住院患者基础护理服务项目.docx

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住院患者基础护理服务项目

卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知

（卫医政发〔2010〕9号）

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为进一步加强医院临床护理工作，规范护理行为，落实基础护理，改善护理服务，保证护理质量，我部组织制定了《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》。

现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：

1.住院患者基础护理服务项目

　　2.基础护理服务工作规范

　　3.常用临床护理技术服务规范

　　二○一○年一月二十二日

　　附件1：

住院患者基础护理服务项目

（试行）

　　一、特级护理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

（二）晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）床上温水擦浴

　1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

（八）患者安全管理

　　二、一级护理

A．患者生活不能自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁和梳头

3.口腔护理

（二）晚间护理

1.整理床单位

1次/日

2.面部清洁

3.口腔护理

4.会阴护理

5.足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）床上温水擦浴

　1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.床上洗头

1次/周

3.指/趾甲护理

需要时

（八）患者安全管理

B．患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

（二）晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）协助温水擦浴

　1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

　　三、二级护理

A．患者生活部分自理

项目

项目内涵

备注

（一）晨间护理

1.整理床单位

1次/日

2.协助面部清洁和梳头

（二）晚间护理

1.协助面部清洁

1次/日

2.协助会阴护理

3.协助足部清洁

（三）对非禁食患者协助进食/水

（四）卧位护理

1.协助患者翻身及有效咳嗽

1次/2小时

2.协助床上移动

必要时

3.压疮预防及护理

（五）排泄护理

1.失禁护理

需要时

2.协助床上使用便器

需要时

3.留置尿管护理

2次/日

（六）协助沐浴或擦浴

　1次/2-3日

（七）其他护理

1.协助更衣

需要时

2.协助洗头

3.协助指/趾甲护理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

项目

项目内涵

备注

（一）整理床单位

　1次/日

（二）患者安全管理

　　四、三级护理

项目

项目内涵

备注

（一）整理床单位

1次/日

（二）患者安全管理

　　附件2：

基础护理服务工作规范

　　一、整理床单位

（一）工作目标。

　　保持床单位清洁，增进患者舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。

　　3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

　　4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。

　　5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。

　　6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

　　7.按操作规程更换污染的床单位。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。

　　3.操作过程规范、准确，患者安全。

　　二、面部清洁和梳头

（一）工作目标。

　　使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

　　3.按需要准备用物。

　　4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

　　5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

　　6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

　　7.保持床单位清洁、干燥。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

　　3.患者出现异常情况，护士处理及时。

　　三、口腔护理

（一）工作目标。

　　去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。

　　3.指导患者正确的漱口方法。

化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。

　　4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。

　　5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。

　　6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。

　　7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。

昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。

开口器从臼齿处放入。

　　8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。

　　3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　四、会阴护理

（一）工作目标。

　　协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。

　　3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

　　4.会阴冲洗时，注意水温适宜。

冬季寒冷时，注意为患者保暖。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者会阴清洁。

　　3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　五、足部清洁

（一）工作目标。

　　保持患者足部清洁，增加舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、足部皮肤情况。

根据评估结果选择适宜的清洁方法。

　　3.按需要准备用物及环境，水温适宜。

　　4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。

　　5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

　　6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

　　7.保持床单位清洁、干燥。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.足部清洁。

　　3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　六、协助患者进食/水

（一）工作目标。

　　协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。

　　3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。

　　4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。

　　5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。

　　6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。

　　7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。

　　8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　七、协助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目标。

　　协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。

对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。

有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。

　　3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。

　　4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

　　5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。

烦躁患者选用约束带。

　　6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。

叩背原则：

从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。

　　7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

　　8.翻身后患者体位应符合病情需要。

适当使用皮肤减压用具。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。

　　3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

　　八、协助患者床上移动

（一）工作目标。

　　协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。

　　3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。

　　4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。

　　5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.卧位正确，管道通畅。

　　3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。

　　九、压疮预防及护理

（一）工作目标。

　　预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

　　2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

　　3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。

　　4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

　　5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

　　2.预防压疮的措施到位。

　　3.促进压疮愈合。

　　十、失禁护理

（一）工作目标。

　　对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

　　2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。

　　3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。

　　4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。

　　5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。

　　6.保持床单位清洁、干燥。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者皮肤清洁，感觉舒适。

　　十一、床上使用便器

（一）工作目标。

　　对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。

　　2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。

　　3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。

注意保暖，保护患者隐私。

　　4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。

　　5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。

　　6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。

　　十二、留置尿管的护理

（一）工作目标。

　　对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。

　　3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

　　4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。

　　5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。

　　6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。

定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。

　　7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。

　　3.患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　十三、温水擦浴

（一）工作目标。

　　帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。

　　3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。

　　4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。

　　5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。

　　6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。

　　7.保持床单位的清洁、干燥。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　十四、协助更衣

（一）工作目标。

　　协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防，安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。

　　3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。

　　4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。

　　5.更衣原则是：

（1）脱衣方法：

无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧；

（2）穿衣方法：

无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧；

　　6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。

7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　十五、床上洗头

（一）工作目标。

　　保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。

　　3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。

　　4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。

观察患者反应并沟通，了解患者需求。

　　5.注意保护伤口和各种管路。

　　6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。

　　7.保持床单位清洁干燥。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　十六、指/趾甲护理

（一）工作目标。

　　保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

　　2.告知患者，做好准备。

评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。

　　3.选择合适的指甲刀。

　　4.指/趾甲护理包括：

清洁、修剪、锉平指/趾甲。

　　5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。

　　6.操作后保持床单位整洁。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。

　　十七、安全管理

（一）工作目标。

　　评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。

（二）工作规范要点。

　　1.遵循标准预防、安全的原则。

　　2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。

　　3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。

　　4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

　　2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。

　　附件3：

　　常用临床护理技术服务规范

　　一、患者入院护理

（一）工作目标。

　　热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。

（二）工作规范要点。

　　1.备好床单位。

根据患者病情做好准备工作，并通知医师。

　　2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。

　　3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。

　　4.入院告知：

向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。

介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。

鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。

　　5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。

　　6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。

　　（三）结果标准。

　　1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。

　　2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

　　二、患者出院护理

（一）工作目标。

　　患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。

（二）工作规范要点。

　　1.告知患者。

针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。

　　2.听取患者住院期间的意见和建议。

　　3.做好出院登记，整理出院病历。

　　4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。

　　（三）结果标准。

　　1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

　　2.床单位清洁消毒符合要求。

　　三、生命体征监测技术

（一）工作目标。

　　安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。

（二）工作规范要点。

　　1.告知患者，做好准备。

测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。

　　2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。

　　3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。

测量5-10分钟后取出。

　　4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。

　　5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。

用消毒纱布擦拭体温计。

　　6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。

　　7.体温计消毒方法符合要求。

　　8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。

　　9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。

　　10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。

　　11.发现有脉搏