儿科病例分析.docx

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儿科病例分析

病例分析

1、病例分析:

〔5０分〕

何XX，女，11岁。

主诉：

浮肿、尿少7天。

现病史：

患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热〔38℃+〕、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎〞，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。

4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。

平素体健，否认家族有肾炎病史。

体查：

T37℃，P96次/分，BP20/12kpa，Wt48kg，R22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。

咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SMⅠ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。

双肺呼吸音清晰。

腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征〔-〕，双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。

入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP20/14kpa。

化验：

尿常规：

蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。

抗“O〞1：

833，血C30.1g/L，C40.3g/L，血Na138mmol/L，K+6.0mmol/L，Cl108mmol/L，CO216mmol/L，BUN25.7mmol/L，Glu6.0mmol/L，Cr186μmol/L，TP65g/L，AST70U，ALT58U，入院次日尿量150ml。

根据上述资料

1.请作出本病例的诊断〔20分〕，诊断依据〔7.5分〕和鉴别诊断〔7分〕

2.写出本病例的长期医嘱〔8分〕和临时医嘱〔7.5分〕。

二、病例分析:

〔5０分〕

诊断1.急性肾小球肾炎〔10分〕

2.急性肾功能不全〔5分〕

3.高血压脑病〔5分〕

4．肝损害查因〔1分〕

诊断依据：

①学龄期儿童及前驱感染病史〔1分〕

②茶色尿，尿量↓，<250ml/m2.d〔1分〕

③紧张性浮肿，BP↑↑〔1分〕

④尿改变：

以RBC为主〔1分〕

⑤化验检查：

血补体C3↓〔1分〕

⑥化验检查：

BUN↑＞22mmol/L，Cr↑，血K+↑〔1分〕

⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次〔1.5分〕

鉴别诊断：

1.狼疮性肾炎〔3分〕

狼疮肾炎：

支持点：

可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。

需行SLE的相关化验检查来鉴别：

如：

ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。

必要时肾活检。

目前不能排除。

2.慢性肾炎的急性发作：

〔2.5分〕

不支持点：

无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能〔包括小球、小管功能〕及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。

3.急进性肾炎：

〔1.5分〕

不能完全排除：

需追踪肾功能在2~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别

长期医嘱：

1.按急性肾炎肾衰竭护理〔Ⅰ级〕〔0.5分〕

2.暂禁食〔0.5分〕

3．记尿量/日〔1分〕

4.测BPtid〔1分〕

5.记出入量/日〔1分〕

6.PG40万ÜimBid〔AST〕〔1分〕

7.Persantin25mgtid〔1分〕

8.VitB110mgtid〔1分〕

9.Nifedipine10mgtid〔吞下含服〕〔1分〕

临时医嘱：

1.书面重病通知〔0.5分〕

2.三大常规〔0.5分〕

3.血生化11项〔0.5分〕

4.24小时尿蛋白定量及尿Cr测定〔0.5分〕

5.DNA及双链DNA〔0.5分〕

6．双肾B超〔1分〕

7．心电监护：

BP〔1分〕

8．吸O2〔0.3分〕

9．安定10mgimst〔0.4分〕

10．Lasix60～80mgiv慢〔0.5分〕

10%GS20ml

11．硝普钠25mg〔1分〕

5%GS500mlivdripP慢滴〔每分钟0.5ml/分钟〕

〔或利血平0.35mgmst〕

视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案〔1分〕

二、病例分析:

〔5０分〕

病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。

患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。

但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。

吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。

尿减少。

体查：

T37.8℃，R42次/分，P158次/分，头围34cm，体重2.9kg。

成熟儿外貌，反响差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。

前囟平，咽不红，心肺〔-〕，腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活泼，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。

1．相关检查

2．处理原那么

2、病例分析:

〔5０分〕

一、可能的诊断〔共14分〕

1．新生儿高胆红素血症〔4分〕

2．新生儿脓皮病〔2分〕

3．新生儿败血症〔6分〕

4．核黄疸初期可能〔2分〕

二、诊断依据〔18分〕

1．生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸〔2.5分〕

2．颈部皮肤见脓疱疹〔2.5分〕

3．有感染灶和感染中毒病症：

体温升高，吃奶差，呕吐，反响差，嗜睡，肢凉，黄疸

〔每项1分，共7分〕

4．黄疸突然加深，涉及全身反响差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱

〔每项1分，共6分〕

三、相关检查〔8分〕

1．血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+药敏，CRP〔每项0.5分,共3分〕

2．脓疱液培养+药敏〔2分〕

3.血培养+药敏（3分）

四、处理原那么（10分）

光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血〔2分〕

补碱、碱化血液〔1分〕

补白蛋白，减少游离胆红素〔1分〕

联合用抗生素〔2分〕

皮肤局部治疗〔2分〕

局部静脉营养〔2分〕

二、病例分析:

