职业卫生档案样白银市统一样本.docx

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职业卫生档案样白银市统一样本

生产经营单位基本情况

单位名称

单位地址

法定代表人

分管领导

电话

分管部门

电话

部门

负责人

电话

行业分类

建厂时间

专（兼）职

人员

职业病防治经费（万元）

投资规模

单位性质

劳动者总人数

接触有害因素人数

男

女

劳动者培

训情况

主要职业病

危害因素

职业病危害因素及防护措施

序号

职业病危害因素名称

职业病危

害因素来源

作业方式

作业场所

浓（强）度

职业病防

护设施名称

应急预案

备注

有

无

注：

[职业病危害因素来源]产生或存在职业病危害因素的工序或装置。

[作业方式]指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

接触有害因素职工基本情况表

年度

职工总人数

生产工人数

职工数

接触各类有害因素职工数

粉尘

毒物

物理

其他

计

男

女

计

男

女

计

男

女

计

男

女

计

男

女

注：

在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计

主要生产工艺流程图

主要产品工艺流程

主要产品名称

主要产品年产量

其他产品名称

注：

[主要生产工艺流程图]用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数

生产、销售和使用有毒化学品台帐

序号

化学品化学式

商品名

产地

使用地

使用量

储存地管理是否安全、规范

保管人

注：

[储存地管理是否安全、规范]：

指包装是否具有规范的标识，是否具有中文说明书；规范的中文说明书应当载明产品特性、存在的有害因素、可能产生的危害后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。

生产经营单位基本情况

单位名称

单位地址

法定代表人

分管领导

电话

分管部门

电话

职业卫生

负责人

电话

行业分类

建厂时间

用人单位建厂

投资规模及性质

主要职业病

危害因素

劳动者总人数

接触有害

因素人数

男

女

有害因素浓度（强度）测定结果统计

测定年月日

有害因素

应测点

实测点

合格点

合格率（%）

监（检）测机构

粉尘

毒物

物理因素

其它

合计

粉尘

毒物

物理因素

其它

合计

粉尘

毒物

物理因素

其它

合计

主要有害因素接触情况

车间或科室

粉尘

毒物

物理

其它

名

称

工

种

接触人数

名

称

工

种

接触人数

名

称

工

种

接触人数

计

男

女

计

男

女

计

男

女

接触有害因素职工健康监护及职业病情况

有害因素名称

工种

应检人数

实检

人数

上岗前体检人数

在岗期间体检人数

离岗时体检人数

检出职业

禁忌人数

现有职业病人数

年度新增

职业病例数

体检或职业

病诊断机构

应检数

实检数

应检数

实检数

应检数

实检数

职业健康检查异常劳动者名单

姓名

从业时间

异常状况

进一步检查记录

备注

生产经营单位

劳动者职业健康监护档案表

姓名

单位

电话

建档日期

劳动者基本情况表

单位姓名性别民族

出生日期总工龄接害工龄家庭地址

专业（工种）学历技术职称

职业健康检查表编号所在作业场所名称

职业史

既往史

职业病危害接触史

职业健康检查情况表

上岗前检查情况

检查日期

结论

检查机构

在岗期间检查情况

检查日期

结论

检查机构

复查项目

复查结论

复查机构

离岗时检查情况

检查日期

结论

检查机构

教育培训情况表

培训日期

培训内容

培训机构

作业场所职业病危害因素检测情况表

作业场所

名称

检测日期

检测结论

检测机构

复测

日期

复测结论

复测

机构

职业病诊疗情况表

诊断情况

诊断日期

职业病种类

诊断机构

治疗情况

治疗日期

病情

处方

治疗机构

主治医师