三级甲等医院评审自查报告.docx

1、三级甲等医院评审自查报告.自查报告第一章 坚持医院公益性编号评审标准实行细则 自查状况达标 不达标一医院设置、功能医院的功能、任务医院的功能、和任务切合区域卫生规划和和定位明确，规模任务和定位医疗机构设置规划的定位和适合。明确，保持适要求度规模，切合卫生行政部门规定三级CCCCC1医院切合卫生行政部门规定三级医院设置标准， 获取赞同等级起码正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15 1。3病房护士与开放床位之比应不低于 0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数 50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比率不低于 1。医院设置标准。BBBBBA1临床科室主任拥有正高职称

2、 90%。2护士中拥有大专及以上学历者 50%。3均匀住院日 12 天。4.保持适合的床位使用率 93%。5.开放床位显然大于执业登记床位时，有增添床位的申请记录1.医院功能、任务和定位切合卫生地区规划，达到卫生行政部.医院有肩负服务主要肩负急地区内急危重症危重症和疑和疑难疾病诊断难疾病的诊的设备设备、技术疗。医学影像梯队与处理能力，与介入诊断CCCC.门设置标准。1有肩负本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊断的设备设备、技术梯队与处理能力。2急诊科独立设置，肩负当地区急危重症的诊断。3重症医学床位数占医院总床位的 2% 5%。4医学影像与介入诊断部门可供应 24 小时急诊诊断服务

3、。医学影像与介入部门可供应诊断部门可供应24 小时急诊24 小时急诊诊断诊断服务。服务。BA切合“”，并重症医学科一致管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的 5% 8%，切合重症收治标准的患者80%。切合“”，并重症医学科床位占医院总床位 8%，切合重症收治标准的患者 90%。临床科室一、二级 临床科室一、诊断科目设置、 人 二级诊断科员梯队与诊断技 目设置、人员术能力切合省级 梯队与诊断CC1诊断科目切合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获取执业允许登记。2.一、二级诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力切合省级卫生行政部门规定的标准，起码保持在上周期三级医院评审时.卫生行政部门规

4、技术能力符定；要点科室专业合省级卫生技术水平与质量行政部门规处于本省前列。定的标准。BA.的层次。（供应前一年手术和住院的前十重病种）1.切合“”，并有省级卫生行政部门赞同的临床要点专科。1.切合“”，并有卫生部赞同的临床要点专科。医技科室服务能医技科室服知足临床科室需务能知足临要，项目设置、人床科室需要，员梯队与技术能项目设置、人C1.医院医技科室、人员编制、设备设备、技术能力切合省级卫生行政部门标准。B1切合“”，并医技科室主任拥有正高职称 70%。B2切合“”，并医技科室实验室项目完好达到集中设置、一致力切合省级卫生员梯队与技行政部门规定； 专术能力切合业技术水平与质省级卫生行量处于本省

5、前列。政部门规定的标准。BA管理、资源共享。3切合“”，并有省级临床质控中心或要点专科。切合“”，并有国家级临床质控中心或要点专科。二坚持公立医院公坚持公立医医院内部管理体制科学规范益性，把保护人民院公益性，把C1医院文化建设和服务主旨、 院训、发展规划表现坚持公立医院公益性，把保护人民民众健康权益放在第一位。C2有保障基本医疗服务的有关制度与规范。C 3参加并达成各级卫生行政部门指定的社会公益项目， 有评审.民众健康权益放 保护人民群在第一位。 众健康权益放在第一位。依照规范展开住依照规范开院医师规范化培展住院医师训工作，做到制规范化培训度、师资与经费落工作，做到制实，做好培训基地度、师资与

6、经建设。费落实，做好培训基地建.前三年达成项目数目、参加的医务人员总人次、资本支持等资料。（1）各种扶贫、防病、促使基层医疗卫惹祸业项目。（2）达成边远地域医疗服务救助项目。（3）展开或举办多种形式社会公益性活动 （如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其余项目。B1切合“”，并有深入改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制花费的举措。B2切合“”，并评审前三年所参加或展开的各种社会公益活动遇到政府、媒体、社会好评或获取奖励。C1切合“”，并深入公立医院改革获得收效。 C 2切合“”，并社会检查满意度高。C1具备临床住院医师培训基地的资质。C2有住院医师规范化培训计划、详细实