〔5０分〕

患儿女，11月。

因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。

患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。

患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。

体检：

发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红〔+〕，双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。

试分析上述病例最可能的：

1.诊断〔12分〕

2.诊断依据〔18分〕

3.提出第一天的补液方案〔20分〕。

二、病例分析:

〔5０分〕

1．最可能的诊断：

婴儿肠炎〔轮状病毒肠炎〕〔8分〕伴中度脱水〔4分〕

2．诊断依据：

〔共18分，每点2分〕

秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样〔轮状病毒肠炎〕；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷〔中度脱水〕。

3．第一天的补液：

按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充〔4分〕

第一阶段〔8-12小时〕补充累积损失量50-100ml/kg〔或总量的1/2〕，补液性质为1/2张含钠液，一般为2：

3：

1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h〔8分〕；

第二阶段〔后12-16小时〕补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。

如需静脉补充，按5ml/kg.h〔8分〕。

二、病例分析:

〔5０分〕

患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。

个人史,既往史,家族史,无特殊。

查体:

神志不清,浅昏迷。

T:

38℃,R:

55次/分,P:

135次/分,wt:

13kg。

呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征（+）。

颈抵抗。

前囟已闭。

双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。

心率135次/分。

律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。

腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。

肠鸣音活泼。

四肢肌张力增高。

双膝反射亢进,双侧Barbinski征（+）。

血常规:

4.0×1012/L,Hb:

110g/L,WBC:

8.0×109/L,淋巴细胞:

75%，中性分叶细胞:

25%,PLT:

180×109/L。

血型:

"O"型。

脑脊液检查:

压力:

30KPa。

常规:

色清,蛋白定性:

阴性，WBC:

5×108/L，RBC:

O

生化:

蛋白:

0.3g/L,糖:

3.5mmol/L,氯化物:

112mmol/L。

胸片:

双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。

试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原那么。

二、病例分析:

〔5０分〕

1．诊断：

支气管肺炎〔10分〕

2．诊断依据：

〔16分〕

⑴支气管肺炎

①发热、咳嗽5天，气促2天〔2分〕

②R80次/分、三凹征〔+〕、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音〔2分〕

③胸片结果提示肺炎〔2分〕

⑵神经系统的表现

①抽搐一次〔2分〕

②神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Babinskin征〔+〕〔4分〕

③脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常〔4分〕

3．鉴别诊断：

〔12分〕

1支气管炎〔2分〕

2支气管异物合并肺部感染〔2分〕

3肺结核〔2分〕

4化脓性脑膜炎〔2分〕

5结核性脑膜炎〔2分〕

6病毒性脑膜炎〔2分〕

写出上述疾病的支持点、不支持点及结论

4．治疗：

〔12分〕

①行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。

〔2分〕

②一般治疗：

保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，去除分泌物。

〔2分〕

③病原治疗：

予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗〔病毒唑〕〔4分〕

④对症治疗：

吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。

脑水肿的

治疗〔4分〕

二、病例分析:

〔5０分〕

患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次〞入院。

起病后无发热、气促、口吐泡沫。

G1P1,足月顺产，母血型:

“O〞型。

PE：

T37℃，R40次/分，P120次/分，Wt3kg。

嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2×2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。

腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。

脐干洁。

四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。

实验室检查：

血常规：

Hb130g/L,RBC3.5×1012/L,WBC15×109/L,PLT150×109/L,Ret:

0.015。

血型：

A型；肝功能：

AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。

试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原那么。

二、病例分析:

〔5０分〕

1．诊断：

ABO溶血症〔6分〕并胆红素脑病〔4分〕

2．诊断依据：

20分〔每小点2分〕

1〕ABO溶血症

黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；母血型0型，患儿为A型；贫血〔面色、血象〕；肝肿大；皮肤重度黄染；

2〕胆红素脑病

嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力下降；拥抱、握持反射未引出；

3．治疗原那么：

20分

1〕产前处理〔2分〕

2〕新生儿处理：

降低胆红素含量：

光疗、换血疗法〔每点4分〕

药物治疗：

白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂〔每点2分〕

其他治疗：

纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等〔每

点1分〕

二、病例分析〔50分〕

患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～38.3℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。

个人史：

出生体重3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。

3个月抬头，现不会独坐，未出牙。

已接种卡介苗。

过去史；一向体健。

家族史：

无特殊。

体查：

T37.5℃，P185次/分，R65次/分，体重8kg，头围44cm，神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。

