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知情同意书汇总

第四部分

各

种

知

情

同

意

书

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

主要诊断

输血指征

输血前

检测

ALTHbeAgAnti-HCV

HbsAgAnti-HBeAnti-HIV

Anti-HBsAnti-HBC梅毒

拟定

输血方式

异体输血□自体输血□异体+自体输血□

尊敬的患者：

在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

输血治疗包括输用全血、成分血。

输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如：

1、发热反应5、感染巨细胞病毒及EB病毒

2、过敏反应6、感染疟疾

3、感染病毒性肝炎7、其它

4、感染艾滋病、梅毒

患者因，需接受输血治疗。

经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。

□急诊抢救输血前已抽取Hiv、梅毒、乙肝八项、GPT血样。

以上各项内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗。

并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。

●同意输血治疗签字：

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

签字时间：

20年月日时

●不同意输血治疗签字：

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

●不同意签字时间：

20年月日时

医师签字：

签字时间：

20年月日时

首都医科大学附属

北京朝阳医院

输血治疗同意书

科别：

姓名

性别

年龄

床号

病案号

主要诊断

其它诊断

本人因患疾病，在治疗过程中需要接受输血治疗。

一、经医生告知，所输血液虽经供血机构按照国家规定采用合格试剂进行严格检验，但受目前医学技术水平所限，难以避免因输血引起的各种病毒感染和其他不良反应，对此本人及家属表示理解。

鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受输血治疗。

二、为了减少和避免输入异体血引起的各种病毒感染和免疫反应，本人（家属）愿意接受自体采血输血及手术中自体血回输方法，并对由于目前医学技术水平所限引起的不良反应表示理解。

三、患者和家属可选择以下血源方式：

A.□异体血：

○家属亲友互助；○社会（血库）。

B.□自体血：

○术前自体采血；○术中失血回收。

C.□异体血+自体血。

（在选中项目左边的□或○上打勾√）

患者签字：

家属签字：

与患者关系：

医生签字：

年月日

备

注

北京市卫生局

京卫医字[1998]50号

临床医师对在治疗过程中需接受输血治疗的患者或患者家属，

必须先以告知的形式向他们说明输血治疗的必要性及输血后发生难

以避免的各种病毒感染和其他不良反应的可能，征得患者和家属理

解和同意后，医患双方填写“同意书”。

“同意书”作为医疗文书与

病历一同保存。

对需急诊抢救的患者，亦应在病情允许情况下填写

“同意书”。

患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由

家属代签外，均应由本人签字。

一九九八年七月八日

MR—302

首都医科大学附属

北京朝阳医院

患者姓名

性别

年龄

病案号

床号

术前诊断：

CT号

拟行手术及目的：

MR号

手术可能发生的情况：

1．麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。

2．穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克，

颈部血肿，气管痉挛移位导致窒息。

3．导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。

4．栓塞正常血管（包括弹簧圈、球囊或其它栓塞剂移入重要的正常血管，或进入危险吻合，造成过

度栓塞或误栓）。

5．血管内操作可以导致途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓

子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。

这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。

6．术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。

7．术中遇到其它难以预料的情况（包括心肌梗塞等等），造成危险。

8．以上7种情况均可造成神经系统功能障碍（如瘫痪、失语，全盲、偏盲、感觉障碍，眩晕、脑

干功能衰竭），严重时危及生命，导致死亡。

9．多次治疗不能治愈，术后复发。

10．术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。

11．术后近期或远期出现与介入治疗有关的并发症（如毒性反应、缺血、出血、金属自溶等）。

12．术中必须应用的药物、材料及器械可能自费或部分自费。

13．如以上情况发生，患者及家属应按照规定交纳费用。

14．其它

家属意见；以上情况经治医师都已经向我详细交代，我已经仔细阅读，并表示理解，我同意并坚决要求为（）做此项治疗。

家属签字年月日

备注：

经治医师：

年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

尿流动力学检查

一、检查/治疗目的：

明确下尿路功能，鉴别下尿路排尿障碍原因

二、检查/治疗的适应症：

□良性前列腺增生症需要手术者；

□女性压力性尿失禁需要干预治疗者；

□怀疑患有神经原性膀胱疾病者；

□有明显下尿路排尿障碍但原因不明者；

□其它：

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，

一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况：

1．尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状；2.泌尿系统感染;3.检查后暂时排尿困难;

