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下肢深静脉血栓发生部位及其超声影像特征

下肢深静脉血栓发生部位及其超声影像特征

・８８５・

文章编号：

１００１－５９４９（２００８）１０－０８８５－０３

・论著・

下肢深静脉血栓发生部位及其超声影像特征

王文，米成嵘，王福霞

【摘要】

目的分析下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）发生部位的分布特点，并探讨二维彩色多普勒超声（２Ｄ—ＣＤＦＩ）

对孤立性小腿ＤＶＴ的诊断价值。

方法１２１例１３２条病史明确、资料完整、可确诊为下肢ＤＶＴ的患者作为研究对象，全部病例均经常规２Ｄ和ＣＤＦＩ超声检查，其中１８例行下肢静脉造影检查．结合下肢ＤＶＴ形成的部位、时间及超声显像特征等，探讨分析与肺动脉栓塞发生的关系。

结果１．下肢ＤＶＴ形成部位主要以第Ⅳ类即髂、股、胭静脉大腿混合型血栓发病率最高占４２．４％，且超声全部检出。

２．孤立性小腿ＤＶＴ患者受累部位左右侧基本一致（８

：

８），以肌肉静脉丛血栓——比目鱼肌和腓肠肌静脉多见占６８．８％（１１／１６），且超声全部检出；腓静脉和胫后静脉

少见占３１．２％（５／１６），其中２例３条超声未检出而由静脉造影证实。

３．本文随机取样的１２１例下肢ＤＶＴ中所致

ＰＥ

３０例占２４．８％。

结论２Ｄ—ＣＤＦＩ对孤立性小腿ＤＶ３＇的检测也应该列入超声常规探测之中，而且对有效预防

ＰＥ的发生具有重大意义。

【关键词】

下肢深静脉血栓；二维彩色多普勒超声；肺栓塞

【文献标识码】Ａ

ｐｕｌｍｏＭｌ－ｙｅｍｂｏｌｉｓｍ

ｙｅｎＯｌｌｌＳ

［中图分类号】Ｒ４４５．１

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下肢深静脉血栓（ＤＶＴ）可发生在下肢深静脉的任何部位。

引起肺栓塞（ＰＥ）者以急性髂、股静脉血栓形成最多见，其次为急性小腿ＤＶＴ形成，文献¨’２

Ｊ

１２１例患者作为研究对象，其中１１例为双侧，共１３２条下肢，男５３例，女６８例，年龄６—８２岁，平均５２岁。

全部病例均经常规２Ｄ超声和ＣＤＦＩ检查。

１．２５

报道虽然右下肢发生血栓少于左下肢，一旦形成血栓后，发生ＰＥ机会要多于左下肢。

本研究随机选择病史明确、资料完整、可确诊为下肢ＤＶＴ的１２１例１３２条下肢病例，对其血栓发生部位分布特点以及血栓发生与ＰＥ相关性作一全面阐述，旨在进一步提高２Ｄ—ＣＤＦＩ对下肢ＤＶＴ尤其对孤立性小腿ＤＶＴ的检出和诊断能力以期更有效预防ＰＥ发生。

１资料与方法

１．１研究对象：

２００５年１月一２００６年１２月来我院就诊，且病史明确、资料完整、可确诊为下肢ＤＶＴ的

【作者单位】宁夏医学院附属医院，宁夏ｌ襄ＪＩＩ７５０００４

【作者简介】王文，女（１９６７一）．硕士研究生，主任医师，从事彩色多

谱勒超声诊断工作。

实验仪器：

仪器使用ＧＥｌ，ＯＣｌＱ９、ＳＥＱＵＯＺＡ

ＰＡＣＫＡＲＤＩＭＡＧＥ

１２和ＨＥＷＬＥＴｒ

ＰＯＩＮＴ型彩色

多普勒超声诊断仪，探头５—９１ＶＩＨｚ高频线阵变频探头，部分使用２．５—４１Ｈｚ变频相控凸阵探头。

１．３二维彩色多普勒超声检查方法：

患者仰卧位，从腹股沟韧带下方确定股总静脉，向上扫查髂外静脉，向下股浅静脉、股深静脉、同时注意股隐连接部，先用２Ｄ超声观察，再使用ＣＤＦＩ检测静脉内的血流情况，最后脉冲多普勒（ＰＷＤ）证实充盈缺损处有无血流，以及血栓处和远心端血流特点等。

