高磷血症-医学课件.pptx

高磷血症-医学课件.pptx

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血液透析患者高磷血症诊治浙江大学医学院附属第二医院血液净化中心CompanyLogo内容提要磷的代谢途径1血透患者高磷血症的流行病学2高磷血症的危害欲临床表现3高磷血症的治疗4饮食每日摄入1500mg磷大便每日排600mg磷每日吸收900mg磷肾功能正常每日尿排900mg磷透析患者高磷血症原因摄入增多食物含磷的泻药或灌肠剂维生素D中毒肾排泄减少急慢性肾衰细胞内磷释放横纹肌溶解溶瘤综合征我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家5高磷血症的发生率（%）研究显示：

我国超过半数以上的透析患者血磷水平5.5mg/dL（1.78mmol/L）1.DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy:

DOPPSannualreport.:

;2010.http/www.dopps.org/annualreport/index.htm;2.KongXL,etal.BMCNephrol.2012;21;13

（1）:

116.2.8%19.4%77.8%2013年我院第一季度血磷情况血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节71.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:

2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:

875-885.死亡率增加死亡率增加高磷血症临床表现内分泌系统继发甲状旁腺功能亢进纤维性囊性骨炎活性维生素D生成减少骨密度减低软组织钙化心血管系统钙化：

冠心病心率失常肢端坏死皮肤：

皮疹瘙痒溃疡关节：

疼痛活动受限肌腱、韧带：

自发断裂眼睛：

带状眼病红眼结膜炎骨痛骨折骨骼畸形86岁透析6年弥漫动脉钙化皮肤损害-多发溃疡男，38岁，透析3年，磷9.8mg/dL骨骼畸形-狮面样改变女，39岁，透析18年，磷6.7mg/dL血磷升高导致CKD患者死亡风险增加该研究分别筛选了MEDLINE（1948-2010）和EMBASE（1947-2010）两大数据库中的文献，符合标准的47项研究中的327644例患者进行荟萃分析。

PalmerSC,etal.JAMA.2011;305（11）:

1119-1127.慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关高磷血症的治疗减少饮食磷的摄入透析体外清除磷减少肠道磷的吸收：

磷结合剂的使用含钙的磷结合剂不含钙的磷结合剂KDIGO指南对CKD患者血磷控制建议KDIGO慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）临床实践指南建议KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;（113）:

S1-130.CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患者建议使用磷结合剂使用磷结合剂治疗血磷正常范围：

2.5-4.5mg/dl（0.81-1.45mmol/L）CKD3-5期患者，建议将血磷水平维持在正常范围CKD5D期患者建议尽量使血磷水平接近正常范围PTH、钙、磷监测、钙、磷监测各指南各指南间间的比的比较较iPTH3期期每12个月1次6月内至少1次/月；6月后1次/3个月视基线水平和CKD进展情况而定4期期每3个月1次每6-12个月1次5期或透析期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月每6-12个月1次4期期每3个月1次每3-6个月1次5期或透析期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42（4Suppl3）:

S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21（11）:

698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12（6）:

514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76（Suppl113）持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险16纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。

旨在评估血液透析患者实验室检查指标（甲状旁腺激素、钙、磷）达标情况及其对死亡风险的影响。

死亡相对危险（RR）3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3（5）:

1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%减少饮食磷的摄入高磷食物低磷高蛋白食物每日磷摄入800-100mg鸡蛋白奶制品肉类/肉汤坚果海鲜蘑菇高蛋白食物透析体外对磷的清除常规透析每日4小时清除700-900mg磷每周磷摄入：

1000mgX7天=7000mg肠道吸收磷：

7000mgX0.6=4200mg每周透析三次清除磷：

800mgX3=2400mg每周剩余磷：

4200mg-2400mg=1800mg透析体外对磷的清除增加透析膜表面积增加透析液流量与血流量透析模式改变：

HDHDF延长透析时间每日短时透析夜间透析透析体外对磷的清除磷清除率，ml/min透析方式/透析膜面积大机器透析增加32%-41%磷清除率含钙的磷结合剂碳酸钙/醋酸钙原理：

钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止肠道磷的吸收优点：

补钙降磷，一举两得；便宜服用方法：

钙片餐中嚼服最佳适应症：

低血钙+高血磷副作用：

高钙血症（17-41%）解决办法：

口服钙剂+低钙透析液元素钙含量：

醋酸钙（CaAc）=每1g含元素钙250mg碳酸钙（CaCO3）=每1g含元素钙400mg钙尔奇D（复合制剂）=每1g含元素钙400mg结合磷的量：

醋酸钙（CaAc）=每1g可结合磷45mg碳酸钙（CaCO3）=每1g可结合磷39mg经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45250）约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39400）的2倍临床研究结果表明1,2,3：

醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的22倍!

相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！

1.dAlmeidaFilhoEJ,etal.SaoPauloMedJ.2000Nov9;118（6）:

179-84.2.EmmettM,KidneyInt.Suppl.2004;（90）:

S25-323.ClinicalNephrology,Vol.45No.2-1996（111-119）醋醋醋醋酸酸酸酸钙钙钙钙与与与与碳碳碳碳酸酸酸酸钙钙钙钙比比比比较较较较摘自：

慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南王海燕王梅P360页表22图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：

1500mg/日-1800mg-1000mg1800mg1500mg1200mg1000mg180mg175mg270mg117mg醋醋醋醋酸酸酸酸钙钙钙钙与与与与碳碳碳碳酸酸酸酸钙钙钙钙比比比比较较较较含钙量：

1片钙尔奇D=3片碳酸钙含钙磷结合剂显著增加动脉钙化风险存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂量显著高于不存在CAC的患者1一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉钙化进展钙化进展2,3钙剂日均剂量（mg/日）不存在CAC的患者（n=25）存在CAC的患者（n=14）P=0.021.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000;342（20）:

1478-1483.2.KalilRS,etal.JAmSocNephrol.2009;20:

399A.3.ChertowGM,etal.KidneyInt.2002;62

（1）:

245-252.KDIGO指南建议四类患者限制钙剂使用持续或反复发作的高钙血症动脉钙化血清PTH水平持续过低无动力型骨病患者类型KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;（113）:

S1-130.nCKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使限制使用含钙磷结合剂用含钙磷结合剂：

不含钙的磷结合剂目前上市的有：

盐酸/碳酸司维拉姆优点：

不会引起高钙血症不会增加动脉钙化风险缺点：

价格昂贵不含钙的磷结合剂-司维拉姆盐酸/碳酸司维拉姆不溶于水的阳离子水凝胶完全不被吸收与带阴离子的磷酸盐结合受胃肠道PH值影响非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒福斯利诺（碳酸镧）新一代不含钙的降磷药物广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子（La3+）与磷酸根离子（PO43-）有高度亲和力2不受胃肠道PH值影响不影响其他药物吸收1.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112（7）:

1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:

147-169.福斯利诺用药片数最少，增加患者依从性036912每天服药片数碳酸钙（500mg/片）醋酸钙（667mg/片）碳酸镧（500mg/片）碳酸司维拉姆（800mg/片）3片*7片*9片*10片*DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:

41-49.与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算福斯利诺延缓动脉钙化进展18个月主动脉钙化平均程度（HU）*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧（P0.001）福斯利诺较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧（n=22）和碳酸钙（n=23）治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。

*HU：

亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。

ToussaintND,etal.Nephrology.2011;16（3）:

290-298.福斯利诺显著改善患者生存率福斯利诺使65岁以上患者生存率提高32%多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧（n=680）或标准治疗（n=674），主要研究终点为全因死亡率。

16315514313610491827157标准治疗n=碳酸镧治疗n=17316615514511896826553标准治疗生存率（%）020406080100首次用药后月数P=0.04生存率增加32%WilsonR,etal.CurrMedResOpin.2009;25（12）:

3021-3028.小结高磷血症在血透患者中常见高磷血症危害大，死亡率明显增加治疗高磷血症需要多管齐下：

减少磷摄入；改变透析方式；使用含钙或不含钙的磷结合剂