第六章 血液系统疾病病人的护理.docx
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第六章血液系统疾病病人的护理
第六章血液系统疾病病人的护理
第一节贫血
一、概述
★贫血——是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和红细胞比容(HCT)低于正常值低限
★
(一)临床表现
1、一般表现:
疲乏、困倦、软弱无力为贫血最常见和最早出现的症状。
皮肤粘膜苍白是最突出的体征
2、神经系统表现:
头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、多梦、记忆力下降及注意力不集中
3、心血管系统表现:
心悸、气促、活动后加重
4、消化系统表现:
食欲不振、恶心、胀气、腹泻、便秘、舌炎、口腔黏膜炎等
5、泌尿生殖系统:
蛋白尿、夜尿增多。
女性病人月经失调,男性病人性功能减退
6、其他:
低热
★
(二)辅助检查
1、血常规:
血涂片、网织红细胞计数
2、骨髓检查
3、病因检查
二、缺铁性贫血
★缺铁性贫血——是体内储存铁缺乏,导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞、低色素性贫血
★
(一)临床表现
1、营养缺乏2、黏膜损害3、胃酸缺乏及胃功能紊乱4、精神、神经系统异常
★
(二)辅助检查
1、血象:
小细胞低色素性贫血。
网织红细胞升高
2、骨髓象:
红细胞系增生活跃;Fe粒幼细胞极少或消失
3、生化检查:
ST↓、TIBC↑、TS↓、SF↓
▲(三)护理诊断及护理措施
1、营养失调:
低于机体需要量
1)饮食:
高蛋白、高维生素、高热量、含Fe丰富的食物
2)用药护理:
Fe剂:
①为促进Fe的吸收,可同时服用VitC
②口服液体Fe剂时须使用吸管,避免牙染黑
③采用“Z”型注射法
2、活动无耐力
1)病情观察2)休息与活动3)给氧4)输血
▲(四)健康指导
1、疾病知识教育2、用药指导3、饮食指导
4、门诊随访5、普及该疾病防治的知识
三、巨幼细胞性贫血
★巨幼细胞性贫血——是指由于叶酸和(或)VitB12缺乏导致细胞核DNA合成障碍所引起的贫血
★
(一)辅助检查
1、外周血象:
大细胞性贫血
2、骨髓象:
幼核老浆
3、血清叶酸和VitB12浓度测定:
血清叶酸浓度<6.8nmol/L;血清VitB12浓度74pmol/L
4、胃液分析
5、内因子抗体测定
▲
(二)护理诊断
1、营养失调:
低于机体需要量2、活动无耐力3、口腔黏膜受损
4、感知紊乱5、有感染的危险
▲(三)健康指导
1、疾病知识教育2、采取合理科学的烹饪方式和方法3、指导活动与休息
4、对高发地区,开展广泛的群众性宣传教育,普及纠正贫血的卫生知识
四、再生障碍性贫血
★再障——是由多种原因导致造血干细胞数量减少和(或)功能障碍所引起的一类贫血
★
(一)临床表现:
贫血、出血、感染、但多无肝、脾、淋巴结肿大
重型再障和非重型再障的区别
鉴别点
重型再障(SAA)
非重型再障(NSAA)
起病
急
缓
PLT
<20×109/L
>20×109/L
网织红细胞
<1.5×109/L
>1.5×109/L
中性粒细胞
<0.5×109/L
>0.5×109/L
骨髓象
多部位增生,局部减低
增生减低或有局部增生灶
预后
差
较好
★
(二)辅助检查
1、血象:
全血细胞减少、三系细胞减少、淋巴细胞增高、网织红细胞降低
2、骨髓象
▲(三)护理评估
1、病史:
1)症状2)病程中的用药情况及居住环境3)心理状态
2、身体情况:
1)一般情况(VS,注意T)
2)皮肤粘膜(出血点、贫血、肛周感染)
3)心肺检查
▲(四)护理诊断
1、有感染的危险与粒细胞减少有关
2、活动无耐力与贫血有关
3、有损伤的危险与血小板减少有关
4、身体意象紊乱与雄激素的不良反应有关
▲(五)护理措施
1、心理护理:
了解病人的想法,鼓励病人说出其关心的问题
2、用药护理
五、溶血性贫血
★溶血性贫血——是指红细胞破坏速度超过骨髓造血代偿功能时所引起的一组贫血
★
(一)临床表现
1、急性溶血:
起病急、突发寒战、高热、腰背和四肢酸痛、头痛、呕吐、腹泻、黄疸等
严重者:
周围循环衰竭、急性肾衰竭
2、慢性贫血:
气病缓慢,症状较轻,以贫血、黄疸、脾大为特征。
可并发胆石症和肝功能损害
★
(二)辅助检查
1、血象:
网织红细胞增多,周围血象出现晚幼红
2、骨髓象:
中幼、晚幼细胞
3、尿胆原
4、血清胆红素测定
5、含铁血黄素尿试验
6、Coombs试验
7、Ham试验
▲(三)护理诊断
1、活动无耐力
2、PC:
急性肾衰竭
3、周围循环衰竭
4、疼痛
5、知识缺乏
第二节出血性疾病
一、概述
★
(一)分型:
血管性疾病、PLT性疾病、凝血障碍性疾病
(二)临床表现
鉴别点
血管性疾病
PLT性疾病
凝血障碍性疾病
阳性家族史
少见
罕见
多见
性别
多见于女性
多见于男性
出血部位及表现
皮下瘀点
关节腔、肌肉、内脏出血
出血诱因
多为自发性
多为外伤性
迟发出血
少见
多见
病程及预后
短暂,常反复发作
常为终身性
二、特发性血小板减少性紫癜(ITP)
★
(一)病因与发病机制
1、感染2、免疫因素3、肝、脾因素4、其他
★☆
(二)临床表现
1、急进型:
多见于儿童,80%以上病人起病前1~2w有呼吸道感染史。
畏寒、发热,皮肤、鼻、牙龈及黏膜出血较重。
颅内出血是本病致死的主要原因
2、慢性型:
常见于40岁以下的成年女性。
起病缓慢,出血症状相对较轻
★☆(三)治疗要点
1、一般疗法
2、糖皮质激素:
首选。
泼尼松:
30~60mg/d,5~10mg/d维持3~6个月
★★★糖皮质激素的治疗作用:
1)降低毛细血管脆性
2)减轻抗原抗体反应
3)抑制血小板与抗体结合并阻止单核-吞噬细胞破坏血小板
4)刺激骨髓造血与血小板向外周的释放
3、脾切除
4、免疫抑制剂:
环磷酰胺、长春新碱
5、输血及血小板悬液
6、其他:
丙种球蛋白、血浆置换
(四)护理诊断及护理措施
1、有损伤的危险与血小板减少有关
1)病情观察2)预防或避免加重出血3)用药护理4)成分输血
2、有感染的危险
3、恐惧
三、过敏性紫癜
★
(一)病因与发病机制
1、感染:
β溶血性链球菌、病毒、寄生虫
2、食物:
异性蛋白质
3、药物:
抗生素、磺胺类、解热镇痛药
4、其他:
寒冷、花粉、疫苗接种
★☆
(二)临床表现
1、单纯型:
各部位出血
2、腹型:
腹痛
3、关节型:
关节肿痛
4、肾型:
血尿、蛋白尿
5、混合型:
具备以上各型的特点
★☆(三)治疗要点
1、病因治疗
2、药物治疗:
1)抗组胺类药物2)增加血管壁的抵抗力
3)降低毛细血管通透性4)糖皮质激素的应用
四、弥漫性血管内凝血
★
(一)病因与发病机制
1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、组织损伤4、病理性生产
(二)临床表现
1、出血:
广泛、多发的皮肤粘膜自发性出血,累及各脏器
2、低血压:
休克或循环障碍
3、栓塞
4、溶血:
一般较轻。
严重时可出现黄疸
★(三)治疗要点
1、去除诱因
2、抗凝疗法:
1)肝素、低分子肝素2)抗血小板聚集药物:
阿司匹林
3)补充凝血因子4)抗纤溶治疗:
氨基乙酸、氨甲苯酸
(四)护理诊断与护理措施
1、有损伤的危险:
出血
2、气体交换受损
3、PC:
呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭
☆4、组织灌流量不足
1)病情观察:
VS、各系统症状
2)卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧
3)遵医嘱给药:
肝素、升压药
第三节白血病
一、概述
白血病——是一类起源于造血干细胞的恶性疾病
特点:
1、在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生
2、浸润其他器官和组织
3、正常造血功能受抑制
二、急性白血病
★☆
(一)临床表现
1、贫血:
首发症状。
呈进行性加重。
原因:
RBC生成减少、无效RBC生成、出血
2、发热:
低热、高热伴畏寒、出汗
原因:
1)致病菌:
G-菌、病毒、真菌
2)继发感染(白血病病人最常见的死亡原因):
①临床表现:
发热、头痛、全身酸痛、咳嗽、胸痛、尿痛尿急、肛周疼痛
②部位:
口腔、牙龈、咽部、肺部、泌尿道、皮肤、肛周皮肤、菌血症、败血症