检查过程中做探头加压试验和远端肢体挤压试验以及乏氏动作试验（Ｖａｌｓａｌｖａ）。

再使患者俯卧位检查胭静脉和

万方数据

小隐静脉及小腿分枝。

１．４二维彩色多普勒超声诊断下肢ＤＶＴ标准

１．４．１

如果探头加压管腔无明显变化或不能完全

闭合“消失”，则应考虑下肢ＤＶＴ，该方法是判断下肢ＤＶＴ的最主要指标口一Ｊ。

对位置深在的髂静脉和肥胖患者可结合血栓回声法和ＰＷＤ法以及ＣＤＦＩ’

法等。

１．４．２同期１—２天内１８例患者行下肢ＣＶ检查，放射科两级医师阅片，造影和超声结果采用双盲法。

全部病例均经临床评价、治疗后症状改善及ｌ一４次反复超声随诊等证实。

１．５肺栓塞的检查与诊断：

并发ＰＥ的３０例患者，除超声和（或）ＣＶ证实下肢ＤＶＴ，临床均有不同程度的胸痛、咳血、呼吸困难、紫绀等，除进行ｘ线片、心电图、血常规、血生化等一般的检查外，均进行ＣＴ或ＳＰＥＣＴ检查支持ＰＥ诊断。

１．６临床资料分析

１．６．１根据下肢ＤＶＴ形成的部位分为六类：

Ｉ类：

髂总及（或）髂外静脉血栓；Ⅱ类：

股总、股浅及（或）股ＤＶＴ；Ⅲ类：

胭静脉血栓；ＩＶ类：

Ｉ、Ⅱ、Ⅲ任何两类或三类相加；Ｖ类：

孤立性小腿深部静脉血栓；Ｖｌ类：

混合型，即Ｖ类加以上任何类型。

统计各类血栓的条数。

１．６．２结合下肢ＤＶＴ形成的部位、时间及超声显像特征等，探讨分析与肺动脉栓塞发生的关系。

２结果

２．１

超声和（或）造影确诊的１２１例１３２条下肢

ＤＶＴ形成部位见表１。

表ｌ超声和（或）造影确诊的１２ｌ例１乾条下肢Ｄ、吓形成部位（条数）

注：

｝为接受静脉造影病例

下肢ＤＶＴ形成部位以Ⅳ类即大腿（含胴静脉）混合性血栓患病率最高占４２．４％，其次Ⅵ类即混合型（小腿静脉加任何类型）占１８．９％、单纯胭静脉占

１３．６％、小腿深静脉１２．１％，高位孤立性血栓——股

静脉占９．１％、髂静脉最少仅占３．８％。

左下肢血栓

．

（９１条）明显多于右下肢（４ｌ条），左、右之比为２．２：

１（Ｐ＜０．００１）。

所有病例中仅２例３条孤立性

万方数据

小腿ＤＶＴ超声检查阴性，后经静脉造影证实为胫后静脉血栓。

２．２孤立性小腿ＤＶＴ分布及超声特征：

表２所示１３例第Ｖ类型即孤立性小腿ＤＶＴ分布及超声特征，均为单侧小腿受累，不合并胭静脉及近端ＤＶＴ。

本文小腿ＤＶＴ：

（１）分布特征：

左右小腿各半（表ｌ所示８：

８），以比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉多见占６８．８％（１１／１６），且超声全部检出；腓静脉和胫后静脉少见仅占３１．２％（５／１６）。

本文未发现胫前静脉单独受累者。

（２）超声显像特征：

栓塞的肌肉内静脉平均宽度６．８ｎｕｎ，当多支受累时最大宽度可达

１０．８

ｒａｎｌ；而受累的腓静脉和胫后静脉平均宽度

４．９ｍｍ。

另外，孤立性小腿肌肉静脉血栓多合并近端深浅静脉返流，本文仅观察了病例３—６和９一１３，其中多支受累的肌肉内静脉（病例４、１０和病例１３）及病例ｌ伴近端深浅静脉返流。

表２孤立性小腿ＤＶＴ分布及超声显像特征

２．３

肺栓塞与下肢ＤｖＴ发生部位及病程的关系：

本文随机取样的１２１例下肢ＤＶＴ中所致ＰＥ３０例占２４．８％，来自右下肢１４例占４６．７％（１４／３０），左下肢１２例占４０％（１２／３０），双下肢４例占１３．３％（４／３０）。