7、行方案，包含：师资、经费、培训空间等支持细则。C3课程设计、培训内容、查核切合住院医师规范化培训要求。C4严格执行住院医师规范化培训计划，按期评估总结。B切合“”，并按期征采参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的建议和建议。A切合“”，并依据按期总结和征采建议，连续改良住院医师规范化培训。.设。将推动规范诊断、 将推动规范临床路径管理和 诊断、临床路单病种质量控制 径管理和单作为推动医疗质 病种质量控量连续改良的重 制作为推动点项目。 医疗质量持续改良的重点项目。C1依据卫生部 临床技术操作规范（2004.1.16 ）、临床诊断指南（卫医发 2006 139 号； 2006.4

8、.7 ）、临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发 2009 99 号； 2009.10.13 ）和卫生部各病种临床路径，依照循证医学原则，联合本院实质挑选病种，拟订本院临床路径实行方案。C2依据卫生部公布的单病种质量指标， 联合本院实质， 拟订实行方案。C3医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案。C4依据卫生手下发的 临床护理实践指南（卫医政发 2011 55号； 2011.6.15 ）及有关规范、标准拟订本院护理工作规范、标准。B切合“”，并有特意部门和人员对诊断规范、临床路径和单病种管理的执行状况按期检查剖析，及时反应，改良。A1切合“”，并展开临床路径试点专业和病种数、切合进入临床

9、路径患者入组率、入组后达成率切合要求。A2切合“”，心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术推行单病种规范管理，有完好的管A理资料。3切合“”，有信息化支持临床路径管理、单病种管理。.提升工作绩效， 优 提升工作效化医疗服务系统 率，优化医疗与流程，缩短均匀 服务流程，缩住院日、缩短患者 短患者诊断诊断等候时间。 等候时间和住院天数。依照国家基本药 依照国家基物临床应用指南 本药物临床（卫办医政发 应用指南和2009 232 号； 国家基本2009.12.29 ）和 药物处方集国家基本药物 及医疗机构处方集（卫办医 药品使用管政发 2009 232 理有关规定，号；

10、2009.12.29 ） 规范医师处.C1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。C2对影响医院均匀住院日的瓶颈问题有系统调研。C3有依据调研结果采纳缩短患者诊断等候时间和住院天数的举措。B切合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面经过多部门协作，落实整顿举措，优化服务流程，提升工作效率，缩短患者诊断等候时间和住院时间。A1切合“”，并门诊等候时间缩短，无排长队现象。A2切合“”，医技一般检查当天达成，查验当天出具报告，特别检查缩短预定时间。A3切合“”，近五年患者均匀住院天数有降低趋向。C1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的有关规定及监察系统。C2有

11、特意人员按期对医师处方能否优先合理使用基本药物进行监察、剖析及反应。B切合“”，并有主管职能部门按期对优先使用国家基本药物状况进行总结剖析、调整反应，知足基本医疗服务需要。A1切合“”并，国家基本药品目录列入医院用药目录， 有相应的采买、库存量。A2切合“”，对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 （门诊、住院）的比率切合省卫生行政部门的规定。.及医疗机构药品 方行为，保证使用管理有关规 基本药物的定，规范医师处方 优先合理使行为，保证基本药 用。物的优先合理使用。控制公立医院特 控制公立医需服务规模。 院特需服务规模。.C1有控制公立医院特需服务规模举措与动向管理体制。 C 2特需服务规模占

12、全院服务规模 10%。B1切合“”，并特需门诊量不超出专家门诊量 10%。 B 2.切合“”，并住院特需床位数目占开放床位数 7%。A1切合“”，并特需门诊总量占总门诊量5%。三将对口增援县医将对口增援肩负公立医院与基层医疗机院和乡镇卫生院县医院和乡构对口协作等（以下简称受援镇卫生院（以ACC2切合“”，住院特需床位数目占开放床位数 5%。1增援下级医院工作归住院长目标责任制管理， 有计划和详细实行方案。2有特意部门和人员负责下级医院增援协调工作。政府指令性任 医院）和增援社区 下简称受援务 卫生服务工作纳 医院）及增援C3针对受援医院的需求， 制定要点扶助计划并组织实行， 在一、二级专业中选

