另类心电图讲义8心脏传导阻滞房室传导阻滞22.docx

1、另类心电图讲义8心脏传导阻滞房室传导阻滞22另类心电图讲义-8-心脏传导阻滞-房室传导阻滞（2-2） 陈有昌老师简介 陈有昌，男。汉族，1943年6月18日出生。1967年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。现返聘在医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心电向量图对胸导联终末R

2、的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。2、二度房室传导阻滞：当心电图上若干个窦性P波之后不继以QRS波群，且能排除干扰现象时，即称二度房室传导阻滞。根据其阻滞程度不同，可分为二度I型房室传导阻滞；二度II型房室传导阻滞；二度III型房室传导阻滞；高度房室传导阻滞及几乎完全性房室传导阻滞等不同类型。二度I型房室传导阻滞又称“文氏型房室传导阻滞”或“莫氏I型房室传导阻滞”。是指伴有文氏现象的房室传导阻滞，是不完全性房室传导阻滞最常见的一型。其中又分为典型与不典型两种类型。1）、典型的二度I型AVB心电图特征：1）P-P基本规则情况下，P-R逐

3、搏延长。每3个或3个以上的P波，有1个（或多个）P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。2）P-R间期的增量逐搏减少。如P-R分别为0.16s、0.26s、0.34s、0.40s，P-R是逐搏延长了，但增量，0.26比0.16增0.10秒；0.34比0.26增0.08s；0.40比0.34增0.06s，这叫增量逐搏减少。3）R-R逐搏缩短。长R-R后的第一个R-R是短R-R中最长的，长R-R前一个R-R是短R-R中最短的。（见示意图）注意：呈2：1下传房室传导阻滞，可能是I型，也可能是II型。 二度I型AVB是由于房室传导系统绝对不应期与相对不应期都有病理性延长，其阻滞部位发生在房室束近端，多发

4、生在房室结。所以有人称其为“结性阻滞”。图8-13 典型的二度I型房室传导阻滞特征示意图 这是典型5：4文氏型AVB示意图，有2个完整的文氏周期。该示意图显示P-P间隔为600ms，P-P整齐。在规则的P-P间期下，P-R逐搏延长，分别为160、220、260、280ms。每5个P波，有1个P波不能下传心室，而结束一个文氏周期。该图的R-R间期表现出如下规则：R-R逐搏缩短，隔3个R-R短间期出现一个长的R-R间期（1080ms），长R-R小于最短R-R的2倍（108002），长R-R后第一个短R-R在短R-R中是最长的（660ms），而长R-R前第一个短R-R在短R-R中是最短的（620ms

5、）。经常有网友问为何文氏型房室传导阻滞时，明明P-R逐搏延长，而R-R却逐搏缩短？很不理解！有了这个图例，大家会比较好理解典型的二度I型AVB的心电图特征。造成此情况，关键的是P-R间期的增量逐搏减少引起的这里2个完整的文氏周期，均是5个P波有4个下传心室。每个文氏周期时间=6005=660+640+620+1080=3000ms。如果把A换成S，把AV换成S-A，把V换成A，就是文氏型窦房阻滞的示意图。图8-14 典型的二度I型房室传导阻滞P-R逐搏增加与增量示意图 P-R间期逐搏增加与增量的关系：如果没有P-R逐搏延长，P-R都是160ms（见红线）， P-P与R-R是相等的。原理就是梯形

6、图两个底边相等。而第二个P-R间期实际延长到220ms，即比前一个（160ms）长60ms，即文氏周期第2个P-R间期比前一个P-R间期的增量为60ms，这样长R-R间期之后第一个R-R间期就是：600+60=660（ms）。第二个短的R-R间期算法是：600+（260-220）=640（ms），这样，文氏周期第3个P-R间期比前一个P-R间期的增量为就是260-22=40ms；第3个R-R间期算法是：600+（280-260）=620（ms），所以文氏周期第4个P-R间期比前一个P-R间期的增量为280-260=20ms。这就是上面这份图所要说明的3个问题：P-R间期逐搏增加，而后一个P-R