左右下肢均以Ⅵ类即全肢混合型血栓最多１２

条，其次为Ⅳ类即大腿混合型１０条，Ⅲ类即胴静脉血栓和Ｖ类即孤立型小腿ＤＶＴ均４条，Ｉ、Ⅱ类血栓均２条，其中急性下肢ＤＶＴ１５例（５０％，１５／３０），亚急性Ｉｌ例（３６．７％，１１／３０），慢性血栓４例（１３．３％，４／３０）。

３讨论

根据血栓形成部位，临床上下肢ＤｖＩ＇分三型，（１）血栓发生在小腿静脉者为周围型。

（２）髂、股静

脉的血栓为中央型。

（３）大腿和小腿静脉均有血栓者为混合型。

混合型最为常见，因为无论周围型或中央型，都位于下肢的一个局段，都可通过顺行繁衍或逆行扩展，累及整个肢体，发展为全程广泛性血栓病变。

而本组病例以Ⅳ类即大腿（含胭静脉）血栓患病率最高（４２．４％），且超声全部检出。

在本文１５例１６条周围型即孤立性小腿ＤＶＴ中肌肉内血栓多见，其中１１条为孤立性的小腿肌肉静脉丛血栓，血栓发生顺序比目鱼肌静脉最多８条，其次胫后静脉４条、腓肠肌静脉２条、腓静脉ｌ条、比目鱼肌静脉＋腓肠肌静脉１条。

而孤立性的比目鱼肌静脉血栓又是肺栓塞的一个血栓来源，特别是当血栓静脉管径大于７ｍｍ时，更易引起肺栓塞¨Ｊ，因此超声逐段探查小腿肌肉静脉的血流通畅情况非常重要，尤其注意比目鱼肌静脉是否有血栓形成，特别是对于合并同侧下肢深静脉返流的患者，其小腿静脉由于返流所致静脉压力增高，管腔扩张更明显，也更易诱发血栓形成。

然而，由于小腿肌肉内静脉瓣数量较少，周围无深筋膜等坚硬组织，管腔易扩张，是血栓的一个好发部位。

Ｌａｂｒｏｐｏｕｌｏｓ提出如果不检查肌间静脉，将忽略了４０％的孤立性小腿静脉血栓¨。

，由于肌间静脉位于浅深静脉之间，正好处于高频超声聚焦深度范围，可以显示２—３ｒａｍ的管径。

我们因此分别从２Ｄ图像、ＣＤＦＩ及ＰＷＤ观察了小腿肌肉静脉丛的声像图特征：

１．２Ｄ图像：

（１）小腿屈肌内多段明显增宽管腔，腔内见低回声团块充填，边界光滑，不活动或随远端肢体挤压微飘动（图１，见目录后）。

（２）与患侧相对应的健侧小腿除同名动脉伴行的静脉外，屈肌内未见明显扩张增粗的静脉管道（图２，见目录后）。

２．ＣＤｎ：

栓塞段管腔内无色彩充填，从远端挤压血管，腔内仍无色彩充填。

３．ＰＷＤ：

栓塞段无血流频谱，栓塞远端出现低平小波，呼吸时频谱无相位的改变，挤压远端肢体血流信号也不增强。

众所周知，下肢ＤＶＴ是引发ＰＥ的常见病因。

与文献Ｈ１报道一致本文随机取样的１２１例下肢胭静脉中所致ＰＥ３０例占２４．８％。

右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生ＰＥ机会要多于左下肢¨。

。

本文右下肢（１４例）略多于左下肢（１２例）。

另外下肢深静脉病变最易引起ＰＥ的是髂股静脉血栓，其次是小腿ＤＶＴ，报道ＰＥ患者几乎都有下肢深静脉病变，当发展到膝以上深静脉时则出现明

万方数据

显的ＰＥ［ｍ川。

另有文献‘１２１报道，引起ＰＥ的以混合型血栓最多见，其次为单纯的大腿或小腿ＤＶＴ。

本文以全肢混合型和大腿混合型血栓最多共２２条患肢，其次为孤立的胴静脉和小腿ＤＶＴ各４条肢体，单纯的髂股静脉血栓最少均２条。

因此不论混合型或孤立型下肢ＤＶＴ，当延伸到膝以上部位要高度警惕ＰＥ可能。

７０％的ＰＥ出现在ＤＶＴ形成发病的第３—４周，即ＰＥ是下肢急性ＤＶＴ形成常见的并发症，本文仅４例为慢性血栓，其余２６例中急性下肢ＤＶＴ１５例，亚急性１１例。

因此早期诊断并及时治疗下肢ＤＶＴ是预防ＰＥ的关键。

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【收稿日期】２００８—０７—０８

［责任编辑］李洁

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