围手术期处理.docx

1、围手术期处理围手术期处理 一、合并症的围手术期处理 1.心血管病患者的围手术期处理。 高危患者,术前完善心脏彩超,心梗6月内不建议择期手术,心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制34周后在实施手术。术前继续口服降压药物至术前,检测血压,控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药,房颤伴心率100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上)者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围;冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0.51mg增加心率。 2.脑血管病患者的围手术期处理。 近期有脑卒中病史者,择期手术推迟2周-6周。 3

2、.肺功能障碍患者的围手术期处理。 高危患者,术前完善肺功能检查,术前戒烟,急性呼吸道感染患者,择期手术推迟至治愈后1-2周,急诊手术,可加用抗生素,阻塞性肺疾病,应用支气管扩张剂,喘气发作者,择期手术应推迟。 4.凝血功能异常患者的围手术期处理。 术前7天停用阿司匹林,术前2-3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷。血小板小于5109 ,需要输注血小板,使血小板达到7.5以上,脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。 5.肝功能不全患者的围手术期处理。 6.肾功能不全患者的围手术期处理 药物选择,避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

3、 7.糖尿病患者的围手术期处理。 术前停服2-3天停服长效降压药如氯磺丙脲,口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢,维持血糖轻度升高(5.6-11.2mmol/L,尿糖+),如应用降血糖药或长效胰岛素,均应改用短效胰岛素,可皮下注射,46小时一次。 8.营养不良患者的围手术期处理。 (轻34-28 中27-21 重21)白蛋白低于30g/l,需应用肠内或肠外营养()。 9.妊娠期患者的围手术期处理。 10.小儿患者的围手术期处理。 二、异常辅助检查的围手术期处理 11.危机值紧急处理流程。 口头医患沟通(告病危)、复查或紧急处理(医嘱)、上报上级医

4、师、请ICU及专科会诊-书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-追踪复查处理效果(3日内)。 12.血红蛋白低怎么办。 分析贫血原因,输血输血反应动态监测,红细胞补充量:(110-血红蛋白量)5 13.白细胞减少怎么办。 分析原因:地榆生白片,重组人粒细胞刺激因子。 14.肝功能异常怎么办。 白蛋白偏低者分析原因:鉴别消耗性。处理:输注白蛋白。加利尿剂。转氨酶异常者分析肝功能异常原因:鉴别肝前性、肝后性、肝性,处理: 15.肾功能异常怎么办。 根据病史、肾功、尿常规分析肾功能异常原因:肾性(肾炎)、肾前性(血管性)、肾后性(梗阻)。 16.高血糖怎么办。 分析高血糖的原因:处理:限制

5、糖的摄入,正规胰岛素皮下注射、监测血糖(血糖谱)。胰岛素补充量:(患者血糖(mg/dl)-100)体重(kg)0.003;根据饮食情况决定正规胰岛素用量。 入院合并糖尿病者根据进食情况决定是否决定既往药物是否应用。 危机值处理:血糖大于22.2 mmol/L:补液先盐后糖、先快后慢。 1. 总量:按体重(kg)的10%估算,成人一般46L。 2. 补液及胰岛素两条静脉通道: A.补液:前4h:输入总失水量的1/31/2;前12h:输入总量的2/3;其余部分于2428h内补足。 B.胰岛素:NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min 的速度静滴。 每小时复查血糖、尿酮体等

6、, 若血糖下降速度6.1mmol /h,胰岛素用量则减少1/3。 A. 血糖降至13.9mmol/L时,改输5% GS 500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴;(以1ml水=20滴计算) B.血糖降至11.2mmol/L时,输5% GS 500ml+胰岛素8u以上述速度静滴; C. 降至8.4mmol/L左右时,输5% GS 500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。 17.低血糖怎么办。 浓糖推注/糖水静滴; 危机值处理:血糖小于2.2mmol/L: 1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状,神志清醒时,可给病人饮用糖水,或进食含糖较多的饼干或点心。 2、如

