ACCAHA瓣膜性心脏病处理指南.docx

1、ACCAHA瓣膜性心脏病处理指南ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南I、导言I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。IIa类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。IIb类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。、总则A、主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议适应症 分类1、出现症状的重度AS患者。 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者 。 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重

2、度AS患者。 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外 科手术的中度AS患者。5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全 a 对运动的异常反应（如低血压） a 室性心动过速 b 显著或过分的左室肥厚（15mm） b 瓣膜面积0.6cm2 b6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。 成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症 分类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是 a 一种外科手术的过渡。2、减轻患者严重的狭窄情况。 b3、需紧急非心脏外科手术者 。 b4、替代AVR术。 bB、主动脉瓣关闭不全（AR）慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议适应症 分类1、 有症状和

3、/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或 非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。 3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。 4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。 5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者 为改善血流动力学而长期治疗。6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。 7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行 长期治疗。8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且 具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉

4、瓣置换术的建议适应症 分类1、NYHA心功能分级或级的患者和维持的左室收缩功能在 休息时射血分数正常（EF50%）2、NYHA心功能分级级有症状的患者和维持的左室收缩功能 （休息时EF50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射 血分数下降或运动耐量下降。3、加拿大心脏学会心功能分级级和伴或不伴冠心病的严重心 绞痛患者。4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%49%）患者有或 无临床症状。5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。 6、NYHA心功能分级级有症状的患者和维持的左室收缩功能 a （休息时EF50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和 稳定的运动耐量。7、左室收缩功能正

5、常（EF50%）的无症状患者，但伴有严重 a的左室扩大（舒张末内径75mm或收缩末内径55mm）。8、有严重的左室功能不全（EF值50%）和进行性 b左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末内径50-55mm）。10、休息时左室收缩功能正常（EF50%）的无症状患者，但在 以下情况射血分数下降： A、运动放射核素造影 b B、负荷超声心动图 11、休息时左室收缩功能正常（EF50%）的无症状患者和左室 扩大程度不严重（舒张末内径75mm，收缩末内径50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。3、 有症状(NYHA心功能分级

6、或级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。4、 无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5cm2),无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。5、 NYHA心功能分级或级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。6、 轻度二尖瓣狭窄患者。aabb二尖瓣狭窄行二尖瓣修复术的建议适 应 症类别1、 NYHA心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5cm2)的患者，若不能行经皮球囊成形术而瓣膜形态有利于修

7、复术。2、 NYHA心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5cm2)有症状的患者，若尽管抗凝仍存在左房血栓而瓣膜形态有利于修复术。3、 NYHA心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5cm2)有症状患者，存在非柔软或钙化瓣膜在手术时决定行修复或置换术。4、 NYHA心功能分级级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5cm2)，瓣膜形态有利于修复术，但在充分抗凝的情况下目前有血栓事件发生。5、 NYHA心功能分级- 级伴轻度二尖瓣狭窄的有症状患者。b二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术的建议适 应 症类别1、 NYHA心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5

8、cm2)的患者，其未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。2、 NYHA心功能分级-级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.0cm2)的患者，伴严重肺动脉高压(肺动脉收缩压6080mmHg)且未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。aD、二尖瓣脱垂(MVP)二尖瓣脱垂(MVP)患者服用阿司匹林和抗凝剂的建议适应症类别1、 阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作。2、 年龄65岁的房颤患者若伴有高血压，MR杂音或心衰历史用华令治疗。3、 年龄65岁的房颤患者若MR杂音、无高血压或心衰历史用阿司匹林治疗。4、 华法令治疗中风后的患者。5、 尽管阿司匹林治疗却短暂性脑缺血发作者用华法令治疗。6、 阿司匹林治疗对

