围手术期处理.docx

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围手术期处理

围手术期处理

一、合并症的围手术期处理

1.心血管病患者的围手术期处理。

高危患者,术前完善心脏彩超,心梗6月内不建议择期手术,心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3~4周后在实施手术。

术前继续口服降压药物至术前,检测血压,控制血压在160/100mmHg以内。

术前1周停用利血平等长效降压药,房颤伴心率>100者,术前应用心房纤颤伴心率增快（100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围;冠心病出现心动过缓（心率50次/分以下）者,术前可皮下注射阿托品0.5~1mg增加心率。

2.脑血管病患者的围手术期处理。

近期有脑卒中病史者,择期手术推迟2周-6周。

3.肺功能障碍患者的围手术期处理。

高危患者,术前完善肺功能检查,术前戒烟,急性呼吸道感染患者,择期手术推迟至治愈后1-2周,急诊手术,可加用抗生素,阻塞性肺疾病,应用支气管扩张剂,喘气发作者,择期手术应推迟。

4.凝血功能异常患者的围手术期处理。

术前7天停用阿司匹林,术前2-3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷。

血小板小于5×109,需要输注血小板,使血小板达到7.5以上,脾亢所致者不建议输注。

易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。

5.肝功能不全患者的围手术期处理。

6.肾功能不全患者的围手术期处理

药物选择,避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

7.糖尿病患者的围手术期处理。

术前停服2-3天停服长效降压药如氯磺丙脲,口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢,维持血糖轻度升高（5.6-11.2mmol/L,尿糖+~++）,如应用降血糖药或长效胰岛素,均应改用短效胰岛素,可皮下注射,4~6小时一次。

8.营养不良患者的围手术期处理。

（轻34-28中27-21重<21）白蛋白低于30g/l,需应用肠内或肠外营养（）。

9.妊娠期患者的围手术期处理。

10.小儿患者的围手术期处理。

二、异常辅助检查的围手术期处理

11.危机值紧急处理流程。

口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专科会诊---书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-----追踪复查处理效果（3日内）。

12.血红蛋白低怎么办。

分析贫血原因,输血输血反应动态监测,红细胞补充量:

（110-血红蛋白量）÷5

13.白细胞减少怎么办。

分析原因:

地榆生白片,重组人粒细胞刺激因子。

14.肝功能异常怎么办。

白蛋白偏低者分析原因:

鉴别消耗性。

处理:

输注白蛋白。

加利尿剂。

转氨酶异常者分析肝功能异常原因:

鉴别肝前性、肝后性、肝性,处理:

15.肾功能异常怎么办。

根据病史、肾功、尿常规分析肾功能异常原因:

肾性（肾炎）、肾前性（血管性）、肾后性（梗阻）。

16.高血糖怎么办。

分析高血糖的原因:

处理:

限制糖的摄入,正规胰岛素皮下注射、监测血糖（血糖谱）。

胰岛素补充量:

（患者血糖（mg/dl）-100）×体重（kg）×0.003;根据饮食情况决定正规胰岛素用量。

入院合并糖尿病者根据进食情况决定是否决定既往药物是否应用。

危机值处理:

血糖大于22.2mmol/L:

补液——先盐后糖、先快后慢。

1.总量:

按体重（kg）的10%估算,成人一般4~6L。

2.补液及胰岛素——两条静脉通道:

A.补液:

前4h:

输入总失水量的1/3~1/2;前12h:

输入总量的2/3;其余部分于24~28h内补足。

B.胰岛素:

NS500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。

每小时复查血糖、尿酮体等,

若血糖下降速度<1.2mmol/h,胰岛素用量加倍;若血糖下降速度>6.1mmol/h,胰岛素用量则减少1/3。

A.血糖降至13.9mmol/L时,改输5%GS500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴;（以1ml水=20滴计算）

B.血糖降至11.2mmol/L时,输5%GS500ml+胰岛素8u以上述速度静滴;

C.降至8.4mmol/L左右时,输5%GS500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。

17.低血糖怎么办。

浓糖推注/糖水静滴;