13、择 23 个要点，实行系统的技术指导、 人材培育.住院长目标责任社区卫生服制与医院年度工务工作归入作计划，有实行方院长目标责案，专人负责。任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（）BA.及管理帮扶。4参加增援下级医院服务归入各级人员荣膺考评内容。切合“”，并主管部门增强对口增援工作监察管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，按期对受援状况进行实地检查总结，提升帮扶成效。切合“”，并经过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲等医院的，经过帮扶，其要点专科建设获得明显收效。肩负政府分派的肩负政府分为社区、乡村培育配的为社区、人材的指令性任乡村

14、培育人务，拟订有关的制才的指令性度、培训方案，并任务，拟订相C1对政府指令的社区、 乡村人材培育任务， 有有关制度和详细举措予以保障。C2有每年为社区、 乡村培育人材项目的实行计划， 并组织实行。C3有“医师荣膺主治或副主任医师职称前到乡村累计服务一年”的明确规定。有详细举措予以 关的制度、培CB4到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率 60%。保障。 训方案，并有1切合“”，并主管职能部门增强对乡村、社区人材培育工作.详细举措予以保障。BBAA.监察管理，对培育成效进行追踪评论。2切合“”，有完好的项目培育资料，包含学员名单、讲课课件、学时、查核和评论等。3切合“”，到乡村服务医师人数占切

15、合荣膺条件人数比率70%。1切合“”，并到乡村服务医师人数占切合荣膺条件人数比率90%。2切合“”，有关人材培育的指令性项目实行成效优秀，受训学员满意度高，获取各级政府一定或夸奖、奖赏等。依据中华人民共 依据中华人和国传得病防治 民共和国传C1有特意部门依照法律法例和规章、 规范负责传得病管理工作。C2有指定人员负责传得病疫情监控、 报告以及传得病预防工作。法（主席令第 17 得病防治法号； 2004.12.1 ） 和突发公共和突发公共卫生 卫惹祸件应事件应急条例 急条例等相CC3对发现的法定传得病患者、 病原携带者、 疑似患者的亲密接触者采纳必需的治疗和控制举措。4对本单位内被传得病病原体污

16、染的场所、 物件以及医疗废物实行消毒和无害化处理。.（国务院令第 376 关法律法例号； 2003.5.9 ）等 肩负传得病有关法律法例承 的发现、救担传得病的发现、 治、报告、预救治、报告、预防 防等任务。CCC.5有传得病预检、分诊制度，对传得病患者、疑似传得病患者应该指引至相对隔绝的分诊点进行初诊。6有对特定传得病的特定人群推行医疗救援的有关制度和保障举措。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救援服等任务。BA务。切合“”，并门诊、住院诊断信息登记完好，传得病报告、诊疗和消毒隔绝、医疗废物办理规范。切合“”，并主管部门对传得病管理按期监察检查、总结剖析，连续改良传得病管理，

17、无传得病漏报，无管理原由致使传得病播散。成立院前急救与 成立院前急院内急诊“绿色通 救与院内急道”，有效连接的 诊“绿色通工作流程。 道”，有效衔CCC1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效连接的工作流程。2有急诊与住院连接的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。.接的工作流程。BBA.1切合“,”有多部门、多科室的协调体制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的急救治疗。2切合“”,有“绿色通道”病情分级和紧急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅达，并有妥当办理以下患者的工作流程：（1）特别人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传

18、得病隔绝者。（2）特别病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管不测等。（3）集体性（ 3 人以上）伤、病、中毒等状况。切合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实行状况按期督导检查、连续改进急诊急救工作。展开健康教育与展开健康教健康促使、健康咨育与健康促询等多种形式的进、健康咨询公益性社会活动。等多种形式CCC1有针对当地域人群健康状况特色展开健康教育与健康促使以及健康咨询等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自觉组织的社会公益活动。3医院有展开严禁抽烟宣教和监察， 全院各处设有醒目一致的.的公益性社会活动。136 在基本医 1361疗保障制度框架 在国家医疗内，医院应成立与 保险制度、新实行