9、抗凝剂有禁忌症的患者。7、 阿司匹林治疗窦性心律伴高危MVP超声心动图证据的患者。 aabE、二尖瓣关闭不全(MR)非缺血严重二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣外科手术的建议适应症 分类1、急性有症状的MR且修复是可能者。 2、NYHA心功能分级、或级有症状的患者，且左室功能 正常，其定义为射血分数60%和收缩末内径50mmHg或运动时60mmHg）7、射血分数为50%-60%和收缩末内径60%和收缩末内径为45-50mm的无症状患者。8、严重左室功能不全（射血分数45mm） a 患者腱索的保护有高度可能性。9、左室功能维持正常的慢性MR无症状患者，其二尖瓣修复有 b 很大的可能者。10、左室功能维持

10、正常的二尖瓣脱垂患者尽管药物治疗目前仍 b 有室性心律失常者。11、左室功能维持正常的无症状患者，其修复的可能性存在怀 疑者。F、联合瓣膜疾病G、三尖瓣疾病三尖瓣关闭不全（TR）患者行外科手术的建议适应症 分类1、严重TR和肺动脉高压患者伴二尖瓣疾病需要二尖瓣手术者 行瓣环成形术。2、继发于疾病或异常三尖瓣瓣叶的严重TR不愿行瓣环成形术 a 或修复者行三尖瓣置换术。3、出现症状且平均肺动脉高压60mmHg的严重TR患者行瓣膜 a 置换或瓣环成形术。4、轻度TR伴继发于二尖瓣疾病的肺动脉高压患者因二尖瓣疾 b 病需要手术者行瓣环成形术。5、TR伴肺动脉收缩压10mm。 b9、二尖瓣可能被修复的早

11、期感染。 10、血培养阴性的持续发热和白细胞增多。 人工瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议适应症 分类1、早期的人工瓣膜感染性心内膜炎（术后两月内）。 2、心力衰竭伴人工瓣膜功能不全。 3、真菌性心内膜炎。 4、对抗生素治疗反应不佳的葡萄球菌性心内膜炎。 5、瓣周漏，瓣环或主动脉脓肿，主动脉窦或主动脉 真性或假性动脉瘤，瘘管形成或新出现的传导障碍。6、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患 者伴瓣膜功能不全。7、没有非心脏原因的菌血症者在合适的抗生素治疗延 a 长期（7-10天）后出现持续菌血症。8、尽管治疗外周栓塞复发。 a9、在人工瓣上或接近人工瓣任何大小的赘生物。 bV、瓣膜性疾病妊娠

12、期的处理A、妊娠的生理变化B、超声心动图C、一般的处理指南D、具体损害 1、二尖瓣狭窄；2、二尖瓣反流； 3、主动脉瓣狭窄； 4、主动脉瓣反流； 5、肺动脉瓣狭窄； 6、马凡综合症。E、预防心内膜炎F、心脏瓣膜外科手术 G、抗凝 1、华法林 2、肝素在妊娠期第1至35周有人工机械瓣膜的患者抗凝建议适应症 分类1、在前三个月应用肝素还是在整个妊娠期口服抗凝药物 I 取决于与患者及其配偶的充分讨论决定，如果她选择在 前三个月改变肝素，她应该知道肝素对她是较少安全 的，有较高的血栓形成和出血的危险，并且这些对母 亲的危险对婴儿也是有危害的。2、那些在前三个月没有服华法林的高危孕妇（有血栓栓塞 I 史

13、或二尖瓣部位有人工机械瓣的高龄孕妇）应该连续接 受静脉未分级的肝素其剂量达到延长aPTT间期至正常对 照的2-3倍，此后过渡到华法林服用。3、在接受华法林的患者，华法林的最低剂量应使INR维持 IIa 至2-3，并且应加服低剂量阿司匹林。4、低危妇女（无血栓栓塞史，新的隐蔽假体）用适当剂量 IIb 的肝素（17 500 至20 000 U BID）治疗以便延长aPTT 间期至正常对照的2-3倍。在妊娠期36周后有人工机械瓣膜患者抗凝建议适应症 分类1、华法林应该不迟于36周停止，在分娩提早时肝素替代。 IIa 2、若在华法林治疗期间分娩开始，剖宫产术应该进行。 IIa3、若无严重出血，肝素在分

