钛笼原位脊柱骨后路椎间植骨融合医治腰椎滑脱症.docx

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钛笼原位脊柱骨后路椎间植骨融合医治腰椎滑脱症

钛笼原位脊柱附件骨后路椎间植骨融合医治腰椎滑脱症

【摘要】目的回忆性研究利用钛笼原位附件骨后路椎间植骨融合医治腰椎滑脱症的有效性及可行性。

方式51例腰椎滑脱症患者行腰椎后路病变节段附件切除椎管减压椎弓根螺钉内固定，并行钛笼自体骨椎间融合，年龄36～79岁，平均岁。

随访年（2～8年），随访观看指标有JOA评分、融合情形、临床病症减缓情形、并发症发生情形等，并进行病人中意度调查。

结果所有患者临床病症都有不同程度的减缓。

临床恢复率[（术后或随访时JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%]，术后、术后1年及最终随访时别离为%、%和%。

最后一次随访的融合率达%,1例未观看到靠得住的融合，并在术后2年显现内固定的断裂而再次手术。

围手术期并发症发生率为%，远期并发症发生率为%。

病人中意率达%。

结论钛笼原位附件骨生物融合能力能够知足临床需要，钛笼原位附件骨后路椎间植骨融合医治腰椎滑脱病人能够取得良好疗效。

【关键词】后路椎间融合;腰椎滑脱;原位骨

　　【Abstract】ObjectiveToreview51casesofspondylolisthesiswhoacceptedthetreatmentofposteriorlumbarinterbodyfusionusingcagewithlocalboneandevaluatetheefficiencyandthefeasibilityofcagewithlocalboneinposteriorlumbarinterbodyfusion.Methods51caseswiththeagefrom6to79years（averageyears）weretreatedwithposteriorlumbarcanaldecompressionbyresectionofspinalappendicularboneofdiseasedsegmentandwithpediclescrewfixationandcagewithlocalbone.Allcaseswerefollowedupforyears（2-8years）.TheevaluatedparametersincludedJOAscores,fusionstatus,clinicalsymptomsremissionstatus,complicationsandpatients’satisfactoryinvestigation.ResultsAllpatients’clinicalsymptomsremittedindifferentdegrees.Clinicalimprovementrate（postoperativeJOAscores-preoperativeJOAscores）/（29-preoperativeJOAscores）×100%was%,%and%respectivelyatpost-operation,1yearafteroperationandthelatestfollow-uptime.Fusionratewas%atthelastfollow-uppoint.Solidfusionwasnotobservedin1caseanditwasre-operated2yearsaftertheoperation.Complicationratewas%inpre-operationand%infollow-uptime.Patients’satisfactoryratewas%.ConclusionThebiologicalfusionabilityofcagecanfulfillclinicalneed.Theposteriorlumbarinterbodyfusionusingcagewithlocalboneissuitableforpatientswithspondylolisthesis.

　　【Keywords】PLIF;spondylolisthesis;localbone

　　随着脊柱外科技术的进展，腰椎滑脱的医治方式也取得不断的进展，但其核心医治原那么仍不变——完全减压、复位、融合固定[1]。

Cloward第一次报导了后路椎间融合（PLIF）的良好临床结果，但经典Cloward术式植骨不融合率及残留意经病症发生率不可轻忽[2，3]。

自2000年，我科应用后路椎管减压所切除的脊柱附件骨行后路钛笼椎间植骨融合医治腰椎滑脱病例51例，取得了中意的疗效，现将其临床结果报导如下。

　　1资料与方式

　　一样资料2000年7月—2020年7月我科应用钛笼原位脊柱附件骨后路椎间融合医治腰椎滑脱患者51例，其中男29例，女22例;年龄36～79岁，平均岁;病程1～10年。