4.检查失败5.其他

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。

医师在做此项检查/治疗中将克尽职守。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

尿动力学检查所用导管因各单位包销政策不同，部分导管为自费。

六、患者、家属意见：

（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。

我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。

此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。

）

我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行检查/治疗。

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

医生签字：

签字日期：

200年月日时

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

碘过敏史

□有□无□未知

检查/治疗项目：

静脉注射含碘造影剂

一、检查/治疗目的：

为明确疾病诊断，增强显影。

二、检查/治疗的适应症：

行CT增强扫描，静脉肾盂造影等检查，或行介入治疗，需要使用静脉注射的含碘造影剂者。

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

□轻度过敏反应包括：

发热、头昏、恶心、呕吐、皮疹（荨麻疹）。

□重度过敏反应包括：

血压下降、休克、呼吸道水肿、急性窒息、死亡。

□血管并发症：

使用高压静脉注射的少数患者可发生经静脉针孔的造影剂外溢，可能引起皮下造影剂积存，数日内吸收；极个别患者可能发生非感染性静脉炎，数周内可吸收。

□皮下淤血斑：

可自行吸收。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

现代医学尚难以预防过敏反应的发生，但检查治疗当天会为每位受检者做相关过敏试验，过敏反应出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六、造影剂种类选择：

造影剂分为离子型和非离子型两种。

两种类型的造影剂检查效果相同，都相当安全。

离子型造影剂与非离子型造影剂相比易发生过敏反应，但价格相对便宜。

患者自愿选择造影剂种类如下：

（须在选择项□中划√）

□离子型造影剂□非离子型造影剂

七、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。

若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

患者、家属不同意用药签字：

医生签字：

签字日期：

20年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

□电灼□冷冻□微波□痤疮护理□表皮分离移植

一、检查/治疗的目的：

治疗面部皮肤浅表增生物、小肿瘤、痤疮、白癜风等

二、检查/治疗的适应症：

□色素痣；

□雀斑；

□老年斑；

□扁平疣、寻常疣、软疣；

□睑黄疣；

□血管瘤；

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1、疼痛、出血、感染；2、水肿反应、水疱、大疱、血疱；3、组织坏死；

4、瘢痕；5、神经麻痹；6、色素沉着或色素脱失；7、过敏反应；8、复发；9.其他。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项目检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后基本属于不可避免性或不可预测性。

如若出现过敏反应、大疱、血疱、或感染等，我们会立即采取相应的措施，如脱敏治疗、抽吸疱液、换药或抗感染等，并同时向患者征求意见，需要施行紧急处理措施的，希望得到患者及家属的同意与理解。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。

若在执行检查/治疗期间发生可能出现的并发症或意外紧急情况，表示认可并同意接受贵科的相应处理措施（如脱敏治疗、抽吸疱液、换药或抗感染等）。

患者签字：

家属签字：

家属与患者关系：

家属联系方式：

家属地址：

医生签字：

护士签字签字日期：

20年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

心脏介入性检查治疗□右心导管□肺动脉造影或肺动脉介入

□瓣膜狭窄球囊扩张术□先心病封堵器封堵术

一、检查/治疗目的：

明确疾病诊断，进行血流动力学监测，改善临床症状。

二、检查/治疗的适应症：

□先天性心脏病或后天获得性心、肺疾病的诊断、左心疾病时心功能状态的判定及指导治疗；

□肺动脉栓塞症、肺动脉狭窄、肺动静脉瘘的诊断，左房粘液瘤、肺静脉畸形引流、左心或

主动脉疾病的诊断；

□二尖瓣狭窄（MS）、三尖瓣狭窄（TS）、主动脉及主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉及肺动脉