7、间期比前一个P-R间期的增量是逐搏减少的，最终导致R-R间期逐搏缩短。长R-R间期算法是：1200-（280-160）=1080（ms）窦房阻滞时，由于在心电图上看不到窦房结图S波，只能看到心房激动的P波。所以文氏型窦房阻滞就看不到S-A逐搏延长，就只能看到P-P逐渐缩短了。窦房阻滞的P-P逐渐缩短就与上面讲的R-R逐搏缩短原理是一样的。2）、 二度II型房室传导阻滞：亦称莫氏II型房室传导阻滞。II型房室传导阻滞是指不伴有文氏现象的二度房室传导阻滞。此型比I型少见。二度II型房室传导阻滞心电图特征：1）下传的P-R间期可以正常或延长，但P-R间期固定。2）在隔一次或数次P波之后，出现一定比例

8、心室漏搏，表现为2：1、3：2、4：3等不同房室传导比例的阻滞。二度II型房室传导阻滞是由于房室传导系统的绝对不应期病理性延长所致。所以其临床意义较大。二度II型房室传导阻滞也算安装起搏器的指征。而I型则不算！二度II型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室束的远端或双侧束支。故属“结下阻滞”。 二度II型房室传导阻滞QRS波群畸形增宽的发生率较I型高。预后较差，容易转化为完全性房室传导。3）二度III型房室传导阻滞：亦称“不典型文氏现象”、 “不典型的二度I型房室传导阻滞”，或“莫氏III型房室传导阻滞”。是一种不符合或不完全符合典型文氏现象的二度房室传导阻滞。心电图主要表现为P-R间期进行性延长，

9、以至P波受阻。由于其P-R间期增量不是进行性减小，因而R-R间其并非进行性缩短二度III型AVB实际算非典型的二度I型AVB也可以！你们上课的书本都没有二度III型AVB，但几乎所有的心电图学词典或辞典里都有这个概念！ 建议大家都买一本临床心电学词典或辞典，很有用！下面具体举例进行解释二度房室传导阻滞的心电图特征。图8-15 二度I型房室传导阻滞心电图 本图心房率平均90次/分，P波形态基本一致，第二个P-R比第一个P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2传导。这里落在T波降支上的窦性P波不能下传。说明绝对不应期也延长了。注意：1、长R-R间期第一个P-R间期是相等的，说明是下传的。如

10、果是交界性逸搏，应该是不等的。2、落在T波上的P波常常不好分辨，要小心找出P波。这里重叠有P波的T波明显切迹，应该好分辨，关键是要细心观察。3、V2导联的QRS有r波，属于不完全性右束支阻滞图形。 图8-16 下传的梯形图画法示意图 这是构成二联律的二度I型AVB的梯形图。三个P波有2个下传心室，所以叫3：2下传！ 一般情况下T波降支属于相对不应期，落在相对不应期的激动是可以下传心室的！只是出现P-R明显延长，即干扰性P-R延长！而二度I型AVB的机理是绝对不应期与相对不应期都有病理性延长。所以这里落在T波降支的P波却不能下传。也说明二度I型AVB绝对不应期也有一定程度的延长，只是没有二度II

11、型明显而已！这幅心电图格子不清晰，没有算时间。大家学习画梯形图可以参照此办法-在要画梯形图的下方，画好心房、交界区与心室四条线后（有人只用中间两条），先用淡色线分别从P波、R波起点画垂直线，然后再标出心房与心室激动线，最后把两者连起来，最后擦去辅助线就行了。这里的A代表心房激动或P波，AV代表房室传导，V代表心室激动或QRS波。图8-17 左束支二度I型AVB及梯形图 这是十几年前心电杂志上的图。这里看到的P与QRS关系是4：3与3：2传导关系，P-R呈逐搏延长，也是呈二度I型房室传导阻滞。上图4：3传导关系的图，其QRS是呈完全右的图形，室上性激动只能从左束支下传，而左束支下传又是呈文氏型传

