三级甲等医院评审自查报告.docx
《三级甲等医院评审自查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级甲等医院评审自查报告.docx（112页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
三级甲等医院评审自查报告
.
自查报告
第一章坚持医院公益性
编号
评审标准实行细则自查状况
达标不达标
一
医院设置、功能
医院的功能、任务
医院的功能、
和任务切合区
域卫生规划和
和定位明确，规模
任务和定位
医疗机构设置
规划的定位和
适合。
明确，保持适
要求
度规模，切合
卫生行政部
门规定三级
C
C
C
C
C
1．医院切合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获取赞同等
级起码正式执业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比率不低于1％。
医院设置标
准。
B
B
B
B
B
A
1．临床科室主任拥有正高职称≥90%。
2．护士中拥有大专及以上学历者≥50%。
3．均匀住院日≤12天。
4.保持适合的床位使用率≤93%。
5.开放床位显然大于执业登记床位时，有增添床位的申请记录
1.医院功能、任务和定位切合卫生地区规划，达到卫生行政部
.
医院有肩负服务
主要肩负急
地区内急危重症
危重症和疑
和疑难疾病诊断
难疾病的诊
的设备设备、技术
疗。
医学影像
梯队与处理能力，
与介入诊断
C
C
C
C
.
门设置标准。
1．有肩负本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病
诊断的设备设备、技术梯队与处理能力。
2．急诊科独立设置，肩负当地区急危重症的诊断。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊断部门可供应24小时急诊诊断服务。
医学影像与介入
部门可供应
诊断部门可供应
24小时急诊
24小时急诊诊断
诊断服务。
服务。
B
A
切合“Ｃ”，并重症医学科一致管理全院重症医学床位，重症医
学床位占医院总床位的5%～8%，切合重症收治标准的患者≥
80%。
切合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，切合重症收
治标准的患者≥90%。
临床科室一、二级临床科室一、
诊断科目设置、人二级诊断科
员梯队与诊断技目设置、人员
术能力切合省级梯队与诊断
C
C
1．诊断科目切合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获取
执业允许登记。
2.一、二级诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力切合省级
卫生行政部门规定的标准，起码保持在上周期三级医院评审时
.
卫生行政部门规
技术能力符
定；要点科室专业
合省级卫生
技术水平与质量
行政部门规
处于本省前列。
定的标准。
B
A
.
的层次。
（供应前一年手术和住院的前十重病种）
1.切合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门赞同的临床要点专科。
1.切合“Ｂ”，并有卫生部赞同的临床要点专科。
医技科室服务能
医技科室服
知足临床科室需
务能知足临
要，项目设置、人
床科室需要，
员梯队与技术能
项目设置、人
C
1.医院医技科室、人员编制、设备设备、技术能力切合省级卫
生行政部门标准。
B
1．切合“Ｃ”，并医技科室主任拥有正高职称＞70%。
B
2．切合“Ｃ”，并医技科室实验室项目完好达到集中设置、一致
力切合省级卫生
员梯队与技
行政部门规定；专
术能力切合
业技术水平与质
省级卫生行
量处于本省前列。
政部门规定
的标准。
B
A
管理、资源共享。
3．切合“Ｃ”，并有省级临床质控中心或要点专科。
切合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或要点专科。
二
坚持公立医院公
坚持公立医
医院内部管理
体制科学规范
益性，把保护人民
院公益性，把
C1．医院文化建设和服务主旨、院训、发展规划表现坚持公立医院公益性，把保护人民民众健康权益放在第一位。
C2．有保障基本医疗服务的有关制度与规范。
C3．参加并达成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审
.
民众健康权益放保护人民群
在第一位。
众健康权益
放在第一位。
依照规范展开住
依照规范开
院医师规范化培
展住院医师
训工作，做到制
规范化培训
度、师资与经费落
工作，做到制
实，做好培训基地
度、师资与经
建设。
费落实，做好
培训基地建
.
前三年达成项目数目、参加的医务人员总人次、资本支持等资料。
（1）各种扶贫、防病、促使基层医疗卫惹祸业项目。
（2）达成边远地域医疗服务救助项目。
（3）展开或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其余项目。
B1．切合“Ｃ”，并有深入改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、
优化服务、降低成本、控制花费的举措。
B
2．切合“Ｃ”，并评审前三年所参加或展开的各种社会公益活动
遇到政府、媒体、社会好评或获取奖励。
C1．切合“Ｂ”，并深入公立医院改革获得收效。
C2．切合“Ｂ”，并社会检查满意度高。
C1．具备临床住院医师培训基地的资质。
C2．有住院医师规范化培训计划、详细实行方案，包含：
师资、经费、培训空间等支持细则。
C3．课程设计、培训内容、查核切合住院医师规范化培训要求。
C
4．严格执行住院医师规范化培训计划，按期评估总结。
B切合“Ｃ”，并按期征采参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的建议和建议。
A切合“Ｂ”，并依据按期总结和征采建议，连续改良住院医师规范化培训。
.