腰椎滑脱程度按Meyerding分类：

Ⅰ度5例，Ⅱ度19例，Ⅲ度24例，Ⅳ度3例。

其中29例为椎弓峡部崩裂，22例为腰椎退行性滑脱。

滑移界面：

L310例，L426例，L515例。

临床表现要紧为腰痛、腰腿痛、间歇性跛行，伴有或不伴有步态异样，神经根激惹和马尾综合征表现。

入院时平均JOA评分分（4～9分）。

　　影像学资料：

患者术前常规摄双侧斜位片以了解峡部情形，摄腰椎正侧位及动力X线片、CT、大部份病例进行MRI检查以判定椎管狭小、腰椎稳固性、腰椎间盘病理状态及神经受压等情形，并对腰椎滑脱程度进行评估，初期对疑心椎管狭小神经受压病例进行脊髓造影，后期多用MRI替代。

　　方式

　　手术适应证

（1）无或有病症，滑脱>Ⅱ度;

（2）进行性滑脱者;（3）非手术医治无法矫正脊柱畸形和明显步态异样者;（4）非手术医治不能减缓疼痛者：

（5）下肢显现神经病症或马尾压迫综合征。

　　手术方式

（1）准确后路置入椎弓根螺钉后，完整切除滑脱间隙双侧上下关节突及滑脱腰椎的椎板，充分减压;

（2）完整切除椎间盘及上下终板;（3）适当撑开间隙恢复间隙高度并维持前纵韧带及纤维环的适当张力;（4）将切除的附件骨修剪成5mm左右大小的植骨块，填塞入钛笼中;（5）向对侧轻轻牵开硬膜囊及神经根，植入钛笼;（6）通过椎弓根螺钉后路适当加压，稳固钛笼。

　　术后处置术后常规进行激素、脱水、抗炎、营养神经等医治。

术后2周内绝对卧硬板床休息，2周后在外固定支架爱惜下渐进性下地活动，3个月恢复日常活动，术后6个月复查X线片确认骨融合发生后方可许诺患者参加稍猛烈的体育活动或体力劳动。

　　结果评估评估内容包括：

（1）并发症：

围手术期并发症与随访期并发症;

（2）临床疗效判定：

术前、术后及随访时进行JOA评分，临床恢复率用公式计算，临床恢复率=（术后或随访时JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%;（3）骨融合的判定：

随访时摄前后位片、侧位片及动力位片，X线片上见到椎体间骨密度增加，并持续不被吸收，椎体间骨桥的形成，无内固定断裂松动，无动力位不稳;（4）病人中意度调查：

通过问卷调查了解患者对手术医治的中意程度及自我评判肢体功能状态及心理状态。

　　2结果

　　本组各类类型腰椎滑脱患者51例，手术时刻平均187min（129～232min）,手术平均出血量500ml（380～1040ml）。

所有病例均未显现严峻并发症，并在术后有不同程度的神经功能恢复及临床病症的减缓，术后、术后1年及最终随访时临床恢复率别离为%、%和%。

随访年（平均2～8年），无1例神经病症较出院时加重，1例（2%）未观看到靠得住的融合，并在术后2年显现内固定的断裂而再次手术，再次手术后成效中意，最后一次随访时所有植骨都专门好融合。

病人中意度调查，对手术整体成效超级中意的患者30例（优%,30/51），表示中意的患者20例（良%,20/51），表示不中意的患者1例%,1/51），整体优良率%。

　　本组病人围手术期并发症发生率为%。

术中有1例病例发生螺钉松动或椎弓根骨折%），硬脊膜损伤显现脑脊液漏1例%），术后感染1例%），一过性神经损害1例%，失血性休克1例%），无永久性神经损害。

　　本组随访期并发症发生率为%。

（1）迟发感染1例%），患者在术后年显现迟发深部感染，显现窦道形成，螺钉外露，但X线片及CT显示患者植骨块都已融合，经清创、持续冲洗、引流、内固定掏出术，术后增强抗炎，最终成效中意：