危机值处理:

血糖小于2.2mmol/L:

1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状,神志清醒时,可给病人饮用糖水,或进食含糖较多的饼干或点心。

2、如病人神志已发生改变,应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射,更严重时,可用10%萄萄糖持续静脉滴注。

3、胰高血糖素的应用有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射,但胰高血糖素价格较高。

需要注意的是,用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静

脉应用治疗。

18.高血钠怎么办。

补水—口服或补充5%葡萄糖滴入,补液量:

（血细胞比容-正常）/正常×体重×200;补水量:

（血钠-142）×体重×4;

危机值处理:

（2）血钠大于160mmol/L:

首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。

对于无法口服的病人,可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体。

所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。

然后按每丧失体重的1%补液400-500ml计算。

计算所得的补液量一般分在两天内补给。

治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度,必要时可酌情调整次日的补给量。

19.低钠血症怎么办?

据计算公式计算补钠量,当日补充一半。

补钠量:

（142-血钠）×体重×0.6/0.5÷17;血钠小于110mmol/L:

重度低钠出现休克者应先不足血容量,以改善微循环和组织器官的灌注,晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都应该用。

晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。

然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml,尽快纠正血钠过低。

但输注高渗盐水时应严格控制滴速,每小时不应超过100-150ml。

20.高血钾怎么办。

限制钠的摄入,糖水加胰岛素静滴---肾透析。

危机值处理:

血钾高于6.2mmol/L:

高钾血症有导致病人心搏骤停的危险,因此已经诊断应予以积极治疗。

首先停用一切含钾的药物或溶液。

为降低血钾浓度,可采取以下几项措施:

使钾离子转入细胞内:

1.输入碳酸氢钠溶液:

先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60—100ml,再静脉滴注碳酸氢钠溶液100—200ml;2.输入葡萄糖溶液及胰岛素:

用25%葡萄糖溶液100—200ml,每5g糖加入正规胰岛素1U,静脉滴注;3.对于肾功能不全,不能输液过多者,可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素20U,作24小时缓慢静脉滴入。

阳离子交换树脂的应用:

可口服,每次15g,每日4g。

透析疗法:

有腹膜透析和血液透析两种。

用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。

21.低血钾怎么办。

补钾量=（4.5mmol/L-血清钾值）×0.3×体重（kg）+尿排钾量（每排100ml尿补钾1~2mmol）

补钾量（mmol/L）=

口服补钾---静脉补钾,生理需要量3-4g,轻度低钾,每天补4-5g（需补8g）,中度须补24g,重度每天补6-8g（包括生理需要量）,（需补40g）。

危机值处理:

血钾小于2.5mmol/L:

1.对造成低钾血症的病因积极处理。

2.采取分次补钾,边治疗边观察的方法。

如病人有休克,应先输给晶体液及胶体液,尽快恢复其血容量,待尿量恢复至40ml/h时再静脉补钾。

22.高血钙怎么办。

危机值处理:

血钙大于3.5mmol/L:

首先要处理导致高钙血症的原发疾病,如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等,对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。

处理高钙血症的措施:

1.容量扩张:

注射生理盐水1000~2000ml,可使尿钙排出增加,暂时使血钙下降;但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。

2.袢利尿剂:

应用呋塞米20~40mg,每2~3小时注射一次,可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加;但应及时补充水分,否则可继发血容量不足,反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。

3.糖皮质激素:

可用泼尼松10~30mg/d口服,对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。

4.细胞毒药物,如光辉霉素:

该药能抑制骨细胞mRNA合成,从而阻断骨骼重吸收。

将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中,静脉注射3小时,注射后12小时内血钙可以下降,以后每3~7天重复。

注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。

5.降钙素（鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素）:

一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射,每12小时1次,对肿瘤性病变引起者效果好,注射前应作皮试。

6.血液透析:

使用低钙透析液进行透析,血钙水平在透后2~3小时可以降低,但随后可能会逐渐恢复到透析前水平,本法对于肾功能不全者尤为适用。

7.钙敏感受体激动剂（西那卡塞）:

