IIa
且开始口服华法林。
Ⅵ、青少年和青年人瓣膜性心脏病的处理
A、主动脉瓣狭窄
正常心输出量的青少年和青年人（
21）主动脉瓣球囊成形术的建议
适应症分类
1、运动时有心绞痛、晕厥、呼吸困难症状，伴心导管压力I
阶差
50mmHg。
2、心导管压力阶差
60mmHg。
I
3、在休息或运动时心电图新出现缺血或复极改变I
（ST段压低，T波倒置）伴压力阶差
50mmHg。
I
4、心导管压力阶差
50mmHg若患者想参加竞技体育或希望怀孕者。
IIa
5、心导管压力阶差<50mmHg且没有症状和心电图改变者。
III
B、主动脉瓣关闭不全
青少年和青年人慢性主动脉瓣关闭不全行外科手术建议
适应症分类
1、出现症状。
I
2、无症状患者伴连续观察1-3个月有左室收缩。
I
功能不全（EF〈50%）。
3、左室进行性扩大的无症状患者。
I
4、中度主动脉瓣狭窄（压力阶差>40mmHg）。
IIb
5、休息时左胸导联出现缺血或复极异常IIb
（ST段压低，T波倒置）。
C、二尖瓣关闭不全
青少年和青年人先天性二尖瓣关闭不全伴严重反流行外科手术建议
适应症分类
1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级。
I
2、无症状患者左室收缩功能不全（EF〈60%〉。
I
3、左室收缩功能受保护的NYHA心功能IIa
分级2级患者。
4、左室收缩功能受保护的无症状患者。
IIb
D、二尖瓣狭窄
青少年和青年人先天性二尖瓣狭窄行外科手术建议
适应症分类
1、有症状的患者（NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）Ⅰ
且平均二尖瓣跨瓣压差>10mmHg。
2、症状轻微患者（NYHA心功能分级2级）且Ⅱa
平均二尖瓣跨瓣压差>10mmHg。
3、肺动脉收缩压50-60mmHg且平均二尖瓣跨瓣Ⅱa
压差>10mmHg。
4、新出现的房颤或充分抗凝后多发全身栓塞。
Ⅱa
E、三尖瓣疾病
青少年和青年人三尖瓣Ebstein，s畸形诊断评估建议
适应症分类
1、心电图。
Ⅰ
2、胸部X线检查。
Ⅰ
3、超声多普勒检查。
Ⅰ
4、在休息和/或运动时脉搏血氧测定。
Ⅱa
5、如果证实或怀疑房性心率失常行电生理检查。
Ⅱa
青少年和青年人Ebstein，s畸形伴严重三尖瓣关闭不全外科手术建议
适应症分类
1、充血性心力衰竭。
Ⅰ
2、运动能力恶化（NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）。
Ⅰ
3、进行性紫绀伴动脉饱和度在运动和休息时<80%。
Ⅰ
4、进行性心脏扩大且心胸比率>60%。
Ⅱa
5、尽管充分抗凝却出现系统栓塞。
Ⅱa
6、NYHA心功能分级Ⅱ级伴瓣膜可能修复。
Ⅱa
7、心房颤动。
Ⅱa
8、运动耐量恶化（NYHA心功能分级Ⅱ级）。
Ⅱa
9、无症状患者伴心脏增大。
Ⅱa
10、无症状患者伴心脏大小无变化。
Ⅲ
F、肺动脉瓣狭窄
青少年和青年人肺动脉瓣狭窄治疗建议（瓣膜成行术或外科手术）
适应症分类
1、劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥先兆。
Ⅰ
2、心输出量正常的无症状患者（临床评估或心导管确定）
a、右室至肺动脉压力阶差>50mmHgⅠ
b、右室至肺动脉压力阶差40-49mmHgⅡa
c、右室至肺动脉压力阶差30-39mmHgⅡb
d、右室至肺动脉压力阶差<30mmHgⅢ
Ⅶ、人工心脏瓣膜患者处理
A、抗生素预防
B、抗血栓治疗
人工心脏瓣膜患者抗血栓治疗建议