12、导， 4个P波有3个下传。以明显提前的房性早搏结束一个文氏周期。该图的诊断就是：1、窦性心律。2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞-4：3下传）。3、房性早搏未下传或受阻性房性早搏四联律。注意：本图如果前面P-R间期没有逐搏延长，落在T波顶峰上，或以前的房性早搏没有下传，就不能下文氏型AVB诊断。下图：1、窦性心律。2、双束支传导阻滞（完全右+左束支二度I型阻滞-3：2下传）。图8-18 房室结双径路交替下传的文氏型房室传导阻滞 这个图粗看起来也是典型的二度I型AVB，也是3个P波有两个下传心室，QRS也呈典型的二联律。 每组第一个P-R间期是相等的，第二个P-R间期也是相等的。但第

13、二个P波都落在U波的位置，P-R间期达到0.48秒。即使是干扰性P-R延长，也太长了，一倍多！按照文氏型房室传导阻滞时，第三个及以后的P-R比前一个延长50ms以上就算转慢径路传导，而第二个P-R间期则要比第一个延长1倍。这里二个P-R间期已经比第一个延长了1倍多。所以第二个P-R延长考虑是经慢径路下传心室的。 注意：这里实际每3个P波仅有一次从快径路下传，一次慢径路下传。一次两者都不传，所以用快径路或慢径路高度AVB也可以解释。即快径路3：1下传。慢径路也是3：1下传！二度I型AVB就讲这几例。下面讲二度II型AVB 图8-19 二度II型房室传导阻滞 本图窦性心律，频率60次/分，P-P基

14、本整齐，但R-R不整，平均心室率98次/分。前面一阵长间歇后连续下传3个P-QRS-T波群，出现连个长R-R间歇，接着又连续下传4个，下传的P-R间期除第一个及单独一个外（即R1、R4、R5其前的P-R间期）均是相等的，为340ms。R1、R4、R5其前的P-R间期短一些，但也是恒定为290ms。这三个标志交界逸搏？P波算下传还是不下传？后两个长R-R间期时间分别达到1.49与1.4秒，考虑交界性逸搏还是合理的。但从其P-R固定来看，也可以解释为下传。在二度传导阻滞情况下，出现长间歇后，交界区传导改善，其P-R间期也可以缩短一些。我以为算下传还是合理的，关键的是全图短的P-R间期是否基本相等。

15、不管算下传还是不下传，这份图数个P波下传后出现数个P波为下传，长的R-R间期与短的有倍数关系，仍然属于二度II型AVB的范畴。有的学者把这种情况称为二度IV型AVB。图8-20 特殊的二度II型AVB与二度I型AVB转换 本图前段符合二度II型AVB，漏搏后的长间歇后出现交界性逸搏，其后几个P-R是逐渐延长的，属于非典型的二度I型AVB。最后一个P-R间期比前一个增加量大于50ms，要提示转慢径路下传可能。这样的患者马上配带动态心电图，一般都可以找出其规律。可能会出现双径路双文氏传导现象。可惜这个患者没有佩戴动态心电图！图8-21 二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导心电图 本图P-P整，R-

16、R整，每3个P波有2个下传（3：2）,下传的P-R 间期固定为0.16s，平均心房率81次/分，平均心室率54次/分。第一个下传QRS时限为0.12秒，为伴束支阻滞的QRS，第二个形态与第一个完全不一，属于室内差异传导所致。偶见房性早搏。图8-22 二度II型房室传导阻滞梯形图 这是它的梯形图。下传的P-R 间期固定分别0.16s。这是典型的2:13：2下传的二度II型AVB。这里用的数据，76、150等是分秒。有的学者喜欢用分秒，认为用分秒容易书写一些。斜线上16是房室传导时间，即P-R间期时间。这份图除了一次房性早搏伴差传影响外，其它QRS均构成了二联律，符合长短周期规律，其下传的P-R间

