急性粒细胞白血病病历.docx
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急性粒细胞白血病病历
入院记录
姓名：
工作单位：
无
性别：
女职业：
农民
年龄：
45岁入院日期：
2010年04月26日09时09分
民族：
汉族记录日期：
2010年04月26日
籍贯：
病史陈述者：
患者本人
婚姻：
已婚可靠程度：
可靠
家庭地址：
主诉：
反复乏力、头晕5月余。
现病史：
患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适症状，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。
患者就诊，血常规检查回示：
WBC49.5×109/L，RBC1.46×1012/L,HGB53g/L，PLT5×109/L；诊断为：
贫血；给予输注浓缩红细胞改善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC，经患者家属要求，转我院诊断治疗，我院急诊科以"重度贫血"收住我科，患者入院后，急查血常规回示：
WBC47.6×109/L，RBC1.25×1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1）；给予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara-c2000mgd1-3）+大剂量甲氨碟呤化疗，复查血常规：
WBC1.12×109/L，L0.68×109/L,RBC2.17×1012/L，HGB67g/L，PLT59×109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；给予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，复查血常规：
WBC1.49×109/L，L0.76×109/L,RBC2.02×1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好转出院。
目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型（M1型）"收住。
自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：
既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史。
否认输血及血制品史。
否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于原籍，无疫区居住史。
生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特殊不良嗜好。
月经史：
14,3-5/28-30,2010年04月18日。
既往色暗红,量中等,无痛经。
婚育史：
已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体健康，家庭关系和睦。
家族史：
家庭成员中无类似疾病，否认家族遗传病史。
体格检查
T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，
患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛。
口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大。
颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。
心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
双肾区无叩击痛。
四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,ssign（-），Babins,ksign（-）。
肛门、外生殖器未查。
专科检查：
患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。
实验室检查及器械检查
本次入院检查结果待回报。
初步诊断：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）
2010年04月26日11时00分首次病程记录
患者女，45岁，汉族，农民，住址：
因"反复乏力、头晕5月余"就诊。
本科以"急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）"收治入院。
患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适症状，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。
患者诊，血常规检查回示：
WBC49.5×109/L，RBC1.46×1012/L,HGB53g/L，PLT5×109/L；诊断为：
贫血；给予输注浓缩红细胞改善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC，经患者家属要求，转我院诊断治疗，我院急诊科以"重度贫血"收住我科，患者入院后，急查血常规回示：
WBC47.6×109/L，RBC1.25×1012/L,HGB46g/L，PLT4×109/L；骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1）；给予第一周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR40mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara-c2000mgd1-3）+大剂量甲氨碟呤化疗，复查血常规：
WBC1.12×109/L，L0.68×109/L,RBC2.17×1012/L，HGB67g/L，PLT59×109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；给予MA方案（MIT10mgd1-3，Ara-c200mgd1-7）静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，复查血常规：
WBC1.49×109/L，L0.76×109/L,RBC2.02×1012/L，HGB68g/L，PLT178×109/L；患者病情好转出院。
目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型（M1型）"收住。
自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
入院体查：
T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg
患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
副鼻窦部无压痛，鼻中隔无偏屈，鼻腔无血性及脓性分泌物。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，两侧听力正常，乳突无压痛。
口唇无苍白，伸舌居中，舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃腺无肿大。
颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓左右对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。
心尖博动在左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy,sign阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
双肾区无叩击痛。
四肢关节、脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头肌腱反射，膝、踝反射对称引出；Kernig,ssign（-），Babins,ksign（-）。
肛门、外生殖器未查。
专科检查：
患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。
实验室检查及器械检查：
本次入院检查结果待回报。
初步诊断：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）
诊断依据:
1.患者，女，46岁，因"反复乏力、头晕5月余"就诊。
2.患者神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音，腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及。
3.患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1）；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-PR）；2010年01月28日、2010年03月24日复查骨髓细胞形态学检查回示：
急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）。
鉴别诊断:
1.急性白血病：
其特征是幼稚的白血病细胞在骨髓或其他的造血组织异常增生,使正常白细胞生成减少,引起BL中的白细胞发生质和量的改变,同时浸润全身组织和器官,产生相应的临床表现，患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。
2.再生障碍性贫血：
是骨髓多能造血干细胞及造血微环境的损伤，导致以全血细胞减少为特征的一种综合病征。
其中急性再障多以出血和感染发热为首发和主要症状，患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断。
3.骨髓增生异常综合征：
此病也可表现为贫血、出血倾向，多为皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻衄等。
骨髓象：
增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置。
三系均可见病态造血，表现为：
红细胞巨幼样变，幼红细胞核浆发育不平衡，可见双核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀；粒细胞各阶段可出现双核、核浆发育不平衡，核分叶过多或不分叶，出现Pelger-Huet样核异常，胞浆着色不均、颗粒减少、缺如或颗粒增多；巨核系出现原始、幼稚及淋巴结小巨核细胞，畸形和巨大血小板。
患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。
诊疗计划:
1.进一步检查
1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血；
2）查肝功、肾功、电解质；
3）
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