尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗.ppt

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗.ppt

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继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗外科治疗中山医院徐汇医院中山医院徐汇医院徐白莹徐白莹2018-9-252018-9-25内容提要内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症手术方式手术方式术前准备术前准备术中注意事项术中注意事项术后管理术后管理继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进定义各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素（parathygland，PTH）引发的综合征主要见于慢性肾功能衰竭者研究表明5%25%的慢性肾脏病病人会进展成严重的SHPT75%的CKD病人SHPT持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成增生性病变或肿瘤临床上将由CKD导致的SHPT称之为肾性甲状旁腺功能亢进（renalhyperparathyroidism，RHPT）目前外科治疗的SHPT主要为RHPTSHPT在在CKD患者中大量存在患者中大量存在1.ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:

31-38.2.WHHrl.NephrolDialTransplant2004;19（Suppl5）:

v2-v8.3.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindA.26Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率异常的患病率随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1钙8.4mg/dl磷4.6mg/dliPTH65pg/mlGFR水平（水平（ml/min/1.73m2）CKD：

慢性肾病；：

慢性肾病；GFR：

肾小球滤过率；：

肾小球滤过率；iPTH：

全段甲状旁腺激素。

：

全段甲状旁腺激素。

lSHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。

lSHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。

弥漫性增生弥漫性增生单个结节单个结节甲状旁腺甲状旁腺结节结节早期甲状旁腺早期甲状旁腺结节结节正常正常分泌性分泌性细胞细胞甲状旁腺体积甲状旁腺体积RodriguezM,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2005;288:

F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:

1599-1608.Copyright2006.可逆性改变阶段可逆性改变阶段不可逆性改变阶段不可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果：

甲状旁腺不可逆性增生未被控制导致的后果：

甲状旁腺不可逆性增生继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进（SHPT）PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。

1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21（11）:

698-699.2.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12（6）:

514-525.3.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:

519-530.4.KidneyInternational2009;76（Suppl113）:

S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制的发病机制1,4SHPT的治疗的治疗降低血磷降低血磷纠正低血钙纠正低血钙药物治疗药物治疗活性维生素活性维生素DD的应用的应用介入治疗介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或甲状旁腺组织注射酒精或1,25（OH）1,25（OH）22DD33甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术（次全及全切术加自体移植次全及全切术加自体移植）始终贯穿充分透析始终贯穿充分透析SHPT治治疗建建议中国中国专家共家共识专家共识建议的专家共识建议的SHPT治疗原则治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD3期70pg/ml，CKD4期110pg/ml，CKD5期或透析300pg/ml）时，需给予活性VitD制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2。

SHPT治治疗建建议JSDT指南指南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12（6）:

514-525.SHPT治治疗建建议KDIGO指南指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational（2009）76（Suppl113）:

s50-s99.中日友好医院指征中日友好医院指征严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症持续性持续性iPTH800pg/ml800pg/ml甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径并且直径1cm1cm，伴血流丰富，伴血流丰富99m99m锝锝甲氧异晴双时相扫描（甲氧异晴双时相扫描（99mTc99mTcMIBIMIBI）显示高密度浓聚影显示高密度浓聚影临床表现临床表现严重的纤维性骨炎，高骨转换进展期异位钙化主观症状（骨和关节疼痛、肌无力、易怒、皮肤瘙痒、沮丧）钙化防御（钙性尿毒症性小动脉病）骨矿物质含量的逐渐减少对EPO抵抗的贫血扩张性心肌或心力衰竭手术禁忌症手术禁忌症对于严重的对于严重的SHPTSHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗此外，若此外，若PTHPTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。

因为此时可能存像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。

因为此时可能存在高铝血症，手术治疗可能导致在高铝血症，手术治疗可能导致ABDABD（无动力性骨病）（无动力性骨病）甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（tPTX）甲状旁腺次全摘除术（sPTX）切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一甲状旁腺全摘除甲状旁腺全摘除+前臂自体移植术前臂自体移植术目前对SHPT病人采用何种手术方式主要取决于手术者经验，国内外均无明确的术式选择策略，也无强有力的证据支持三种术式中哪种治疗对于SHPT更优甲状腺旁腺切除方式甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险病风险有肾移植要求的病人，选择有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的，或保留最小的甲状旁腺的术前影像定位甲状旁腺的术前影像定位术前术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为符合率为83.3CT检查符合率为检查符合率为77.8ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9颈部增强颈部增强CT检查符合率为检查符合率为95甲状旁腺超声检查甲状旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清腺体血流丰富程度与血清PTHPTH值呈正相关值呈正相关结节增生者直径结节增生者直径1cm1cm，血流丰富，血流丰富弥漫增生者直径弥漫增生者直径0.5cm0.5cm超声需要描述增生甲状旁腺超声需要描述增生甲状旁腺数目数目位置位置大小大小（长长宽宽厚厚）边界边界形态形态回声回声钙化及血流情况钙化及血流情况ECT检查检查超声定位准确时可不做超声定位准确时可不做第一次手术可不做第一次手术可不做对于直径对于直径5mm者因其摄取率者因其摄取率低不如超声准确低不如超声准确可发现异位甲状旁腺可发现异位甲状旁腺刚开展手术单位刚开展手术单位手术后复发再次手术者手术后复发再次手术者术前准备术前准备实验室检查实验室检查血液分析（血色素血液分析（血色素90g/l90g/l）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）iPTHiPTH血型、合血血型、合血病毒学检查病毒学检查术前八项术前八项凝血四项凝血四项甲状腺功能甲状腺功能注意甲亢患者术后甲亢危象注意甲亢患者术后甲亢危象术前准备术前准备辅助检查辅助检查心电图心电图心脏超声心脏超声胸片胸片肺功能肺功能喉镜检查喉镜检查双手、头颅、腹部双手、头颅、腹部XX线线评价麻醉方式及能否安全拔管评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难因双侧损伤时可能出现呼吸困难评价心功能情况能否耐受手术评价心功能情况能否耐受手术术前准备术前准备临床准备临床准备患者术前患者术前1天以钙离子浓度为天以钙离子浓度为1.5mmol/L的透析的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重术前术前1周开始口服元素钙周开始口服元素钙1.8g/d及骨化三醇及骨化三醇0.5g/d务必达到干体重务必达到干体重-减轻组织水肿减轻组织水肿术前准备术前准备多科协助多科协助统一内外科统一内外科SHPT的诊治流程的诊治流程多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症内外科沟通手术事宜内外科沟通手术事宜术中注意事项术中注意事项左叶甲左叶甲状腺状腺左下极左下极增生甲增生甲状旁腺状旁腺左叶甲左叶甲状腺状腺左上极左上极增生甲增生甲状旁腺状旁腺术中术中术中注意事项术中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁腺避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运性的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）在切除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂注意不要在内瘘侧手臂术中注意事项术中注意事项术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常基础疾病多、多合并凝血异常喉返神经保护喉返神经保护次全切时银夹标记次全切时银夹标记手术治疗成功的关键手术治疗成功的关键SHPT手术的总体原则为：

手术的总体原则为：

确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手术并发症发生率、可接受的复发率低的手术并发症发生率、可接受的复发率手术治疗成功的关键手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺植的组织为非结节状增生的甲状旁腺