方颅，前囟2.5×2.5cm。

鼻扇，口周发绀。

轻度漏斗胸，肋缘外翻，心率185次/分，律整，心音低钝，无杂音，双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长。

肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。

入院后床边胸片示双肺纹理增粗，可见小斑片状阴影多处。

轻度肺气肿。

根据上述资料

1．提出本病的诊断〔可能的病原学诊断〕及诊断依据

2．列出主要的鉴别诊断病种

3．列出本例的主要处理原那么

病例分析：

1．诊断：

⑴支气管肺炎〔呼吸道合胞病毒可能大〕并心力衰竭〔3分〕

〔病原学诊断0.5分,心衰1分〕

⑵维生素D缺乏性佝偻病〔2分〕

诊断依据

⑴支气管肺炎依据〔共7分〕

①7个月婴儿〔1分〕

②咳嗽、发热、气促〔2分〕

③体检：

口周发绀，鼻扇，明显喘憋，双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音，呼气延长〔3分〕

④X线胸片：

双肺可见小斑片状阴影多处，轻度肺气肿〔1分〕

⑵心力衰竭依据〔共6分〕

①HR>180次/分，心音低钝〔2.5分〕

②呼吸增快>60次/分〔1分〕

③突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀〔1.5分〕

④肝脏增大>2cm，边钝〔1分〕

⑶佝偻病依据〔共5分〕

①有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻〔2分〕

②喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg〔8分〕

VitD相对缺乏〔2分〕

③7个月未能独坐〔1分〕

2．主要的鉴别诊断病种：

〔每种1分，共6分〕

⑴支气管炎

⑵喘息性支气管炎

⑶腺病毒肺炎

⑷婴幼儿哮喘

⑸支气管异物

⑹肺结核

3．处理原那么〔共19分〕

⑴积极控制感染：

选用适宜的抗生素或抗病毒药〔3分〕

⑵心衰治疗：

吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药〔5分〕

⑶对症治疗：

止咳、化痰、平喘　　　〔1分〕

应用皮质激素〔1分〕

保持呼吸道通畅〔1分〕

⑷注意水电解质平衡，补液不宜过多过快〔1分〕

⑸加强护理、改善营养〔1分〕

⑹使用VitD及钙剂、多晒太阳〔1分〕

⑺诊断检查：

鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体〔1分〕

血BWC总数及分类〔1分〕

胸片、心电图、必要时血气分析〔1分〕

PPD试验、血电解质检查〔2分〕

二、病例分析:

〔5０分〕

黄XX，女，5岁。

主诉：

反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。

现病史：

患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎〞、“胃炎〞，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少〔不详〕，当地查尿Rt：

蛋白+++，给予predinison10mgtid×6天，尿蛋白〔-〕，肿消，即减量20mgqd，3天后改为10mgqd×3天，停服。

继用中药及戒盐/低盐饮食。

4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少〔不详〕，伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。

起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。

既往史、家族史、个人史：

无特殊。

体检：

T37.5℃，R120次/分，R26次/分，BP11/6kpa，Wt17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血++，双扁桃体Ⅱ0肿大，充血++，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音〔±〕，脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征〔-〕。

化验：

生化Na：

118mmol/L，K3.5mmol/L，CO224mmol/L，Glu2.5mmol/L

BUN19.4mmol/L，Cr183μmol/L，Ca++0.9mmol/L，OSM273mosm/L

尿Rt：

蛋白+++，RBC±，透明管型+，PH5.0d1.025

Rt：

WBC16.2×109/L，Hb87g/L，Pt310×109/L

24h尿蛋白定量3.0g/d

血C30.94g/L，IgG3.19g/L，IgM3.20g/L，ALT11u/L，Alb17g/L，胆固醇〔Chol〕30.9mmol/L，甘油三酯〔TG〕8.5mmol/L。