17、期一致，所以考虑室内差异传导。如何排除室性早搏二联律？由于联律间距一致，必须排除室早二联律。这里除下传P-R间期一致外，所有下传的第二个QRS形态多变，几乎每一个都不一样，有的电压很高，有的电压很低，符合室内差异传导的特征-QRS受前一心动周期长短及配对长短影响明显，即具备了Ashman现象的心电图特，而配对恒定的室性早搏的QRS形态不应该有明显差别。 图2-298 二度III型AVB（非典型的二度I型AVB ）1 本图心房率120次/分，P波较难辨认，P-P稍不整齐，其下传的P-R间期基本是逐渐延长（上行数字），但增量不规则（增量分别为20、20、10、10、20、-10ms），所以属于不典

18、型的文氏型房室传导阻滞。该图仅见到一个完整的文氏周期，该周期连续7个P波下传心室后出现一次P波后QRS脱漏，即呈8:7传导。回转的第一个P波电压较低，考虑房内差异传导。图8-23 二度III型AVB（非典型的二度I型AVB ）2 本图P-P基本整齐，心房率108次/分，三组均有P-R逐搏延长的情况，其中前两组P-R逐搏延长后出现P波后QRS脱落。其中中间一组，P-R间期的增量不符合逐搏减少，增量分别是70、30、30ms，所以最后一个R-R不是最短的。图8-24 高度房室传导阻滞心电图 本图心房约90次/分，前6个P波有一个下传心室（夺获心室）。后两段每3个P波有一个下传心室，并有交界性逸搏。

19、符合高度AVB心电图特征。高度AVB一般都有交界性逸搏或室性逸搏，交界性逸搏的QRS形态与窦性夺获基本一致，室性逸搏则呈宽大畸形的QRS波，形态与窦性夺获不一致。怎么判断P波夺获心室？逸搏的R-R比较长（如前两个连续的R-R与后面长R-R），而且是相等的，突然出现提前的QRS，就是夺获（除外室性早搏），同一次心电图窦性夺获的P-R一般是恒定的。象这幅图夺获的P-R间期约0.18秒。这里红色方框标志的QRS是提前的。与前面P波关系固定的，所以是夺获。而其它的R-R长，R-R间期固定的就是交界逸搏，不管前面有无P波！图8-25 二度至高度AVB 该图是II导联的节律导联记录，P波形态基本一致，有室

20、相性窦性心律不齐。有长短两类R-R间期，长的R-R间期1.48秒，与P波无固定关系，QRS时限0.08秒；提前出现的短R-R的稍不等，但与期前的P波关系固定，P-R较恒定为0.17秒，QRS电压也比正常的交界逸搏稍矮。全图P与QRS呈2:111:1传导，多数为5:1以上的房室传导，属于2度至高度AVB. 图8-26 不伴逸搏的高度房室传导阻滞 这也是网上交流得到的高度AVB（动态心电图），应该是短阵的，不然作者不会只给这么一小段。前段4个P波，有一个下传，R-R间隔长达3.642秒，后段2个P波一个下传，下传的P-R很长，0.31秒。全图无逸搏。出现这样长时间的停搏，患者的头昏胸闷心悸的症状会

21、很明显，如果停搏达到6秒以上，就可能出现阿斯综合征。图8-27 假性二度AVB 本图符合显性与隐匿性交界性早搏二联律伴室内差异传导，假性二度AVB。第6、8个P波不能下传，很像二度AVB，实际上是由于这个P波不能下传是由于P波处正好有一个隐匿性交界早搏干扰是窦性P波能下传，不是真正传导阻滞。假性二度AVB，一般是指由于交界早搏隐匿传导造成的干扰性P-R延长，与二度I型AVB很相似，容易诊断为二度I型AVB的一类心电图图8-28 假性二度AVB梯形图 编辑：温玉阳免责申明：本站所提供内容均来自网友及网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的，如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。（如有任何建议请加微信：zhongguoxindian）或扫描下面二维码：