合理应用抗生素.ppt

合理应用抗生素.ppt

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合理应用抗生素合理应用抗生素常用抗菌药物的作用特点合理应用抗生素的原则抗菌药给药方案的选择抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类氨苄青霉素氨苄青霉素邻氯青霉素邻氯青霉素RNA合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素BDNA合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抑制核酸代谢抑制核酸代谢抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成内酰胺类青霉素类：

1作用于球菌，不耐青霉素酶2耐青霉素酶3广谱、对绿脓杆菌无活性4对绿脓杆菌有活性5主要作用于G-杆菌，但对绿脓、不动杆菌无作用头孢菌素类：

代代代代上世纪90年代以后代口服头孢菌素上市：

头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等头孢菌素各代性质比较头孢菌素各代性质比较头孢菌素对头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：

内酰胺酶的稳定性：

4代代3代代2代代1代代对肾的毒性：

对肾的毒性：

4代代3代代2代代1代代对对G+菌的抗菌力菌的抗菌力:

3代代4代代2代代3代代2代代1代代其他内酰胺类抗生素1头霉素类：

头孢西丁、头孢米诺2碳青霉烯类3单环内酰胺类4氧头孢类5内酰胺酶抑制剂影响内酰胺类的作用有以下几方面抗生素的浓度和所用剂量相关抗生素渗透细胞膜的能力对内酰胺酶的抵抗力和靶酶的亲和力氨基糖苷类大环内酯类氟喹诺酮类林可霉素类四环素类糖肽类抗生素：

万古霉素、替考拉宁磷霉素磺胺药抗生素引起的副作用过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的损害对胃肠道反应药物热抗菌活性强（包括耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：

靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感（S）常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度超过超过MIC的的5倍以上，用常规剂量通常有倍以上，用常规剂量通常有效效中度敏感中度敏感（I）常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度等于或略高于等于或略高于MIC，需用高剂量或对药，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效物浓缩部位的感染可能有效耐药耐药（R）药物的药物的MIC高于其常规剂量时高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效的血浓度，通常治疗无效抗抗菌菌药药浓浓度度大于大于MIC的时间的时间MIC时间时间TTMICMIC是是血药浓度维持在血药浓度维持在MICMIC以上的时间以上的时间常见抗生素应用的错误：

选用无效抗生素剂量不足或过量无并发症的病毒性疾病用药途径不当细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停止有效治疗联合用药选择不当过分依赖抗生素，忽视外科处理临床如何选择抗生素下呼吸道感染气管气管支气管炎支气管炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP）慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）其它其它CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；发热；肺实质体征和肺实质体征和（或）湿性啰音或）湿性啰音WBC10109/L或或2d居住于养老院居住于养老院过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:

3882727HAP:

早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：

早发性的HAP定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005医院内肺炎病原早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数选择初始适当治疗应考虑的因选择初始适当治疗应考虑的因素素*患者资料：

有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式药物代动力学和药效学*正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31

（2）:

648650*SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:

1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:

269-273与与HAP病原学相关的危险因素病原学相关的危险因素金葡菌：

昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：

长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：

激素、地方性或流行性因素厌氧菌：

腹部手术、可见的吸入怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发（5days）HAP或或MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体HAPHAP初始初始经验性经验性抗菌药物治疗的流程图抗菌药物治疗的流程图ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:

388-416HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感）肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:

388-416可能病原体铜绿假单孢菌ESBL（+）肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素（头孢吡肟,头孢他定）或抗假单孢菌活性碳青霉烯（亚胺培南,美罗培南）或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷或万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:

388-416HAP有MDR危险因素者初始经验治疗血流感染血流感染菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状败血症（败血症（septicemiasepticemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染血流感染血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为78%78%（过去（过去2020年）年）美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年ICUICU血流感染的影响血流感染的影响死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗11例患者例患者需要支付医疗费用需要支付医疗费用4000040000美元美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:

5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:

711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:

