另类心电图讲义8心脏传导阻滞房室传导阻滞22.docx

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另类心电图讲义8心脏传导阻滞房室传导阻滞22

另类心电图讲义-8---心脏传导阻滞-房室传导阻滞（2-2）

陈有昌老师简介

陈有昌，男。

汉族，1943年6月18日出生。

1967年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。

主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。

退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。

现返聘在医院体检部总检兼健康咨询工作。

先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。

2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。

2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

2、二度房室传导阻滞：

当心电图上若干个窦性P波之后不继以QRS波群，且能排除干扰现象时，即称二度房室传导阻滞。

根据其阻滞程度不同，可分为二度I型房室传导阻滞；二度II型房室传导阻滞；二度III型房室传导阻滞；高度房室传导阻滞及几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。

二度I型房室传导阻滞又称“文氏型房室传导阻滞”或“莫氏I型房室传导阻滞”。

是指伴有文氏现象的房室传导阻滞，是不完全性房室传导阻滞最常见的一型。

其中又分为典型与不典型两种类型。

1）、典型的二度I型AVB心电图特征：

1）P-P基本规则情况下，P-R逐搏延长。

每3个或3个以上的P波，有1个（或多个）P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。

2）P-R间期的增量逐搏减少。

如P-R分别为0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延长了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，这叫增量逐搏减少。

3）R-R逐搏缩短。

长R-R后的第一个R-R是短R-R中最长的，长R-R前一个R-R是短R-R中最短的。

（见示意图）注意：

呈2：

1下传房室传导阻滞，可能是I型，也可能是II型。

二度I型AVB是由于房室传导系统绝对不应期与相对不应期都有病理性延长，其阻滞部位发生在房室束近端，多发生在房室结。

所以有人称其为“结性阻滞”。

图8-13典型的二度I型房室传导阻滞特征示意图这是典型5：

4文氏型AVB示意图，有2个完整的文氏周期。

该示意图显示P-P间隔为600ms，P-P整齐。

在规则的P-P间期下，P-R逐搏延长，分别为160、220、260、280ms。

每5个P波，有1个P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。

该图的R-R间期表现出如下规则：

R-R逐搏缩短，隔3个R-R短间期出现一个长的R-R间期（1080ms），长R-R小于最短R-R的2倍（10800×2），长R-R后第一个短R-R在短R-R中是最长的（660ms），而长R-R前第一个短R-R在短R-R中是最短的（620ms）。

经常有网友问为何文氏型房室传导阻滞时，明明P-R逐搏延长，而R-R却逐搏缩短？

很不理解！

有了这个图例，大家会比较好理解典型的二度I型AVB的心电图特征。

造成此情况，关键的是P-R间期的增量逐搏减少引起的这里2个完整的文氏周期，均是5个P波有4个下传心室。

每个文氏周期时间=600×5=660+640+620+1080=3000ms。

如果把A换成S，把AV换成S-A，把V换成A，就是文氏型窦房阻滞的示意图。

图8-14典型的二度I型房室传导阻滞P-R逐搏增加与增量示意图P-R间期逐搏增加与增量的关系：

如果没有P-R逐搏延长，P-R都是160ms（见红线），P-P与R-R是相等的。

原理就是梯形图两个底边相等。

而第二个P-R间期实际延长到220ms，即比前一个（160ms）长60ms，即文氏周期第2个P-R间期比前一个P-R间期的增量为60ms，这样长R-R间期之后第一个R-R间期就是：

600+60=660（ms）。

第二个短的R-R间期算法是：

600+（260-220）=640（ms），这样，文氏周期第3个P-R间期比前一个P-R间期的增量为就是260-22=40ms；第3个R-R间期算法是：

600+（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4个P-R间期比前一个P-R间期的增量为280-260=20ms。