.
设。
将推动规范诊断、将推动规范
临床路径管理和诊断、临床路
单病种质量控制径管理和单
作为推动医疗质病种质量控
量连续改良的重制作为推动
点项目。
医疗质量持
续改良的重
点项目。
C
1．依据卫生部《临床技术操作规范》（2004.1.16）、《临床诊断
指南》（卫医发﹝2006﹞139号；2006.4.7）、《临床路径管理指
导原则（试行）》（卫医管发﹝2009﹞99号；2009.10.13）和卫
生部各病种临床路径，依照循证医学原则，联合本院实质挑选
病种，拟订本院临床路径实行方案。
C2．依据卫生部公布的单病种质量指标，联合本院实质，拟订实行方案。
C3．医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案。
C
4．依据卫生手下发的《临床护理实践指南》（卫医政发﹝2011﹞
55号；2011.6.15）及有关规范、标准拟订本院护理工作规范、
标准。
B切合“Ｃ”，并有特意部门和人员对诊断规范、临床路径和单病种管理的执行状况按期检查剖析，及时反应，改良。
A1．切合“Ｂ”，并展开临床路径试点专业和病种数、切合进入临床路径患者入组率、入组后达成率切合要求。
A2．切合“Ｂ”，心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术推行单病种规范管理，有完好的管
A
理资料。
3．切合“Ｂ”，有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
.
提升工作绩效，优提升工作效
化医疗服务系统率，优化医疗
与流程，缩短均匀服务流程，缩
住院日、缩短患者短患者诊断
诊断等候时间。
等候时间和
住院天数。
依照《国家基本药依照《国家基
物临床应用指南》本药物临床
（卫办医政发应用指南》和
﹝2009﹞232号；《国家基本
2009.12.29）和药物处方集》
《国家基本药物及医疗机构
处方集》（卫办医药品使用管
政发﹝2009﹞232理有关规定，
号；2009.12.29）规范医师处
.
C1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
C2．对影响医院均匀住院日的瓶颈问题有系统调研。
C3．有依据调研结果采纳缩短患者诊断等候时间和住院天数的举措。
B切合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面经过多部门协作，落实整顿举措，优化服务流程，提升工作效率，缩短患者诊断等候时间和住院时间。
A1．切合“Ｂ”，并门诊等候时间缩短，无排长队现象。
A2．切合“Ｂ”，医技一般检查当天达成，查验当天出具报告，特别检
查缩短预定时间。
A
3．切合“Ｂ”，近五年患者均匀住院天数有降低趋向。
C1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的有关规定及监察系统。
C
2．有特意人员按期对医师处方能否优先合理使用基本药物进行
监察、剖析及反应。
B切合“Ｃ”，并有主管职能部门按期对优先使用国家基本药物状况进行总结剖析、调整反应，知足基本医疗服务需要。
A1．切合“Ｂ”并，国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采买、库存量。
A
2．切合“Ｂ”，对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门
诊、住院）的比率切合省卫生行政部门的规定。
.
及医疗机构药品方行为，保证
使用管理有关规基本药物的
定，规范医师处方优先合理使
行为，保证基本药用。
物的优先合理使
用。
控制公立医院特控制公立医
需服务规模。
院特需服务
规模。
.
C1．有控制公立医院特需服务规模举措与动向管理体制。
C2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
B1．切合“Ｃ”，并特需门诊量不超出专家门诊量10%。
B2.切合“Ｃ”，并住院特需床位数目占开放床位数≤7%。
A1．切合“Ｂ”，并特需门诊总量占总门诊量≤5%。
三
将对口增援县医
将对口增援
肩负公立医院
与基层医疗机
院和乡镇卫生院
县医院和乡
构对口协作等
（以下简称受援
镇卫生院（以
A
C
C
2．切合“Ｂ”，住院特需床位数目占开放床位数≤5%。
1．增援下级医院工作归住院长目标责任制管理，有计划和详细
实行方案。
2．有特意部门和人员负责下级医院增援协调工作。
政府指令性任医院）和增援社区下简称受援
务卫生服务工作纳医院）及增援
C
3．针对受援医院的需求，制定要点扶助计划并组织实行，在一、
二级专业中选择2～3个要点，实行系统的技术指导、人材培育
.
住院长目标责任
社区卫生服
制与医院年度工
务工作归入
作计划，有实行方
院长目标责
案，专人负责。
任制与医院
年度工作计
划，有实行方
案，专人负
责。
（★）
B
A
.