适用于各种高钙血症,原发和继发性甲状旁腺功能亢进,不仅可以降低PTH,还可增加尿钙排泄,降低血钙水平。

8.甲状旁腺切除术:

适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。

23.低血钙怎么办。

葡萄糖酸钙10mg静推

危机值处理:

血钙小于1.5mmol/L:

首先应纠正导致低钙血症的原发疾病;为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静脉注射,必要时可8—12小时后再重复注射。

24.酸中毒怎么办。

碳酸氢钠滴入,补碳酸氢盐量:

（24-HCO3）×体重×0.4mmol/L

5%naHCO3（ml）=（CO2结合力-测定值）/2.24×体重×0.3

25.碱中毒怎么办。

危机值处理:

尿素、肌酐

26.凝血功能异常怎么办。

危机值处理:

凝血酶原时间、活化凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原。

1.血小板:

分析血小板减少的原因:

脾亢、严重感染;处理:

输注血小板,血小板低于30×109/L:

血小板计数低于此值,可致自发性出血。

若出血时间等于或长于15分钟,和（或）已有出血,则应立即给予增加血小板的治疗,同时要查明导致血小板降低的原因,针对病因进行治疗。

1000×109/L高于此值常出现血栓,若此种血小板增多属于非一过性的,则应给予抗血小板药治疗,并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。

血小板增多怎么办?

阿司匹林肠溶1片（100mg）poqd/速碧林（低分子肝素钠）0.3-0.4ml（1支）ihqd。

危机值处理

2.PT延长:

常见原因:

a）先天性凝血因子缺乏,如凝血酶原（因子Ⅱ）,因子Ⅴ,因子Ⅶ,因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏,b）获得性凝血因子缺乏:

如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进,严重肝病等;c）使用肝素,血循环中存在凝血酶原,因子Ⅴ,因子VII,因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体,可以造成凝血酶原时间延长。

3.APTT时间延长:

先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏,如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏症;后天性凝血因子缺乏,如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物;继发性、原发性纤溶亢进、DIC;血循环中有抗凝物质,如抗因子Ⅷ抗体、狼疮抗凝物质等。

PT及APTT延长处理:

根据病因行对症处理,积极处理原发病,必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。

27.血压偏高怎么办。

分析高血压原因,处理:

口服降压药物治疗--硝酸甘油泵入硝酸甘油针5mg加250ml5滴起始静滴。

28.血压偏低怎么办。

分析低血压原因:

心衰、感染性休克、失血性休克:

分析休克原因,治疗休克原因,必要时应用升压药,鉴别低血容量休克与心源性休克:

补液实验:

250ml盐水5-10min输完,测中心静脉压及血压的变化。

处理:

多巴胺泵入100mg+糖水250mg10滴起始。

29.心电图异常怎么办。

分析心率失常的原因:

心率失常、休克代偿期、术后疼痛等应激性、---是否需要紧急处理即是否影响血流动力学、是否有进一步演变成恶性心率失常可能,处理:

胺碘酮、利多卡因。

三、突发症状的围手术期处理

30.突发危重症紧急处理流程。

口头医患沟通（告病危）、复查或紧急处理（医嘱）、上报上级医师、请ICU及专

科会诊---书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-----追踪复查处理效果（3日内）。

31.急性胸部不适怎么办。

分析原因:

鉴别冠心病、主动脉夹层、气胸、心包炎、胸膜炎、急性肺栓塞等,查:

心电图、心梗三项、心肌酶、彩超、D-二聚体。

处理:

吸氧监护,舌下含服消心疼,西地兰针0.3mg加入20ml糖水静推;新发房颤胺碘酮复律,胺碘酮0.3g加250ml糖水静滴10滴起始剂量或一支加0.15g糖水10min静推;永久性房颤;利多卡因,电复律;硝酸甘油泵入硝酸甘油针5mg加250ml5滴起始静滴（30ml/L）。