3、出血
原因:
PLT↓、PLT功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润血管
部位:
皮肤瘀点、瘀斑,鼻出血,月经过多,眼底、全身广泛出血,颅内出血最严重
4、器官和组织浸润
1)肝、脾和淋巴结:
轻、中度肝、脾大,淋巴结肿大
2)骨骼与关节:
胸骨下端压痛
3)牙龈增生、肿胀
4)皮肤弥漫性斑丘疹
5)中枢神经系统:
头痛、呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷
6)睾丸:
无痛性肿大
7)其他:
眼球突出、复视;失眠
▲
(二)辅助检查
1、血象:
WBC↑、原始和(或)幼稚细胞
★2、骨髓象:
骨髓增生明显活跃或极度活跃
3、细胞化学
▲(三)诊断要点
1、临床表现:
出血、发热、贫血、骨痛
2、血象:
WBC↑(原始和幼稚细胞)
3、骨髓象:
骨髓增生活跃(原始和幼稚细胞)
4、免疫学检查、染色体和基因检查:
诊断急白类型
★(四)治疗要点
1、支持治疗:
1)防治感染:
足量广谱抗生素、抗真菌、抗病毒、升WBC药物
2)改善贫血:
输RBC
3)防治出血:
输PLT
4)防治尿酸性肾病:
多喝水,碱化尿液
2、化疗:
★☆1)诱导缓解:
主要是通过联合化疗,迅速、大量的杀灭白血病细胞,恢复机体正常造血,使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解
①急淋:
VP、VLDP、VDP②非急淋:
DA、HOAP、HA、DAVP-16
2)巩固强化
①急淋:
原方案2~4疗程,以后1次/月,共3~4年
②非急淋:
原方案4~6疗程,以后1~2次/月,共1~2年
3、中枢神经系统白血病的防治:
鞘内注射MTX、DX、Ara-c
4、造血干细胞移植
★(五)护理诊断与护理措施
★☆1、组织完整性受损
1)观察出血症状和体征
2)避免皮肤摩擦及肢体受压
3)剪短指甲免抓伤
4)避免人为创伤(肌注、穿刺)
5)必要时,严密观察穿刺部位的渗血
6)保持大便通畅,以防肛周皮肤受损
7)鼻出血的预防与护理:
①保持室内一定湿度,放干燥
②鼻腔干燥时,可使用抗生素软膏
③勿用手挖鼻孔和用力擤鼻
④少量出血,可用1:
1000肾上腺素棉球填塞
8)口腔、牙龈出血的预防与护理:
①用软毛牙刷刷牙,忌用牙签剔牙
②避免带刺食物
③牙龈出血,可用0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈
④双氧水清除口腔内陈旧血块
9)眼底及颅内出血的预防与护理:
①去枕平卧,头偏向一侧
②保持呼吸道通畅
③建立静脉通道,按医嘱予以脱水剂、止血药
④成分输血
⑤观察并记录病人的VS、意识状态以及瞳孔变化
★☆2、有感染的危险
1)保护性隔离
2)单人病房,谢绝探视
3)保证室内空气新鲜,定时空气和地面消毒
4)加强口腔、皮肤、肛周护理
5)有感染的征象,及时做好培养
6)遵医嘱用强效的抗生素
★☆3、PC:
化疗药物不良反应
1)静脉炎及组织坏死的预防与护理:
①合理选择静脉及注射用具,刺激性强的药物宜选大血管注射
②熟悉掌握静脉穿刺术,严防药液外渗
③先生理盐水注射,确定在静脉内方能注入药物
④输注时疑有或发生外渗,立即停止输液
⑤不拔针,抽取3~5ml血液,局部滴入生理盐水5ml后拔针
⑥局部冷敷后,20%硫酸镁湿敷或中药外敷。
普鲁卡因局封
2)骨髓抑制的预防与护理:
骨髓抑制作用最强的时间为化疗后7~14天,恢复时间多为之后的5~10天
①定期检查血象、骨髓象
②一旦出现骨髓抑制,协助医生正确用药
3)消化道反应的预防与护理:
①进食环境良好,避免不良刺激
②饮食以半流食物为主,少量多餐
③避免产气、辛辣、高脂食物
④恶心、呕吐时应暂缓或停止进食
⑤治疗避开用餐时间,遵医嘱在治疗前1~2h给予止吐药
4)心脏毒性的预防与护理:
柔红霉素、阿霉素、高三尖杉碱类药物可引起心肌及心脏传导损害
5)肝功能损害的预防与护理:
甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用
①观察:
有无黄疸
②定期检测肝功能
6)其它不良反应的预防与护理:
长春新碱能引起末梢神经炎
4、预感性悲哀