及管理帮扶。
4．参加增援下级医院服务归入各级人员荣膺考评内容。
切合“Ｃ”，并主管部门增强对口增援工作监察管理，特别是医
院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，按期对受援状况
进行实地检查总结，提升帮扶成效。
切合“Ｂ”，并经过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级
甲等医院水平。
本来受援医院是二级甲等医院的，经过帮扶，
其要点专科建设获得明显收效。
肩负政府分派的
肩负政府分
为社区、乡村培育
配的为社区、
人材的指令性任
乡村培育人
务，拟订有关的制
才的指令性
度、培训方案，并
任务，拟订相
C
1．对政府指令的社区、乡村人材培育任务，有有关制度和详细
举措予以保障。
C
2．有每年为社区、乡村培育人材项目的实行计划，并组织实行。
C
3．有“医师荣膺主治或副主任医师职称前到乡村累计服务一年”
的明确规定。
有详细举措予以关的制度、培
C
B
4．到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率≥60%。
保障。
训方案，并有
1．切合“Ｃ”，并主管职能部门增强对乡村、社区人材培育工作
.
详细举措予
以保障。
B
B
A
A
.
监察管理，对培育成效进行追踪评论。
2．切合“Ｃ”，有完好的项目培育资料，包含学员名单、讲课课
件、学时、查核和评论等。
3．切合“Ｃ”，到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率≥
70%。
1．切合“Ｂ”，并到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率
≥90%。
2．切合“Ｂ”，有关人材培育的指令性项目实行成效优秀，受训
学员满意度高，获取各级政府一定或夸奖、奖赏等。
依据《中华人民共依据《中华人
和国传得病防治民共和国传
C
1．有特意部门依照法律法例和规章、规范负责传得病管理工作。
C
2．有指定人员负责传得病疫情监控、报告以及传得病预防工作。
法》（主席令第17得病防治法》
号；2004.12.1）和《突发公共
和《突发公共卫生卫惹祸件应
事件应急条例》急条例》等相
C
C
3．对发现的法定传得病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接
触者采纳必需的治疗和控制举措。
4．对本单位内被传得病病原体污染的场所、物件以及医疗废物
实行消毒和无害化处理。
.
（国务院令第376关法律法例
号；2003.5.9）等肩负传得病
有关法律法例承的发现、救
担传得病的发现、治、报告、预
救治、报告、预防防等任务。
C
C
C
.
5．有传得病预检、分诊制度，对传得病患者、疑似传得病患者
应该指引至相对隔绝的分诊点进行初诊。
6．有对特定传得病的特定人群推行医疗救援的有关制度和保障
举措。
7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救援服
等任务。
B
A
务。
切合“Ｃ”，并门诊、住院诊断信息登记完好，传得病报告、诊
疗和消毒隔绝、医疗废物办理规范。
切合“Ｂ”，并主管部门对传得病管理按期监察检查、总结剖析，
连续改良传得病管理，无传得病漏报，无管理原由致使传得病
播散。
成立院前急救与成立院前急
院内急诊“绿色通救与院内急
道”，有效连接的诊“绿色通
工作流程。
道”，有效衔
C
C
C
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效连接的工作流程。
2．有急诊与住院连接的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、
规范患者转接及工作记录。
.
接的工作流
程。
B
B
A
.
1．切合“Ｃ,”有多部门、多科室的协调体制，保障多发伤、复合
伤、疑难病例的急救治疗。
2．切合“Ｃ”,有“绿色通道”病情分级和紧急重症优先的诊治的相
关规定，保证急诊手术流程畅达，并有妥当办理以下患者的工
作流程：
（1）特别人群：
“三无”人员、可疑急性呼吸道传得病隔绝者。
（2）特别病种：
严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管不测等。
（3）集体性（3人以上）伤、病、中毒等状况。
切合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊绿色通道实行状况按期督导检查、连续改
进急诊急救工作。
展开健康教育与
展开健康教
健康促使、健康咨
育与健康促
询等多种形式的
进、健康咨询
公益性社会活动。
等多种形式
C
C
C
1．有针对当地域人群健康状况特色展开健康教育与健康促使以
及健康咨询等公益性活动。
2．有接受各级行政部门指令或医院自觉组织的社会公益活动。
3．医院有展开严禁抽烟宣教和监察，全院各处设有醒目一致的
.
的公益性社
会活动。
1．3．6在基本医1．3．6．1
疗保障制度框架在国家医疗
内，医院应成立与保险制度、新
实行双向转诊制型乡村合作
度与有关服务流医疗制度框
程。
架内，医院应
成立与实行
双向转诊制
度与有关服
.
