杭州市区新型农村合作医疗实施办法.docx

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杭州市区新型农村合作医疗实施办法

杭州市区新型农村合作医疗实施办法

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参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险外，应以家庭为单位参加新农合，履行缴费义务，遵守相关规定，享受统筹待遇。

新农合实行个人缴费、集体扶助和政府补助相结合的筹资机制。

杭州市区[包括上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济技术开发区、杭州西湖风景名胜区]作为一个统筹地区，统一新农合资金的筹集、使用和管理。

要坚持合理筹资、适度保障的原则，确定筹资水平、起付标准、基金承担比例和最高限额。

　　三、市政府成立由发改、劳动保障、卫生、财政、农业、民政、审计等部门和上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济技术开发区、杭州西湖风景名胜区政府（管委会）组成的新农合工作领导小组，协调相关工作，加强指导和督查。

领导小组下设办公室（设在市劳动保障局），负责具体工作。

各成员单位要按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

　　四、市劳动保障部门负责主管全市的新农合工作，各区劳动保障部门负责本辖区内的新农合工作，各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。

　　五、开展新农合工作所需的工作业务经费列入同级财政预算，不得在新农合医疗资金中列支。

　　六、新农合的参保范围和对象为未参加本统筹地区基本医疗保险或异地医疗保险的杭州市区农村户籍居民，因建设征地和撤村建居后的市区农转非人员，以及法定劳动年龄内的市区城镇非从业人员。

　　七、符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内，按规定办理参保手续，并享受缴费所属结算年度的医保待遇，其中新符合参保条件并按规定办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。

　　八、未按规定办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。

中断参保后，只能参加下一结算年度的新农合，并从下一结算年度首月起的6个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇。

　　九、符合新农合参保条件的人员每年应在规定时间内到户籍所在地的街道、镇（或由街道、镇指定地点）办理参（续）保手续。

首次办理参保手续的人员，应提供本人户口本（原件和复印件）、一张一寸近照，办理参保手续后领取《杭州市基本医疗保险证历本》；符合免缴条件的人员在办理参（续）保手续时还应按规定提供相关证件或证明（原件和复印件）。

　　十、建立新农合统筹基金。

统筹基金由个人缴纳、各级财政补助、集体扶助和基金利息等资金组成，用于参保人员住院、规定病种门诊和普通门诊医疗。

　　十一、参保人员按年度一次性缴纳医疗保险费，同一结算年度内缴费标准不变。

　　2009年度杭州市区新农合的筹资标准为360元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道（镇）补助160元。

城镇非从业人员每人每年缴纳360元。

今后新农合的筹资标准原则上每两年调整一次，具体调整办法由市劳动保障部门提出意见，报市政府核准后公布执行。

　　持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员、农村五保户、“三无“人员、重点优抚对象的个人缴费部分，由市、区财政各按50%比例予以补贴。

　　十二、新农合的参（续）保和缴费时间为每年的9月15日至12月15日（节假日除外）；参保人员个人缴纳的医疗保险费由其户籍所在区有关机构负责征收，在每月15日前将上月征收的新农合保险费缴至市医保经办机构，市医保经办机构在年底前缴入市社会保障基金财政专户。

市、区、街道（镇）的补助资金按规定划入市社会保障基金财政专户。

　　医疗保险费的收缴凭证参照基本医疗保险的有关规定执行。

　　十三、新农合基金纳入市社会保障基金财政专户，实行专款专用，所得利息计入新农合基金。

新农合基金发生赤字时，由市、区财政各承担50%。

　　劳动保障、财政、审计、卫生等部门应加强对新农合基金的监督管理，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理支付，确保基金安全、有效运作。

　　十四、参保人员按规定缴费后，可享受缴费所属结算年度内住院、规定病种门诊和普通门诊医疗待遇。

（一）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

　　1.最高限额为10万元。

最高限额以上部分的医疗费，由参保人员个人承担。

　　2.承担一个住院起付标准，具体为：

三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

　　3.统筹基金承担比例为：

　　住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费用，基金承担40%；在二级医疗机构（含其他医疗机构，下同）发生的医疗费用，基金承担45%；在社区卫生服务机构发生的医疗费用，基金承担50%。

　　2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费用，基金承担45%；在二级医疗机构发生的医疗费用，基金承担50%；在社区卫生服务机构发生的医疗费用，基金承担55%。

　　4万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费用，基金承担50%；在二级医疗机构发生的医疗费用，基金承担55%；在社区卫生服务机构发生的医疗费用，基金承担60%。

（二）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

　　（三）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

　　1.先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。

其中，参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按规定实行“双向“转诊的同时，对其门诊医疗不设起付标准。

　　2.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

在三级医疗机构发生的，基金承担15%；在二级医疗机构发生的，基金承担25%；在社区卫生服务机构发生的，基金承担40%。

　　十五、为基本保持参保人员原有的医疗保障水平，有条件的街道（镇）或行政村（社区）可对本辖区内的参保人员建立补充医疗保险。

　　十六、新农合的用药范围、医疗服务项目范围按照浙江省基本医疗保险有关规定执行。

　　十七、市民卡（社会保障卡）作为参保人员主要的就医凭证，由市民卡服务管理机构负责统一制发。

参保人员的其他证（卡）由医保经办机构负责统一制发。

　　十八、参保人员可凭医保证（卡）在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

其中，参保人员自愿选择定点在居住地所在的一家社区卫生服务机构门诊就诊的，一年内不得变更，因病情需要转至其他医疗机构门诊诊治的，由该定点医疗机构提出转诊意见后，转至相应的定点医疗机构诊治。

　　十九、医疗费的结算按以下规定执行：

（一）新农合的医疗费结算年度为每年1月1日至12月31日。

（二）应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医疗机构按规定结算。

其中，自愿选择定点一家社区卫生服务机构就诊的，其转至相应的定点医疗机构诊治或其持定点的社区卫生服务机构处方至定点零售药店购买药品，发生的符合基本医疗保险开支范围内的医疗费用，可按规定至定点的社区卫生服务机构报销，其个人负担比例按在社区卫生服务机构就诊的规定执行。

　　（三）应由基金支付的医疗费，由定点医疗机构按月与医保经办机构按规定结算。

　　（四）医保经办机构在审核结算中对违反规定的费用不予给付。

　　（五）参保人员有异常就诊情形的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式。

　　（六）定点医疗机构有严重违规行为的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付基金。

　　（七）新农合的其他医疗费用结算管理按照《杭州市基本医疗保障办法实施细则》有关规定执行。

　　二十、《杭州市基本医疗保障办法》有规定而本办法未涉及的有关事项，按照《杭州市基本医疗保障办法》规定执行。

　　二十一、本办法自2009年1月1日起施行。