19、双向转诊制 型乡村合作度与有关服务流 医疗制度框程。 架内，医院应成立与实行双向转诊制度与有关服.禁烟标记。B切合“”，并展开社区健康教育与健康促使，对展开健康教育、健康促使、健康咨询等公益性活动有按期成效评论，连续改良。A切合“”，并医院达到无烟医院标准。C在国家医疗保险制度、新式乡村合作医疗制度框架内，医院建立与实行双向转诊制度与有关服务流程，有完好的有关资料。B切合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结剖析及成效评论 .A切合“”，并转诊单位间有按期的联席会制度，增强协作，共同改良双向转诊工作。.务流程。137 依据统 1371计法（主席令第 依据统计15 号；2009.6.27

20、； 法与卫生行自 20101.1 起施 政部门规定，行）与卫生行政部 达成医院基门规定，达成医院 本运转状况、基本运转状况、 医 医疗技术、诊断技术、诊断信息 疗信息和临和临床用药监测床用药监测信息等有关数据 信息等有关报送工作，数据真 数据报送工实靠谱。 作，数据真切靠谱。四 应急管理 恪守国家法律、 法 恪守国家法CCBAC1有向卫生行政部门报送的数据与其余信息的制度与流程， 按规定达成医院基本运转状况、医疗技术、诊断信息和临床用药等有关信息报送工作。2有保证信息真切、靠谱、完好的详细核查举措。切合“”，并落实信息报送前的审查程序，推行信息报告问责制。1切合“”，当地卫生行政或统计部门供应

21、信息显示，近三年内：（ 1）未发生统计数据上报信息错误。 （ 2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。1各级各种人员认识国家有关法律、 法例和各级政府拟订的应.规，严格执行各级律、法例，严政府拟订的应急格执行各级方案。听从指挥，政府拟订的肩负突发公共事应急方案，承件的紧迫医疗救担突发公共CCCC.急方案的内容。2医院明确在应付突发事件中应发挥的功能和肩负的任务 .3依据卫生行政部门指令肩负突发公共事件的医疗营救。4依据卫生行政部门指令肩负突发公共卫惹祸件防控工作。援任务和配合突事件的医疗发公共卫惹祸件营救和突发防控工作。公共卫惹祸件防控工作。BBA5有齐备的应急响应体制。1切合“”，有主管职能部门负

22、责应急管理工作，有关人员熟悉应急方案以及医院的执行流程。2切合“”，有参加突发事件医疗营救和突发公共卫惹祸件防控工作的完好资料.切合“”，并对参加的每一例医疗营救或防控工作均有总结剖析，连续改良应急管理工作。增强领导，成立 成立健全医医院应急工作领 院应急管理CC1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。.导小组，成立医院 组织和 应急应急指挥系统， 落 指挥系统，负实责任，成立其实不 责医院 应急断完美医 院应急 管理工作。CCCCC.3主管职能部门负责平时应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。5医院总值班

23、有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。管理的体制。BBBAA7有关人员了解本部门、本岗位的履职要求。1切合“”有，院内、 外和院内各部门、 各科室间的协调体制，有明确的协调部门和协调人。2切合“”，有信息报告和信息公布有关制度。3切合“”，应急队伍构成垂直和水平关系清楚，跨度合理，覆盖应急反响的各个方面，保证应急行动的协调解高效，可以获取后勤系统和医学装备部门的支持。1切合“”，有应急操练或应急实践总结剖析，对应急指挥系统的效能进行评论，连续改良应急管理工作。2切合“”，有新闻讲话人制度，依据法律法例和有关部门授权执行信息公布。.明确医院需要应 展开灾祸脆对的主要突发事 弱性剖析，明CB.组织有关人员对医院面对的各样潜伏危害加以辨别，进行风险评估和分类排序，明确应付的要点。件策略，拟订和完 确医院 需要善各种应急方案， 应付的主要提升迅速反响能 突发事件及力。 应付策略 .编制各种应急方案。ACCC切合“”，并有灾祸柔弱性剖析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的蒙受能力进行系统剖析，提出增强医院应急管理的举措切合“”，并按期进行灾祸柔弱性剖析，对应付的要点进行调整，对相应预案进行订正，并展开再培训与教育。1依据灾祸柔弱性剖析的结果制定各样专项方案， 明确应付不同突发公共事件的标准操作程序。2制定医院应付各种突发事件的整体方案和