适应症分类
1、瓣膜置换术后三个月内
用华法林,INR控制在2.5-3.5Ⅰ
2、瓣膜置换术后≥3月
a、机械瓣
AVR且无危险因素
二叶瓣或MedtronicHall瓣
华法林,INR控制在2-3Ⅰ
别的瓣或Starr-Edwards瓣
华法林,INR控制在2.5-3.5Ⅰ
AVR有危险因素
华法林,INR控制在2.5-3.5Ⅰ
MVR华法林,INR控制在2.5-3.5Ⅰ
b、生物瓣
AVR无危险因素阿司匹林80-100mg/dⅠ
AVR有危险因素华法林,INR控制在2-3Ⅰ
MVR无危险因素阿司匹林80-100mg/dⅠ
MVR有危险因素华法林,INR控制在2-3Ⅰ
3、如果没有服用阿司匹林80-100mg每日加用阿司匹林Ⅱa
4、高危患者当阿司匹林不能服用时
用华法林使INR控制在3.5-4.5Ⅱa
5、AVR用Starr-Edwards瓣且无危险因素
患者用华法林使INR控制在2-3Ⅱb
6、机械瓣无华法林治疗Ⅲ
7、机械瓣仅用阿司匹林治疗Ⅲ
8、生物瓣无华法林和阿司匹林治疗Ⅲ
危险因素包括：
房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和高凝状态。
C、随访
人工心脏瓣膜患者随访策略建议
适应症分类
1、病史、体格检查、心电图、胸片、超声心动图、Ⅰ
血常规、生化和INR。
2、如果超声心动图结果不满意，行放射性核素造影Ⅰ
和MRI检查评价左室功能。
3、常规每年随访以较早重新评价临床情况。
Ⅰ
4、随访过程中无临床情况改变常规每年超声心动图Ⅱb
检查。
5、常规连续X线透视检查。
Ⅲ
D、人工心脏瓣膜选择的主要标准
用机械瓣行瓣膜置换术的建议
适应症分类
1、期望长寿命患者。
Ⅰ
2、已置入人工机械瓣患者在不同的部位又置换者。
Ⅰ
3、有肾衰、血液透析或低钙血症患者。
Ⅱ
4、患者因有血栓栓塞的危险因素需用华法令治疗者。
Ⅱa
5、年龄≤65岁患者行AVR和70≤岁行MVR。
Ⅱa
6、血栓形成的生物瓣行瓣膜置换。
Ⅱb
7、患者不能或不愿服华法令治疗。
Ⅲ
危险因素包括：
房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和高凝状态。
用生物瓣行瓣膜置换术的建议
适应症分类
1、患者不能或不愿服华法令治疗。
Ⅰ
2、患者年龄≥65岁需行AVR且无血栓栓塞的危险因素。
Ⅰ
3、患者华法令治疗依存性差者。
Ⅱa
4、患者年龄>70岁需行MVR且无血栓栓塞的危险因素。
Ⅱa
5、血栓形成的机械瓣行瓣膜置换。
Ⅱb
6、年龄<65岁。
Ⅱb
7、患者有肾衰、血液透析或低钙血症者。
Ⅲ
8、正在成长的青少年患者。
Ⅲ
危险因素包括：
房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和高凝状态。
Ⅷ、瓣膜性心脏病合并冠心病的评估和治疗
A、冠心病在瓣膜性心脏病患者的可能性
B、冠心病的诊断
（包括感染性心内膜炎）
D、患者行主动脉瓣置换术
进行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者行主动脉瓣置换的建议
适应症分类
1、进行CABG患者有严重的主动脉瓣狭窄且符合Ⅰ
瓣膜置换的标准。
2、进行CABG患者有中度的主动脉瓣狭窄（平均Ⅱa
压力阶差30-40mmHg或多普勒流速3-4m/s。
3、进行CABG患者有轻度的主动脉瓣狭窄（平均Ⅱb
压力阶差<30mmHg或多普勒流速<3m/s。
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