7、病人神志已发生改变,应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射,更严重时,可用10%萄萄糖持续静脉滴注。 3、胰高血糖素的应用有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射,但胰高血糖素价格较高。需要注意的是,用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静 脉应用治疗。 18.高血钠怎么办。 补水口服或补充5%葡萄糖滴入,补液量:(血细胞比容-正常)/正常体重200;补水量:(血钠-142)体重4; 危机值处理:(2)血钠大于160mmol/L:首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。对于无法口服的病人,可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,补充已丧失的液体。所需补液量可先根据临床表现估计

8、丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液400-500ml计算。计算所得的补液量一般分在两天内补给。治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度,必要时可酌情调整次日的补给量。 19.低钠血症怎么办? 据计算公式计算补钠量,当日补充一半。补钠量:(142-血钠)体重0.6/0.517;血钠小于110mmol/L:重度低钠出现休克者应先不足血容量,以改善微循环和组织器官的灌注,晶体液(复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体溶液(羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)都应该用。晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200-300ml,尽快纠正血钠过低。但输注高渗盐

9、水时应严格控制滴速,每小时不应超过100-150ml。 20.高血钾怎么办。 限制钠的摄入,糖水加胰岛素静滴-肾透析。 危机值处理:血钾高于6.2 mmol/L:高钾血症有导致病人心搏骤停的危险,因此已经诊断应予以积极治疗。首先停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度,可采取以下几项措施: 使钾离子转入细胞内:1.输入碳酸氢钠溶液:先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60100ml,再静脉滴注碳酸氢钠溶液100200ml;2.输入葡萄糖溶液及胰岛素:用25%葡萄糖溶液100200ml,每5g糖加入正规胰岛素1U,静脉滴注;3.对于肾功能不全,不能输液过多者,可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸

10、钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素20U,作24小时缓慢静脉滴入。 阳离子交换树脂的应用:可口服,每次15g,每日4g。 透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。 21.低血钾怎么办。 补钾量= (4. 5 mmol/ L - 血清钾值) 0. 3 体重(kg) + 尿排钾量(每排100 ml 尿补钾12 mmol) 补钾量(mmol/L)= 口服补钾-静脉补钾,生理需要量3-4g,轻度低钾,每天补4-5g(需补8g),中度须补24g,重度每天补6-8g(包括生理需要量),(需补40g)。 危机值处理:血钾小于2.5mmol/L: 1.对造成低

11、钾血症的病因积极处理。 2.采取分次补钾,边治疗边观察的方法。如病人有休克,应先输给晶体液及胶体液,尽快恢复其血容量,待尿量恢复至40ml/h 时再静脉补钾。 22.高血钙怎么办。 危机值处理:血钙大于3.5mmol/L:首先要处理导致高钙血症的原发疾病,如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等,对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。处理高钙血症的措施: 1.容量扩张:注射生理盐水10002000ml,可使尿钙排出增加,暂时使血钙下降;但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。 2.袢利尿剂:应用呋塞米2040mg,每23小时注射一次,可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加;但应及时补充水分,否则可继发血容

12、量不足,反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。 3.糖皮质激素:可用泼尼松1030mg/d口服,对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。 4.细胞毒药物,如光辉霉素:该药能抑制骨细胞mRNA合成,从而阻断骨骼重吸收。将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中,静脉注射3小时,注射后12小时内血钙可以下降,以后每37天重复。注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。 5.降钙素(鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素):一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射,每12小时1次,对肿瘤性病变引起者效果好,注射前应作皮试。 6.血液透析:使用低钙透析液进行透析,血钙水平在透后23小时可以降低,但随后可能会逐渐恢复到透析前