这就是上面这份图所要说明的3个问题：

P-R间期逐搏增加，而后一个P-R间期比前一个P-R间期的增量是逐搏减少的，最终导致R-R间期逐搏缩短。

长R-R间期算法是：

1200-（280-160）=1080（ms）窦房阻滞时，由于在心电图上看不到窦房结图S波，只能看到心房激动的P波。

所以文氏型窦房阻滞就看不到S-A逐搏延长，就只能看到P-P逐渐缩短了。

窦房阻滞的P-P逐渐缩短就与上面讲的R-R逐搏缩短原理是一样的。

2）、二度II型房室传导阻滞：

亦称莫氏II型房室传导阻滞。

II型房室传导阻滞是指不伴有文氏现象的二度房室传导阻滞。

此型比I型少见。

二度II型房室传导阻滞心电图特征：

1）下传的P-R间期可以正常或延长，但P-R间期固定。

2）在隔一次或数次P波之后，出现一定比例心室漏搏，表现为2：

1、3：

2、4：

3等不同房室传导比例的阻滞。

二度II型房室传导阻滞是由于房室传导系统的绝对不应期病理性延长所致。

所以其临床意义较大。

二度II型房室传导阻滞也算安装起搏器的指征。

而I型则不算！

二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室束的远端或双侧束支。

故属“结下阻滞”。

二度II型房室传导阻滞QRS波群畸形增宽的发生率较I型高。

预后较差，容易转化为完全性房室传导。

3）二度III型房室传导阻滞：

亦称“不典型文氏现象”、“不典型的二度I型房室传导阻滞”，或“莫氏III型房室传导阻滞”。

是一种不符合或不完全符合典型文氏现象的二度房室传导阻滞。

心电图主要表现为P-R间期进行性延长，以至P波受阻。

由于其P-R间期增量不是进行性减小，因而R-R间其并非进行性缩短二度III型AVB实际算非典型的二度I型AVB也可以！

你们上课的书本都没有二度III型AVB，但几乎所有的心电图学词典或辞典里都有这个概念！

建议大家都买一本临床心电学词典或辞典，很有用！

下面具体举例进行解释二度房室传导阻滞的心电图特征。

图8-15二度I型房室传导阻滞心电图本图心房率平均90次/分，P波形态基本一致，第二个P-R比第一个P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：

2传导。

这里落在T波降支上的窦性P波不能下传。

说明绝对不应期也延长了。

注意：

1、长R-R间期第一个P-R间期是相等的，说明是下传的。

如果是交界性逸搏，应该是不等的。

2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。

这里重叠有P波的T波明显切迹，应该好分辨，关键是要细心观察。

3、V2导联的QRS有r`波，属于不完全性右束支阻滞图形。

图8-16下传的梯形图画法示意图这是构成二联律的二度I型AVB的梯形图。

三个P波有2个下传心室，所以叫3：

2下传！

一般情况下T波降支属于相对不应期，落在相对不应期的激动是可以下传心室的！

只是出现P-R明显延长，即干扰性P-R延长！

而二度I型AVB的机理是绝对不应期与相对不应期都有病理性延长。

所以这里落在T波降支的P波却不能下传。

也说明二度I型AVB绝对不应期也有一定程度的延长，只是没有二度II型明显而已！

这幅心电图格子不清晰，没有算时间。

大家学习画梯形图可以参照此办法---在要画梯形图的下方，画好心房、交界区与心室四条线后（有人只用中间两条），先用淡色线分别从P波、R波起点画垂直线，然后再标出心房与心室激动线，最后把两者连起来，最后擦去辅助线就行了。

这里的A代表心房激动或P波，AV代表房室传导，V代表心室激动或QRS波。

图8-17左束支二度I型AVB及梯形图这是十几年前心电杂志上的图。

这里看到的P与QRS关系是4：

3与3：

2传导关系，P-R呈逐搏延长，也是呈二度I型房室传导阻滞。

上图4：

3传导关系的图，其QRS是呈完全右的图形，室上性激动只能从左束支下传，而左束支下传又是呈文氏型传导，4个P波有3个下传。

以明显提前的房性早搏结束一个文氏周期。

该图的诊断就是：

1、窦性心律。

2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞---4：

3下传）。

3、房性早搏未下传或受阻性房性早搏四联律。

注意：

本图如果前面P-R间期没有逐搏延长，落在T波顶峰上，或以前的房性早搏没有下传，就不能下文氏型AVB诊断。

下图：

1、窦性心律。

2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞---3：

2下传）。

图8-18房室结双径路交替下传的文氏型房室传导阻滞这个图粗看起来也是典型的二度I型AVB，也是3个P波有两个下传心室，QRS也呈典型的二联律。

每组第一个P-R间期是相等的，第二个P-R间期也是相等的。

但第二个P波都落在U波的位置，P-R间期达到0.48秒。

即使是干扰性P-R延长，也太长了，一倍多！

按照文氏型房室传导阻滞时，第三个及以后的P-R比前一个延长>50ms以上就算转慢径路传导，而第二个P-R间期则要比第一个延长1倍。

这里二个P-R间期已经比第一个延长了1倍多。

所以第二个P-R延长考虑是经慢径路下传心室的。

注意：

这里实际每3个P波仅有一次从快径路下传，一次慢径路下传。

一次两者都不传，所以用快径路或慢径路高度AVB也可以解释。

即快径路3：

1下传。

慢径路也是3：

1下传！

二度I型AVB就讲这几例。

下面讲二度II型AVB图8-19二度II型房室传导阻滞本图窦性心律，频率60次/分，P-P基本整齐，但R-R不整，平均心室率98次/分。

前面一阵长间歇后连续下传3个P-QRS-T波群，出现连个长R-R间歇，接着又连续下传4个，下传的P-R间期除第一个及单独一个外（即R1、R4、R5其前的P-R间期）均是相等的，为340ms。

R1、R4、R5其前的P-R间期短一些，但也是恒定为290ms。

这三个标志交界逸搏？

P波算下传还是不下传？

后两个长R-R间期时间分别达到1.49与1.4秒，考虑交界性逸搏还是合理的。

但从其P-R固定来看，也可以解释为下传。

在二度传导阻滞情况下，出现长间歇后，交界区传导改善，其P-R间期也可以缩短一些。

我以为算下传还是合理的，关键的是全图短的P-R间期是否基本相等。

不管算下传还是不下传，这份图数个P波下传后出现数个P波为下传，长的R-R间期与短的有倍数关系，仍然属于二度II型AVB的范畴。

有的学者把这种情况称为二度IV型AVB。

图8-20特殊的二度II型AVB与二度I型AVB转换本图前段符合二度II型AVB，漏搏后的长间歇后出现交界性逸搏，其后几个P-R是逐渐延长的，属于非典型的二度I型AVB。