禁烟标记。
B
切合“Ｃ”，并
展开社区健康教育与健康促使，对展开健康教育、健康促使、
健康咨询等公益性活动有按期成效评论，连续改良。
A
切合“Ｂ”，并
医院达到无烟医院标准。
C
在国家医疗保险制度、新式乡村合作医疗制度框架内，医院建
立与实行双向转诊制度与有关服务流程，有完好的有关资料。
B
切合“Ｃ”，并
主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结剖析及成效评论.
A
切合“Ｂ”，并
转诊单位间有按期的联席会制度，增强协作，共同改良双向转
诊工作。
.
.
务流程。
1．3．7依据《统1．3．7．1
计法》（主席令第依据《统计
15号；2009.6.27；法》与卫生行
自20101.1起施政部门规定，行）与卫生行政部达成医院基门规定，达成医院本运转状况、基本运转状况、医医疗技术、诊断技术、诊断信息疗信息和临
和临床用药监测床用药监测
信息等有关数据信息等有关报送工作，数据真数据报送工
实靠谱。
作，数据真切
靠谱。
四应急管理恪守国家法律、法恪守国家法
C
C
B
A
C
1．有向卫生行政部门报送的数据与其余信息的制度与流程，按
规定达成医院基本运转状况、医疗技术、诊断信息和临床用药
等有关信息报送工作。
2．有保证信息真切、靠谱、完好的详细核查举措。
切合“Ｃ”，并落实信息报送前的审查程序，推行信息报告问责
制。
1．切合“Ｂ”，当地卫生行政或统计部门供应信息显示，近三年
内：
（1）未发生统计数据上报信息错误。
（2）未出现瞒报或报
送虚假数据现象。
1．各级各种人员认识国家有关法律、法例和各级政府拟订的应
.
规，严格执行各级
律、法例，严
政府拟订的应急
格执行各级
方案。
听从指挥，
政府拟订的
肩负突发公共事
应急方案，承
件的紧迫医疗救
担突发公共
C
C
C
C
.
急方案的内容。
2．医院明确在应付突发事件中应发挥的功能和肩负的任务.
3．依据卫生行政部门指令肩负突发公共事件的医疗营救。
4．依据卫生行政部门指令肩负突发公共卫惹祸件防控工作。
援任务和配合突
事件的医疗
发公共卫惹祸件
营救和突发
防控工作。
公共卫惹祸
件防控工作。
B
B
A
5．有齐备的应急响应体制。
1．切合“Ｃ”，有主管职能部门负责应急管理工作，有关人员熟
悉应急方案以及医院的执行流程。
2．切合“Ｃ”，有参加突发事件医疗营救和突发公共卫惹祸件防控工
作的完好资料.
切合“Ｂ”，并
对参加的每一例医疗营救或防控工作均有总结剖析，连续改良
应急管理工作。
增强领导，成立成立健全医
医院应急工作领院应急管理
C
C
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
.
导小组，成立医院组织和应急
应急指挥系统，落指挥系统，负
实责任，成立其实不责医院应急
断完美医院应急管理工作。
C
C
C
C
C
.
3．主管职能部门负责平时应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
管理的体制。
B
B
B
A
A
7．有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。
1．切合“Ｃ”有，院内、外和院内各部门、各科室间的协调体制，
有明确的协调部门和协调人。
2．切合“Ｃ”，有信息报告和信息公布有关制度。
3．切合“Ｃ”，应急队伍构成垂直和水平关系清楚，跨度合理，
覆盖应急反响的各个方面，保证应急行动的协调解高效，可以
获取后勤系统和医学装备部门的支持。
1．切合“Ｂ”，有应急操练或应急实践总结剖析，对应急指挥系
统的效能进行评论，连续改良应急管理工作。
2．切合“Ｂ”，有新闻讲话人制度，依据法律法例和有关部门授
权执行信息公布。
.
明确医院需要应展开灾祸脆
对的主要突发事弱性剖析，明
C
B
.
组织有关人员对医院面对的各样潜伏危害加以辨别，进行风险
评估和分类排序，明确应付的要点。
件策略，拟订和完确医院需要
善各种应急方案，应付的主要
提升迅速反响能突发事件及
力。
应付策略.
编制各种应
急方案。
A
C
C
C
切合“Ｃ”，并
有灾祸柔弱性剖析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院
的蒙受能力进行系统剖析，提出增强医院应急管理的举措
切合“Ｂ”，并
按期进行灾祸柔弱性剖析，对应付的要点进行调整，对相应预
案进行订正，并展开再培训与教育。
1．依据灾祸柔弱性剖析的结果制定各样专项方案，明确应付不
同突发公共事件的标准操作程序。
2．制定医院应付各种突发事件的整体方案和
升级会员 