13、水平,本法对于肾功能不全者尤为适用。 7.钙敏感受体激动剂(西那卡塞):适用于各种高钙血症,原发和继发性甲状旁腺功能亢进,不仅可以降低PTH,还可增加尿钙排泄,降低血钙水平。 8.甲状旁腺切除术:适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。 23.低血钙怎么办。 葡萄糖酸钙10mg静推 危机值处理:血钙小于1.5mmol/L:首先应纠正导致低钙血症的原发疾病;为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静脉注射,必要时可812小时后再重复注射。 24.酸中毒怎么办。 碳酸氢钠滴入,补碳酸氢盐量:(24-HCO3)体重0.4mmol/L 5%naHCO3(ml)=(C

14、O2结合力-测定值)/2.24体重0.3 25.碱中毒怎么办。 危机值处理:尿素、肌酐 26.凝血功能异常怎么办。 危机值处理:凝血酶原时间、活化凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原。 1.血小板: 分析血小板减少的原因:脾亢、严重感染;处理:输注血小板,血小板低于30109/L:血小板计数低于此值,可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟,和(或)已有出血,则应立即给予增加血小板的治疗,同时要查明导致血小板降低的原因,针对病因进行治疗。1000109/L高于此值常出现血栓,若此种血小板增多属于非一过性的,则应给予抗血小板药治疗,并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。血小板增多怎么办?阿司匹林肠溶

15、1片(100mg)po qd / 速碧林(低分子肝素钠) 0.3-0.4ml(1支) ih qd。 危机值处理 2.PT延长: 常见原因: a)先天性凝血因子缺乏,如凝血酶原(因子),因子,因子,因子及纤维蛋白原缺乏, b)获得性凝血因子缺乏:如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进,严重肝病等; c)使用肝素,血循环中存在凝血酶原,因子,因子VII,因子及纤维蛋白原的抗体,可以造成凝血酶原时间延长。 3.APTT时间延长:先天性因子、缺乏,如血友病甲、血友病乙、因子缺乏症;后天性凝血因子缺乏,如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物;继发性、原发

16、性纤溶亢进、DIC;血循环中有抗凝物质,如抗因子抗体、狼疮抗凝物质等。 PT及APTT延长处理:根据病因行对症处理,积极处理原发病,必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。 27.血压偏高怎么办。 分析高血压原因,处理:口服降压药物治疗-硝酸甘油泵入硝酸甘油针5mg加250ml 5滴起始静滴。 28.血压偏低怎么办。 分析低血压原因:心衰、感染性休克、失血性休克:分析休克原因,治疗休克原因,必要时应用升压药,鉴别低血容量休克与心源性休克:补液实验:250ml盐水5-10min输完,测中心静脉压及血压的变化。处理:多巴胺泵入100mg+糖水250mg 10滴起始。 29.心电图异常怎么办。

17、 分析心率失常的原因:心率失常、休克代偿期、术后疼痛等应激性、-是否需要紧急处理即是否影响血流动力学、是否有进一步演变成恶性心率失常可能,处理:胺碘酮、利多卡因。 三、突发症状的围手术期处理 30.突发危重症紧急处理流程。 口头医患沟通(告病危)、复查或紧急处理(医嘱)、上报上级医师、请ICU及专 科会诊-书面医患沟通、完善病历、必要时转ICU或上级医院-追踪复查处理效果(3日内)。 31.急性胸部不适怎么办。 分析原因:鉴别冠心病、主动脉夹层、气胸、心包炎、胸膜炎、急性肺栓塞等,查:心电图、心梗三项、心肌酶、彩超、D-二聚体。处理:吸氧监护,舌下含服消心疼,西地兰针0.3mg加入20ml糖水