依据以上病例及资料请作以下答复：

1.写出诊断〔20分〕

2.诊断依据〔10分〕

3.鉴别诊断依据〔7.5分〕

4.解释低钠血症〔2.5分〕原因。

5.列出本例的治疗原那么〔10分〕。

诊断：

1.肾病综合征〔单纯型〕〔9分，单纯型含3分〕

2.低钠血症，注意低血容量休克〔2.5分〕

3.肾前性肾衰竭〔3.5分〕

4.低钙血症〔2分〕

5.上呼吸道炎〔1分〕

6.贫血〔1分〕

7.原发性腹膜炎待排〔1分〕

依据：

1.反复浮肿1+月，伴尿少〔1分〕

2．尿蛋白+++，且定量3g/d〔1分〕

3．颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征〔±〕〔1分〕

4．血Alb↓、〔17g/L〕，Chol↑30.9，TG↑〔1分〕

5．激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规那么〔1分〕

6．戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+↓118mmol/L〔1分〕

7．血钙↓：

0.9mmol/L〔1分〕

8．Hb87g/L，胃纳差一个月，进食少〔1分〕

9．咳嗽、发热、上呼吸道感染〔1分〕

10．脐周不固定压痛，WBC↑〔1分〕

鉴别诊断：

1．急性肾小球肾炎〔2.5分〕

支持点：

有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常

不支持点：

C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇↑，Alb持续降低，激素治疗有改善。

可排除

2．继发性肾小球疾病〔2.5分〕

乙肝相关肾炎：

HBeAg〔-〕HBsAg〔-〕可排除

紫癜性肾炎：

无皮疹、无关节痛史，可排除

狼疮肾炎：

C3不低，IgG不高，年龄较小。

必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。

3．慢性肾炎急性发作〔2.5分〕

支持点：

尿改变及肾衰竭，有贫血，

不支持点：

尿比重不低、血压不高，病史短。

可继续观察RF治疗反响，以便排除。

低钠血症的原因：

〔2.5分〕

1.戒盐/低盐饮食时间长达一个月左右

2．胃口差，进食少

3．反复呕吐、电解质排出消耗多

4．利尿剂的应用，使尿排出电解质↑

治疗原那么

1．按肾综，肾衰竭I级护理〔1分〕

2．记出入量/日〔0.5分〕

3．监测血压〔0.5分〕

4．尿毒症饮食〔0.5分〕

5．抗感染：

选用原那么：

不损肾脏药物〔0.5分〕

6．选用先扩容后利尿原那么〔3分〕

先扩容〔生理盐水或高渗盐水〕，后利尿〔低右+速尿/利尿合剂〕

〔提高血钠至125mmol/L左右〔血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充〕

7．化验：

〔4分〕

双肾B超，生化11项〔监测肾功能和电解质〕

肾综的相关化验〔24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等〕尿常规

二、病例分析〔50分〕

患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个月曾患肺炎两次。

平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。

5天前受凉后发热，体温最高39℃，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。

G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。

体查：

T38.5℃，P134次/分，R50次/分，身长58cm，体重4.5kg〔X-3SD〕。

神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征〔+〕，双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘3～4肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。

腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。

X线胸片示：

双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。

肺动脉段膨隆，左心缘饱满。

根据上述资料，请答复以下问题：

1.提出本病例最可能的诊断及诊断依据；

2.请列出主要的鉴别诊断病种；

3.请列出本例的处理原那么。

一、病例〔50分〕

1．诊断：

⑴支气管肺炎〔4分〕

⑵先天性心脏病〔VSD？

〕〔4分〕

⑶中度营养不良〔2分〕

诊断依据〔共21分〕

⑴支气管肺炎〔共9分〕

①发热、咳嗽、气促〔3分〕

②体检：

呼吸呈点头状〔0.5分〕鼻翼扇动〔0.5分〕，三凹征〔+〕〔0.5分〕，

唇周轻度发绀，〔0.5分〕双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量〔2分〕

③X线胸片：

双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影〔2分〕

⑵先天性心脏病〔VSD？

〕〔共8分〕

①生后一个月发现心脏杂音〔1分〕

②反复患肺炎两次〔1分〕

③平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促〔1分〕

④母孕2个月曾患感冒〔0.5分〕

⑤个子瘦小，仅2个月龄体格,L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2↑〔体重1分，心体征2分〕

⑥胸片：

双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。

〔1.5分〕

⑶营养不良中度〔共4分〕

①体重4.5kg，较正常低〔X-3SD〕，身长低下〔应有63～64cm〕，现仅58cm。

〔2分〕

②腹壁皮下脂肪明显变薄〔1分〕

③四肢肌肉松驰，肌张力差〔0.5分〕

④5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎〔0.5分〕

2．鉴别诊断病种：

〔每种1分，共4分〕

⑴支气管炎⑵支气管异物⑶肺结核⑷房间隔缺损

3．处理原那么：

〔共15分〕

⑴积极控制感染：

选用适宜的抗生素或抗病毒药；〔3分〕

⑵保持呼吸道通畅：

必要时吸痰，使用祛痰剂；〔2分〕

⑶吸氧〔1分〕

⑷加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢〔3分〕

⑸注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等〔2分〕

⑹择期手术治疗先天心〔1分〕

⑺必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。

〔3分〕

病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。

系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：

1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。

尿正常。

2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。

体查：

T36℃，R66次/分，P156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反响一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：

肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。

腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。

肌张力较低，拥抱反射较弱。

1．请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。

2．开医嘱

诊断：

〔共8