1)让患者倾诉,做好心理疏导
2)帮助病人认识不良心理状态对身体康复不利
3)指导正确对待慢性病,减少悲观情绪
4)反馈病人学到的有关知识及使用情况
5)建立社会支持网
5、恐惧
1)理解患者,让其表达心理感受
2)给予心理援助,正向引导,使患者面对现实
3)发现有出血时,保持镇静迅速采取止血措施
4)尽快消除一切血迹,避免恶性刺激
6、体温过高
1)检测体温变化及热型
2)采取降温措施(禁酒精擦浴)
3)加强皮肤、口腔护理
4)遵医嘱使用抗生素
7、知识缺乏
1)告诉患者目前的身体状况和必须的治疗计划
2)向患者及家属讲述疾病异常症状及体征
3)如何应对各种治疗的副作用
4)护士讲解易发生感染的原因及防感染方法
▲(六)健康教育
1、注意个人卫生
2、保持良好的生活方式
3、树立信心,坚持用药
4、按医嘱用药,定期随访
二、慢性粒细胞白血病
★慢性粒细胞白血病——是一种多能干细胞上的恶性骨髓增值性疾病
★特点:
1、外周血粒细胞显著增多且不成熟
2、脾明显肿大
3、多因急性变而死亡
★
(一)临床表现
1、慢性期:
起病缓
1)症状:
乏力、低热、盗汗、体重减轻
2)体征:
巨脾(★☆最突出)。
胸骨下段压痛,白细胞瘀滞症
2、急变期:
多数为急粒变,约20%~30%为急淋变。
1~4年,70%进入本期
▲
(二)治疗要点
1、化疗:
1)羟基尿:
起效快,但持续时间短。
经常查血象,调整剂量
2)马里兰:
4~6mg/d→2mg/(1~3)d。
WBC降至(10~15)×109停药观察
2、干细胞移植
3、白细胞分离
4、急变后同急性白血病的治疗
▲(三)健康指导
1、争取延长缓解期
2、均衡饮食
3、定期门诊随访
第四节淋巴瘤
★淋巴瘤——起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。
生长于淋巴丰富的组织器官中
★分类:
霍奇金病(HD)和非霍奇金病(NHL)
●一、病因与发病机制
1、病毒感染:
EB病毒
2、免疫缺陷
★☆二、临床表现
HD多见于青年,NHL可见于各年龄组
1、淋巴结肿大:
无痛性。
颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发表现,其次是腋下、腹股沟等处淋巴结肿大
2、邻近器官压迫症状
3、全身症状:
发热、皮肤瘙痒、盗汗、消瘦、性欲减退、易疲劳
4、组织器官受累:
肝大和肝区疼痛
▲三、辅助检查
1、血象:
轻度贫血、中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、血沉加快、LDH↑
2、淋巴活检
3、CT:
广泛淋巴结肿大
▲四、诊断要点
对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大,经淋巴结活检证实即可确诊
临床分期:
Ⅰ期:
病变仅限于单个结外器官
Ⅱ期:
病变累及横隔同侧2个以上淋巴结区或淋巴结以外器官及同侧1个淋巴结区
Ⅲ期:
病变累及横隔2侧淋巴结区,可伴有脾累及
Ⅳ期:
多个结外器官受到侵犯
▲五、治疗要点
1、化疗
★常用联合化疗方案:
1)HD:
MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松)
ABVD(阿霉素、长春新碱、博来霉素、甲氮咪胺)
2)NHL:
COP基本方案(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)
CHOP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松、阿霉素)
2、化疗
3、造血干细胞移植、干扰素
★六、护理诊断及护理措施
1、体温过高
2、有皮肤完整性受损的危险
1)观察:
有无发红、瘙痒、灼热感以及渗液、水泡
2)局部皮肤护理:
①避免冷热刺激②避免阳光直接照射
③避免刺激性的化学物品④减少摩擦,保持局部皮肤的清洁干燥
3)放射损伤皮肤的护理:
①皮肤有发红、瘙痒,涂油膏;
②皮肤灼痛、刺痒、渗液、水泡,涂氢化可的松软膏
③有溃疡坏死,应全身抗感染治疗,局部清创、植皮
3、PC:
化学药物不良反应4、有感染的危险
5、营养失调:
低于机体需要量6、焦虑