多巴胺泵入100mg+糖水250mg10滴起始。

32.急性呼吸困难怎么办。

鉴别痰窒息、液气胸、急性心衰、肺栓塞等,查:

心肺听诊、心衰体征。

处理:

吸氧监护、平喘、祛痰、雾化、应用呼吸兴奋剂。

多索茶碱0.2g加100ml盐水静滴bid;生理盐水+布地奈德1支+特布他林0.25mg压缩雾化吸入tid;氨溴索30mg加50ml盐水静滴bid;尼可刹米1.88g加洛贝林15mg加入盐水250ml30ml/L泵入。

33.急性意识障碍怎么办。

分析原因:

鉴别脑卒中、低血糖、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱,查:

神经查体、指尖血糖、动脉血气。

处理:

吸氧监护。

请神内会诊。

34.急性晕厥怎么办。

分析原因:

鉴别心源性（心率失常、低血压、副交感神经兴奋致急性短暂性血流动力学障碍—急性短暂性脑缺血）、脑源性（癫痫发作等）,处理:

询问病史,查床旁心电图,请心内、神内会诊,应用升压、降心率、利尿、强心、复律、心肺复苏。

35.术后腹胀、不排气怎么办。

术后早期腹胀应鉴别胃肠道蠕动受限制、腹膜炎等原因所致的肠麻痹、早期肠粘连或其他原因（如腹内疝等）引起的机械性肠梗阻表现,后二者应作进一步检查和处理。

可采取持续胃肠减压,放置肛管等措施。

如非胃肠道手术,亦可应用促进肠蠕动的药物,直至肛门排气。

对于因腹腔内感染引起的肠麻痹,或已确定为机械性肠梗阻,在严密观察下,经过非手术治疗不能好转折,尚需再次手术。

36.术后发热。

鉴别术后吸收热、感染性发热（细菌性、病毒性）、过敏热---给予对症处理。

非感染性发热（例如术后吸收热）通常比感染性发热来的早（分别平均在术后1.4日和2.7日）,术后第1个24小时时出现高热（>39℃）,如果能排除输血反应,多考虑链球菌或梭菌感染,吸入性肺炎后原已存在的感染。

非感染性发热的主要原因:

手术时间长（>2小时）,广泛组织损伤,术中输血,药物过敏,麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起的肝中毒等。

如体温不超过38℃,可不予处理,高于38.5℃,患者感到不适时,可予以物理降温,对症处理,严密观察。

感染性发热的危险因素包括患者体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。

手术因素有止血不严密、残留无效腔、组织损伤、未预防性应用抗生素等。

感染性发热除伤口和其他深部组织感染外,其他常见发热病因包括肺膨胀不全致感染、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等,应查血常规、降钙素原以排除非细菌性感染及明确感染程度,复查胸片、尿常规、高热时2套血培养应用抗生素治疗。

37.术后泌尿系统并发症—尿潴留、泌尿系感染。

尿潴留者床旁坐立或站立排尿,无效者留置导尿1-2天至膀胱壁逼尿肌肉收缩恢复。

有器质性病变,需留置导尿4-5天。

38.术后切口并发症。

注射器抽吸、分离、切口换药观察、放置引流管,留取分泌物做细菌培养。

39.术后腹腔出血怎么办。

观察出血量及颜色、明确是否引流通畅（查腹部彩超）--处理:

应用止血药物,检查患者血常规,动态观察止血效果。

40.术后疼痛怎么办。

分析疼痛原因:

排除肠瘘等腹腔感染、肠痉挛等引起的腹痛-----三级镇痛,非甾体抗炎药—弱阿片类---强阿片类。

神经阻滞、椎管内给药、痛点注射。

41.胃肠道术后消化道出血怎么办。

分析出血原因。

处理:

应用止血药物:

血凝酶、止血敏,冰盐水加肾上腺素局部应用。

42.术后粪瘘怎么诊疗。

有引流管者观察引流管颜色、量、性状,查腹部彩超明确是否引流通畅,不通畅者须彩超下置管引流,取引流液做生化检测（明确性质）、细菌培养等。

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