（2）植骨不融合假关节形成，椎间隙塌陷，最终内固定松动断裂致临床病症减缓后又加重1例%），2例患者都在术后1年时发觉植骨不融合，椎间隙及内固定尚可，现在无临床病症加重，予以支具爱惜等保守医治，术后2年时显现椎间隙塌陷、内固定松动断裂及临床病症加重，经掏出松动螺钉后脊骨压迫解除，最终成效中意，无永久性神经损害。

　　3讨论

　　腰椎滑脱疾病的腰椎融适合应证及融合现状并非所有腰椎滑脱都需要行腰椎融合手术，Miura等[4]以为腰椎融适合应于退变性滑脱、真性腰椎滑脱。

笔者的体会是：

（1）关于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者，第一应进行非手术医治，包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围爱惜等以减轻病症，避免滑脱进展。

（2）腰椎融合手术适应证：

①无或有病症，滑脱>Ⅱ度;②进行性滑脱者;③非手术医治无法矫正脊柱畸形和明显步态异样者;④非手术医治不能减缓疼痛者;⑤下肢显现神经病症或马尾压迫综合征。

目前腰椎融合有多种方式，如后路后外侧融合、后路椎间融合（自体髂骨植骨或异体骨或原位脊柱附件骨）、前路椎间融合及各类植骨技术的组合。

有关各类植骨融合内固定的报导很多，但关于各类植骨方式的融合率及疗效尚存争辩[2～7]。

不管哪一种融合方式，其大体原那么是完全减压或融合固定，减压可减缓神经病症，融合可通过重建脊柱稳固性而减缓腰痛病症，内固定的目的是增进融归并矫正畸形，但内固定并非能提高短时间内的临床成效，而牢固的融合是长期疗效的保证[4]。

　　后路椎间植骨融合医治腰椎疾病的优势横突间植骨和椎间植骨是手术医治腰椎滑脱症经常使用的两种植骨方式。

由于椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑[6]，而横突、椎板和棘突间植骨，远离力学轴心，常无足够的骨床承载[8]，易被吸收，形成假关节，大多数学者以为椎间植骨融合率高于横突间植骨[7]。

Yukihiro等[9]以为牢固的后外侧融合可能继续残留腰痛，椎间盘切除后的前柱融合可明显减缓腰痛，前后柱联合融合的长期疗效更好。

因为前路手术潜在的血管、脏器和植物神经损伤，一直为人们所关注，PLIF自问世以来，一直作为椎间融合的首选，后路椎间植骨融合可幸免前路椎间融合相关并发症如血管损伤及腹盆腔的神经组织损伤等。

另外，若是存在椎间盘退变、小关节增生、后纵韧带钙化、侧隐窝和椎管狭小等病理改变，前侧入路难以解决全数问题，PLIF许诺减压、融合、固定一次完成。

后路椎间融合直视下爱惜椎管内神经组织并完全切除椎间盘，且可同时有效地进行神经根管减压。

Cloward报导无固定的自体髂骨PLIF优良率达93%，其他报导PLIF融合率从30%～92%，其中单节段融合率56%～100%，融合率最低的为异体植骨，植骨块塌陷较多发生在无固定的PLIF[10]。

PLIF在椎间隙狭小的病例，可发挥牵引性加压作用，通过恢复椎间隙高度以恢复脊柱前、中柱的应力及稳固，扩大椎间孔，减缓神经根受压，增加椎管前后径，减轻原有的椎管内占位。

李危石等[6]报导椎间植骨融合率为%，横突间植骨融合率为%，前者融合率明显大于后者。

本科融合率达%，临床中意率达%。

　　原位脊柱附件骨后路椎间融合的可行性自从Cloward报导PLIF的技术，各类不同来源的植骨材料应用于临床PLIF，其中最为普遍的是自体髂骨，它有最好的生物相容性和最强的融合能力，但不免伴随供骨处的相关并发症，如髂骨骨折、术后残留疼痛、过度组织剥离、骨质疏松患者的髂骨脆弱以致难以恢复和维持椎间隙的高度，异体骨和人工骨的融合能力相对有限，另外还可能带来血液传播性疾病，那么利用自体原位脊椎附件骨将是一个折中的选择，应用原位骨植骨可幸免过度组织剥离从而减少术后瘢痕及提高腰痛减缓的可能。

