儿科病例分析.docx

1、儿科病例分析病例分析 1、病例分析: 5分何XX，女，11岁。主诉：浮肿、尿少7天。现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热38+、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。体查：T 37，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体0

2、、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM 00/0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征-，双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。化验：尿常规：蛋白+，RBC+、WBC+、透明管型+。抗“O 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186mol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次

3、日尿量150ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断20分 ，诊断依据7.5分 和鉴别诊断7分 2. 写出本病例的长期医嘱8分 和临时医嘱7.5分 。二、病例分析: 5分诊断 1. 急性肾小球肾炎10分2. 急性肾功能不全5分3. 高血压脑病 5分4肝损害查因 1分诊断依据：学龄期儿童及前驱感染病史 1分茶色尿，尿量，180次/分，心音低钝 2.5分呼吸增快60次/分 1分突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 1.5分肝脏增大2cm，边钝 1分佝偻病依据 共5分有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻 2分喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7个月8kg 8分Vit D相对缺乏 2分

4、7个月未能独坐 1分2主要的鉴别诊断病种： 每种1分，共6分支气管炎 喘息性支气管炎 腺病毒肺炎婴幼儿哮喘 支气管异物 肺结核3处理原那么 共19分积极控制感染：选用适宜的抗生素或抗病毒药 3分心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药 5分对症治疗：止咳、化痰、平喘 1分应用皮质激素 1分保持呼吸道通畅 1分注意水电解质平衡，补液不宜过多过快 1分加强护理、改善营养 1分使用Vit D及钙剂、多晒太阳 1分诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 1分 血BWC总数及分类 1分 胸片、心电图、必要时血气分析 1分 PPD试验、血电解质检查 2分二、病例分析: 5分黄XX，女，5岁。主诉：

5、反复浮肿1+月，加剧伴咳4天，呕吐2天。现病史：患儿于1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎、“胃炎，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿，尿量减少不详，当地查尿Rt：蛋白+，给予predinison 10mg tid 6天，尿蛋白-，肿消，即减量20mg qd，3天后改为10mg qd3天，停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。4天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少不详，伴频呕吐，进食即呕，伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+月来纳差，精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史：无特殊。

6、体检：T 37.5，R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa，Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血+，双扁桃体0肿大，充血+，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2-cm，质软，脾未及，移动性浊音，脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征-。化验：生化 Na：118mmol/L， K 3.5mmol/L，CO2 24mmol/L，Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L，Cr 183mol/L，Ca+ 0.9 mmol/L，

7、OSM 273mosm/L尿Rt：蛋白+，RBC，透明管型+， PH 5.0 d 1.025Rt：WBC 16.2109/L，Hb 87g/L， Pt 310109/L24h尿蛋白定量3.0 g/d血C3 0.94g/L，IgG 3.19g/L，IgM 3.20g/L，ALT 11u/L， Alb 17g/L， 胆固醇Chol 30.9mmol/L，甘油三酯TG 8.5mmol/L。依据以上病例及资料请作以下答复：1.写出诊断20分 2. 诊断依据10分3. 鉴别诊断依据7.5分4. 解释低钠血症2.5分原因。5. 列出本例的治疗原那么10分。诊断：1. 肾病综合征单纯型 9分，单纯型含3分

8、2. 低钠血症，注意低血容量休克 2.5分 3. 肾前性肾衰竭 3.5分 4. 低钙血症 2分 5. 上呼吸道炎 1分 6. 贫血 1 分 7. 原发性腹膜炎待排 1 分依据：1. 反复浮肿1+月，伴尿少 1分 2尿蛋白+，且定量3g/d 1分 3颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征 1分 4血Alb、17g/L，Chol 30.9，TG 1分 5激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规那么 1分 6戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+ 118mmol/L 1分 7血钙：0.9mmol/L 1分 8Hb 87g/L，胃纳差一个月，进食少 1分 9咳嗽、发热、上呼吸道感染 1分 10脐周不固定压痛，W

9、BC 1分鉴别诊断：1急性肾小球肾炎 2.5分支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇，Alb持续降低，激素治疗有改善。可排除2继发性肾小球疾病 2.5分乙肝相关肾炎：HBeAg- HBsAg-可排除紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除狼疮肾炎：C3不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA，DNA及ds-DNA等抗体排除。3慢性肾炎急性发作 2.5分支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血， 不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。 可继续观察RF治疗反响，以便排除。低钠血症的原因： 2.5分1. 戒盐/低盐饮食时间长达

10、一个月左右 2胃口差，进食少 3反复呕吐、电解质排出消耗多 4利尿剂的应用，使尿排出电解质 治疗原那么 1按肾综，肾衰竭I级护理 1分2记出入量/日 0.5分3监测血压 0.5分4尿毒症饮食 0.5分5抗感染：选用原那么：不损肾脏药物 0.5分6选用先扩容后利尿原那么 3分 先扩容生理盐水或高渗盐水，后利尿低右 + 速尿/利尿合剂 提高血钠至125mmol/L左右血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充7化验： 4分 双肾B超，生化11项监测肾功能和电解质 肾综的相关化验24h尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等尿常规二、 病例分析50分患儿，男，5个月，出生后1月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3个

11、月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39，伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2个月时曾感冒。体查：T 38.5，P 134次/分，R 50次/分，身长58cm，体重4.5kg X-3SD。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征+，双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘34肋间可闻及40/60粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。

12、X线胸片示：双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。根据上述资料，请答复以下问题：1.提出本病例最可能的诊断及诊断依据；2. 请列出主要的鉴别诊断病种；3. 请列出本例的处理原那么。一、病例50分 1诊断： 支气管肺炎 4分先天性心脏病VSD？ 4分中度营养不良 2分 诊断依据 共21分 支气管肺炎 共9分发热、咳嗽、气促 3分体检：呼吸呈点头状 0.5分鼻翼扇动0.5分，三凹征+0.5分，唇周轻度发绀，0.5分 双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量2分X线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影 2分先天性心脏病VSD？ 共8分生后一个月发现心脏杂音

13、 1分反复患肺炎两次 1分平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促 1分母孕2个月曾患感冒 0.5分个子瘦小，仅2个月龄体格, L3、4听诊40/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2 体重1分，心体征2分胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。 1.5分营养不良中度 共4分体重4.5kg，较正常低 X-3SD，身长低下应有6364cm，现仅58cm。 2分腹壁皮下脂肪明显变薄 1分四肢肌肉松驰，肌张力差 0.5分5个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎 0.5分2鉴别诊断病种：每种1分，共4分支气管炎 支气管异物 肺结核 房间隔缺损3处理原那

14、么： 共15分积极控制感染：选用适宜的抗生素或抗病毒药； 3分保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂； 2分吸氧 1分加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢 3分注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等 2分择期手术治疗先天心 1分必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏B超、生化八项等。 3分 病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h入院。系第一胎，33周，顺产出生，羊水清，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。体查：T 36，R 66次/分，P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反响一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5 cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。肌张力较低，拥抱反射较弱。1请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。2开医嘱诊断：共8