14、娩后4-6小时重新开始使用并 IIa且开始口服华法林。 、青少年和青年人瓣膜性心脏病的处理A、主动脉瓣狭窄正常心输出量的青少年和青年人(21)主动脉瓣球囊成形术的建议适应症 分类1、运动时有心绞痛、晕厥、呼吸困难症状，伴心导管压力 I阶差50 mm Hg。2、心导管压力阶差60 mm Hg。 I3、在休息或运动时心电图新出现缺血或复极改变 I（ST段压低，T波倒置）伴压力阶差50 mm Hg。 I4、心导管压力阶差50 mm Hg若患者想参加竞技体育或希望怀孕者。 IIa5、心导管压力阶差40mmHg）。 IIb5、休息时左胸导联出现缺血或复极异常 IIb（ST段压低，T波倒置）。 C、二尖瓣

15、关闭不全青少年和青年人先天性二尖瓣关闭不全伴严重反流行外科手术建议适应症 分类1、NYHA心功能分级或级。 I 2、无症状患者左室收缩功能不全（EF60%。 I3、左室收缩功能受保护的NYHA心功能 IIa分级2级患者。4、左室收缩功能受保护的无症状患者。 IIbD、二尖瓣狭窄青少年和青年人先天性二尖瓣狭窄行外科手术建议适应症 分类1、有症状的患者（NYHA心功能分级或级） 且平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg。2、症状轻微患者（NYHA心功能分级2级）且 a 平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg。3、肺动脉收缩压50-60 mmHg且平均二尖瓣跨瓣 a压差10mmHg。4、新出现的房颤或充分抗凝后多发

16、全身栓塞。 aE、三尖瓣疾病青少年和青年人三尖瓣Ebstein，s畸形诊断评估建议适应症 分类1、心电图。 2、胸部X线检查。 3、超声多普勒检查。 4、在休息和/或运动时脉搏血氧测定。 a5、如果证实或怀疑房性心率失常行电生理检查。 a青少年和青年人Ebstein，s畸形伴严重三尖瓣关闭不全外科手术建议适应症 分类1、充血性心力衰竭。 2、运动能力恶化（NYHA心功能分级或级）。 3、进行性紫绀伴动脉饱和度在运动和休息时60%。 a 5、尽管充分抗凝却出现系统栓塞。 a 6、NYHA心功能分级级伴瓣膜可能修复。 a 7、心房颤动。 a 8、运动耐量恶化（NYHA心功能分级级）。 a 9、无症

17、状患者伴心脏增大。 a 10、无症状患者伴心脏大小无变化。 F、肺动脉瓣狭窄青少年和青年人肺动脉瓣狭窄治疗建议（瓣膜成行术或外科手术）适应症 分类1、劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥先兆。 2、心输出量正常的无症状患者（临床评估或心导管确定） a、右室至肺动脉压力阶差50mmHg b、右室至肺动脉压力阶差40-49mmHg a c、右室至肺动脉压力阶差30-39 mmHg b d、右室至肺动脉压力阶差70岁需行MVR且无血栓栓塞的危险因素。 a5、血栓形成的机械瓣行瓣膜置换。 b6、年龄65岁。 b7、患者有肾衰、血液透析或低钙血症者。 8、正在成长的青少年患者。 危险因素包括：房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和高凝状态。、瓣膜性心脏病合并冠心病的评估和治疗A、冠心病在瓣膜性心脏病患者的可能性B、冠心病的诊断（包括感染性心内膜炎）D、患者行主动脉瓣置换术进行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者行主动脉瓣置换的建议适应症 分类1、进行CABG患者有严重的主动脉瓣狭窄且符合 瓣膜置换的标准。2、进行CABG患者有中度的主动脉瓣狭窄（平均 a 压力阶差30-40mmHg或多普勒流速3-4m/s。3、进行CABG患者有轻度的主动脉瓣狭窄（平均 b 压力阶差30mmHg或多普勒流速3m/s。