瓣狭窄（PS）；

□房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、冠状动脉右心瘘（至右

房、右室、肺动脉等部位）、瓦氏窦瘤破入右心系统（至右房、右室等）及其它心脏或血管

的异常缺损的治疗；

□其它。

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1.出血；2.感染；3.严重心律失常；4.动静脉并发症；5.急性心肌梗塞；6.急性肺梗塞；7.导管打结、断裂；8.瓣膜撕裂；9.心肌穿孔或心包填塞；10.瓣口再狭窄；11.过敏反应;12.封堵器脱落；13.手术不成功；14.其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。

若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

医生签字：

签字日期：

20年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

□血管造影□血管内球囊成形术□血管内支架□滤器置入术

一、检查/治疗目的：

了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。

二、检查/治疗的适应症：

□各种肢体、躯干缺血性病变；

□各种血管瘤、血管夹层或血管膨大；

□各种血管的狭窄或闭塞；

□不明原因的缺血或淤血；

□其它。

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，缺血加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不成功;12.其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。

若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

医生签字：

签字日期：

20年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

肿瘤介入

一、检查/治疗目的：

对肿瘤进行局部化学治疗及栓塞治疗；减轻化疗药物引起的全身副作用。

二、检查/治疗的适应症：

□恶性肿瘤化疗和栓塞治疗；

□恶性肿瘤术前的化疗和栓塞治疗；

□子宫肌瘤的栓塞治疗；

□肝血管瘤的栓塞治疗；

□低血供肿瘤的消融术；

□其它。

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1.出血；2.感染；3.栓塞；4.过敏；5.局部组织的坏死和疼痛、发热；6.诱发或加重原有脏器功能障碍；7.其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。

若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

医生签字：

签字日期：

20年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

血管介入□全身血管造影诊断（DSA）□血管球囊扩张和支架置入术

□下腔静脉滤器置放□经血管溶栓□取栓□碎栓术□出血栓塞□脏器栓塞术等

埋置化疗药泵□

一、检查/治疗目的：

明确诊断，协助治疗。

二、检查/治疗的适应症：

□有血管狭窄、闭塞症状；

□其他相关检查显示有血管狭窄，需要进一步诊断和治疗的；

□需了解肿瘤血供及与其它器官关系；

□存在下肢深静脉血栓和肺栓塞症状，有抗凝溶栓禁忌症；

□消化道出血；

□大咯血和肺动、静脉畸形的治疗；

□胰腺炎；

□脾功能亢进；

□其它。

三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1.出血；2.感染；3.栓塞；4.过敏反应；5.诱发或加重原有脏器功能障碍；6.操作未成功；7.其它。

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。

五、检查治疗费用：

交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它

六、患者、家属意见：

患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。

若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：

，家属签字：

家属与患者关系：

，家属联系方式：

家属地址：

医生签字：

签字日期：

20年月日

首都医科大学附属

北京朝阳医院

病案号：

姓名

性别

年龄

科别

床号

临床诊断

检查/治疗项目：

非血管介入□经皮经肝穿刺胆道引流术□支架安放术□胃、肾造瘘

引流术□腔道系统狭窄扩张成型术、支架安放术□病灶引流术□病灶抽吸活检术

下腔静脉滤器置放□；经血管溶栓□、取栓□、碎栓术□；出血栓塞□；脏器栓塞术等□；

埋置化疗药泵□

一、检查/治疗目的：

协助诊断治疗，改善症状。

二、检查/治疗的适应症：

□梗阻性黄疸、急性重症化脓性胆管炎需要引流胆汁；

□肿瘤外压、气管肿瘤、气道塌陷、放疗术后所致气管狭窄的呼吸困难；

□食道狭窄、胃十二指肠狭窄、结直肠肿瘤术后所致狭