18、静推;新发房颤胺碘酮复律,胺碘酮0.3g加250ml糖水静滴 10滴起始剂量或一支加0.15g糖水10min静推;永久性房颤;利多卡因,电复律;硝酸甘油泵入硝酸甘油针5mg加250ml 5滴起始静滴(30ml/L)。多巴胺泵入100mg+糖水250mg 10滴起始。 32.急性呼吸困难怎么办。 鉴别痰窒息、液气胸、急性心衰、肺栓塞等,查:心肺听诊、心衰体征。处理:吸氧监护、平喘、祛痰、雾化、应用呼吸兴奋剂。多索茶碱0.2g加100ml盐水静滴 bid;生理盐水+布地奈德1支+特布他林0.25mg压缩雾化吸入 tid;氨溴索30mg加50ml盐水静滴 bid;尼可刹米1.88g加洛贝林15mg加

19、入盐水250ml 30ml/L泵入。 33.急性意识障碍怎么办。 分析原因:鉴别脑卒中、低血糖、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱,查:神经查体、指尖血糖、动脉血气。处理:吸氧监护。请神内会诊。 34.急性晕厥怎么办。 分析原因:鉴别心源性(心率失常、低血压、副交感神经兴奋致急性短暂性血流动力学障碍急性短暂性脑缺血)、脑源性(癫痫发作等),处理:询问病史,查床旁心电图,请心内、神内会诊,应用升压、降心率、利尿、强心、复律、心肺复苏。 35.术后腹胀、不排气怎么办。 术后早期腹胀应鉴别胃肠道蠕动受限制、腹膜炎等原因所致的肠麻痹、早期肠粘连或其他原因(如腹内疝等)引起的机械性肠梗阻表现,后二者应作进一步检查

20、和处理。可采取持续胃肠减压,放置肛管等措施。如非胃肠道手术,亦可应用促进肠蠕动的药物,直至肛门排气。对于因腹腔内感染引起的肠麻痹,或已确定为机械性肠梗阻,在严密观察下,经过非手术治疗不能好转折,尚需再次手术。 36.术后发热。 鉴别术后吸收热、感染性发热(细菌性、病毒性)、过敏热-给予对症处理。非感染性发热(例如术后吸收热)通常比感染性发热来的早(分别平均在术后 1.4日和2.7日),术后第1个24小时时出现高热(39),如果能排除输血反应,多考虑链球菌或梭菌感染,吸入性肺炎后原已存在的感染。非感染性发热的主要原因:手术时间长(2小时),广泛组织损伤,术中输血,药物过敏,麻醉剂(氟烷或安氟醚)

21、引起的肝中毒等。如体温不超过38,可不予处理,高于38.5,患者感到不适时,可予以物理降温,对症处理,严密观察。感染性发热的危险因素包括患者体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留无效腔、组织损伤、未预防性应用抗生素等。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外,其他常见发热病因包括肺膨胀不全致感染、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等,应查血常规、降钙素原以排除非细菌性感染及明确感染程度,复查胸片、尿常规、高热时2套血培养应用抗生素治疗。 37.术后泌尿系统并发症尿潴留、泌尿系感染。 尿潴留者床旁坐立或站立排尿,无效者留置导尿1-2

22、天至膀胱壁逼尿肌肉收缩恢复。有器质性病变,需留置导尿4-5天。 38.术后切口并发症。 注射器抽吸、分离、切口换药观察、放置引流管,留取分泌物做细菌培养。39.术后腹腔出血怎么办。 观察出血量及颜色、明确是否引流通畅(查腹部彩超)-处理:应用止血药物,检查患者血常规,动态观察止血效果。 40.术后疼痛怎么办。 分析疼痛原因:排除肠瘘等腹腔感染、肠痉挛等引起的腹痛-三级镇痛,非甾体抗炎药弱阿片类-强阿片类。神经阻滞、椎管内给药、痛点注射。 41.胃肠道术后消化道出血怎么办。 分析出血原因。处理:应用止血药物:血凝酶、止血敏,冰盐水加肾上腺素局部应用。 42.术后粪瘘怎么诊疗。 有引流管者观察引流管颜色、量、性状,查腹部彩超明确是否引流通畅,不通畅者须彩超下置管引流,取引流液做生化检测(明确性质)、细菌培养等。 43.