最后一个P-R间期比前一个增加量大于50ms，要提示转慢径路下传可能。

这样的患者马上配带动态心电图，一般都可以找出其规律。

可能会出现双径路双文氏传导现象。

可惜这个患者没有佩戴动态心电图！

图8-21二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导心电图本图P-P整，R-R整，每3个P波有2个下传（3：

2）,下传的P-R间期固定为0.16s，平均心房率81次/分，平均心室率54次/分。

第一个下传QRS时限为0.12秒，为伴束支阻滞的QRS，第二个形态与第一个完全不一，属于室内差异传导所致。

偶见房性早搏。

图8-22二度II型房室传导阻滞梯形图这是它的梯形图。

下传的P-R间期固定分别0.16s。

这是典型的2:

1~3：

2下传的二度II型AVB。

这里用的数据，76、150等是分秒。

有的学者喜欢用分秒，认为用分秒容易书写一些。

斜线上16是房室传导时间，即P-R间期时间。

这份图除了一次房性早搏伴差传影响外，其它QRS均构成了二联律，符合长短周期规律，其下传的P-R间期一致，所以考虑室内差异传导。

如何排除室性早搏二联律？

由于联律间距一致，必须排除室早二联律。

这里除下传P-R间期一致外，所有下传的第二个QRS形态多变，几乎每一个都不一样，有的电压很高，有的电压很低，符合室内差异传导的特征---QRS受前一心动周期长短及配对长短影响明显，即具备了Ashman现象的心电图特，而配对恒定的室性早搏的QRS形态不应该有明显差别。

图2-298二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）1本图心房率120次/分，P波较难辨认，P-P稍不整齐，其下传的P-R间期基本是逐渐延长（上行数字），但增量不规则（增量分别为20、20、10、10、20、-10ms），所以属于不典型的文氏型房室传导阻滞。

该图仅见到一个完整的文氏周期，该周期连续7个P波下传心室后出现一次P波后QRS脱漏，即呈8:

7传导。

回转的第一个P波电压较低，考虑房内差异传导。

图8-23二度III型AVB（非典型的二度I型AVB）2本图P-P基本整齐，心房率108次/分，三组均有P-R逐搏延长的情况，其中前两组P-R逐搏延长后出现P波后QRS脱落。

其中中间一组，P-R间期的增量不符合逐搏减少，增量分别是70、30、30ms，所以最后一个R-R不是最短的。

图8-24高度房室传导阻滞心电图本图心房约90次/分，前6个P波有一个下传心室（夺获心室）。

后两段每3个P波有一个下传心室，并有交界性逸搏。

符合高度AVB心电图特征。

高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形态与窦性夺获基本一致，室性逸搏则呈宽大畸形的QRS波，形态与窦性夺获不一致。

怎么判断P波夺获心室？

逸搏的R-R比较长（如前两个连续的R-R与后面长R-R），而且是相等的，突然出现提前的QRS，就是夺获（除外室性早搏），同一次心电图窦性夺获的P-R一般是恒定的。

象这幅图夺获的P-R间期约0.18秒。

这里红色方框标志的QRS是提前的。

与前面P波关系固定的，所以是夺获。

而其它的R-R长，R-R间期固定的就是交界逸搏，不管前面有无P波！

图8-25二度至高度AVB该图是II导联的节律导联记录，P波形态基本一致，有室相性窦性心律不齐。

有长短两类R-R间期，长的R-R间期1.48秒，与P波无固定关系，QRS时限0.08秒；提前出现的短R-R的稍不等，但与期前的P波关系固定，P-R较恒定为0.17秒，QRS电压也比正常的交界逸搏稍矮。

全图P与QRS呈2:

1~11:

1传导，多数为5:

1以上的房室传导，属于2度至高度AVB.图8-26不伴逸搏的高度房室传导阻滞这也是网上交流得到的高度AVB（动态心电图），应该是短阵的，不然作者不会只给这么一小段。

前段4个P波，有一个下传，R-R间隔长达3.642秒，后段2个P波一个下传，下传的P-R很长，0.31秒。

全图无逸搏。

出现这样长时间的停搏，患者的头昏胸闷心悸的症状会很明显，如果停搏达到6秒以上，就可能出现阿斯综合征。

图8-27假性二度AVB本图符合显性与隐匿性交界性早搏二联律伴室内差异传导，假性二度AVB。

第6、8个P波不能下传，很像二度AVB，实际上是由于这个P波不能下传是由于P波处正好有一个隐匿性交界早搏干扰是窦性P波能下传，不是真正传导阻滞。

假性二度AVB，一般是指由于交界早搏隐匿传导造成的干扰性P-R延长，与二度I型AVB很相似，容易诊断为二度I型AVB的一类心电图图8-28假性二度AVB梯形图编辑：

温玉阳~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~免责申明：

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