骨质疏松患者的髂骨脆弱以致难以恢复和维持椎间隙的高度，而植骨块骨折塌陷吸收是PLIF失败的要紧缘故，椎间植骨融合不成功主若是由于前柱椎间隙不能提供有力的支撑，而退变性滑脱的小关节及椎板往往骨质增生硬化，将这些术中减压切除的原位附件骨植入椎间隙可提供强力支撑[4，7，9]。

但自体原位骨的质量仍存在争议，Togawa在应用原位植材料的PLIF病例中进行活检，组织学分析证明原位骨材料的融合能力和自我塑形能力[11]。

本组患者融合率在3、六、12个月时别离为%、%和%，临床中意率在术后12个月时为%，融合率及中意度与其他植骨材料后路椎间融合技术相较没有任何劣势[3，7]。

Csecsei等[13]报导完整椎弓附件植骨辅以后路椎弓根内固定优良率达87%，融合率达96%。

　　椎间植骨融合的评判关于PLIF技术，cage的应力提高了椎体对剪力、旋转应用的对抗作用，起到界面固定作用，可帮忙脊柱稳固性重建，但随术后随访时刻的延长，愈来愈多的医生发觉，通过影像学研究并非能证明利用cage能使椎间融合、术后X线片及CT很难证明cage内的骨组织已通过壁上的孔与终板相融合，且cage融合界面小，存在骨长入限制区，妨碍影像学判定融合，过量破坏骨性终板，易致使沉陷、移位，且不能有效避免cage在椎间隙内的转动，抗扭转力量较弱[14]。

尤其是严峻的骨质疏松、归并脊柱侧凸等先天或后天畸形、椎间隙严峻狭小、显著性终板硬化和感染、Ⅱ度以上的滑脱、恶性肿瘤、过于肥胖、妊妇、对材料过敏的病人，cage置入反而会增加新的临床问题。

Suk[6]标准判定是：

（1）假设植骨与横突间或与椎体间有持续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°,以为植骨已融合;

（2）假设植骨与横突间或椎体间的持续骨小梁观看不清，而伸屈侧位椎体活动度小于4°，那么以为植骨可能融合;（3）假设未见持续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观看不清，伸屈侧位椎体活动度大小4°,那么以为未融合。

笔者将融合分为牢固融合、假关节和不确信三种情形，前路融合判定通过前后位片、侧位片上及动态X线片观看椎间隙的骨桥形成，后路通过前后位片判定。

正位X线片即便见到横突间有骨块也不能确信植骨已融合，对疑心和不确信融合的病例还应行CT检查。

动力位片上显示融合节段活动度大于5°或在融合区域存在透光区或植入物的失败或沉降都应视为融合失败。

经太长期的随访，笔者以为，cage内骨质的密度不断增加，并达到必然程度后骨质不吸收，密度维持不变这一现象是评判植骨融合的重要指标之一，应注意植骨融合是一个动态的进程。

依照本组良好的融合率及临床结果和病人中意度，而且本组病例中，均未见明显沉降现象发生。

因此，钛笼原位脊椎附件骨后路椎间融合辅以顽强的后路椎弓根内固定在医治各类腰椎滑脱能够取得良好的结果。

　　依照本组良好的融合率及临床结果和病人中意度，笔者以为原位附件骨生物融合能力能够知足临床需要，钛笼原位附件骨行后路椎间融合辅以顽强的后路椎弓根内固定医治腰椎滑脱能够取得良好的结果。

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