1598-1601.病原病原学学细菌细菌需氧菌需氧菌90%厌氧菌厌氧菌5-7%真菌真菌1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655医院内病原菌医院内病原菌金葡菌金葡菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌其它肠杆菌科科铜绿等假单胞铜绿等假单胞肠球菌属肠球菌属不动杆菌属不动杆菌属窄食单胞菌窄食单胞菌黄杆菌属黄杆菌属脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌医院外病原菌医院外病原菌肺炎球菌等肺炎球菌等大肠埃希菌大肠埃希菌金葡菌、金葡菌、CNS草绿色链球菌草绿色链球菌沙门菌属沙门菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠球菌属肠球菌属厌氧菌厌氧菌真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）血流感染病原菌变迁血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染占第年代院内感染占第44位，位，发生率为发生率为8%8%，为，为8080年代的年代的2-42-4倍倍发病及诱因发病及诱因静脉导管留置静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS）导尿管留置导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNBGNB静脉输液等静脉输液等肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素真菌败血症真菌败血症广谱抗生素广谱抗生素血流感染的诊断血流感染的诊断临床毒血症表现临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续连续3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），），间隔间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养血流感染的预后血流感染的预后1.1.细菌种类：

肺球、溶链病死率较低，肠球菌细菌种类：

肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（高（15-35%15-35%）2.2.肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、绿脓、其他假单胞、MRSAMRSA可达可达30-45%30-45%或更高或更高的病死率，真菌的病死率，真菌40-67%40-67%3.3.复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌4.4.感染场所：

院内高于院外感染场所：

院内高于院外5.5.原发疾病严重者高原发疾病严重者高6.6.原发灶不明者高原发灶不明者高7.7.已接受药物治疗过程中发病者病死率高已接受药物治疗过程中发病者病死率高血流感染血流感染治疗原则治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。

获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结经验治疗。

获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。

疗程一般需用药至体肠球菌等败血症时需联合用药。

疗程一般需用药至体温恢复正常后温恢复正常后771010天，有迁徙病灶者需更长，直至病天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。

必要时尚需配合外科引流或扩创措施。

灶消失。

必要时尚需配合外科引流或扩创措施。

治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。

可改为口服或肌注。

革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：

血液病、肿瘤、多继发于严重原发疾病：

血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克伴中毒性休克者者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差部分病例部分病例伴伴DIC大肠杆菌败血症经验治疗大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类可单独应用内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用克雷伯菌属经验治疗克雷伯菌属经验治疗头孢菌素头孢菌素类类+氨基糖苷类氨基糖苷类第三代头孢菌素及其第三代头孢菌素及其它它内酰胺类可单用内酰胺类可单用广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏氨基糖苷类根据药敏内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用碳青霉烯类适用于产于产ESBLESBL菌株菌株铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林哌拉西林+阿米卡星等阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等TimentinTimentin（替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸）+）+阿米卡星等阿米卡星等碳青霉烯类碳青霉烯类葡萄球菌败血症经验治疗葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平合利福平可选药物有替考拉宁、可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效万古霉素较替考拉宁更为有效肠球菌败血症经验治疗肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑利福平、利奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁-达福普丁达福普丁肺炎链球菌败血症经验治疗肺炎链球菌败血症经验治疗青霉素敏感株青霉素敏感株（MIC0.1mg/L）大剂量青霉素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株低度耐药或中介株（1mg/LMIC0.1mg/L）头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株高度耐药株（MIC2mg/L）万古霉素万古霉素利福平或新氟喹诺酮类利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效新氟喹诺酮类体外有效静脉导管相关败血症经验治疗静脉导管相关败血症经验治疗常见病原菌为金葡菌和表葡菌常见病原菌为金葡菌和表葡菌治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、胺培南、3rd3rd头孢头孢+氨基苷类氨基苷类真菌性败血症真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：

两性霉选用药物：

两性霉素素B、氟胞嘧啶、咪康唑氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂注射剂、氟康唑注射剂厌氧菌败血症厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境厌氧环境选用药物：

甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）选用药物：

甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染常与大肠杆菌混合感染细菌耐药现状耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐喹诺酮大肠杆菌耐喹诺酮大肠杆菌MRSAMRSA，VISAVISA，VRSAVRSA产产ESBLESBL酶，产酶，产AMPcAMPc酶酶全耐铜绿假单胞全耐铜绿假单胞全（泛）耐鲍曼不动杆菌全（泛）耐鲍曼不动杆菌耐氟康唑念珠菌耐氟康唑念珠菌细菌耐药：

全球性困惑耐药是永恒的，不耐药是暂时的耐药是永恒的，不耐药是暂时的使用不当是造成耐药的最重要因素使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要谢谢