调研问卷表格.docx
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调研问卷表格
附件3
道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）
街道/乡镇:
居委会/行政村（社区/行政村）:
单位名称：
（医院/学校/机关/事业单位/企业）
您好！
道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。
您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
感谢您的支持与配合！
如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。
请签名_____________（02），联系方式____________。
请签名_____________（03），联系方式____________。
请签名_____________（04），联系方式____________。
请签名_____________（05），联系方式____________。
请签名_____________（06），联系方式____________。
（01为户主，其他按调查顺序）
调查员/质控员填写：
□问卷完成情况：
①自填完成②因文化程度低，面对面调查
调查时间：
年月日调查员：
质控员：
填报说明
一、家庭问卷编码说明
1、道里区编码：
2位□□，为02；
2、社区卫生服务中心编码：
2位□□，为01-20，详细如下：
社区
编码
社区
编码
社区
编码
社区
编码
安静安和
01
新阳
06
新华
11
正阳
16
建国
02
康安
07
新农
12
爱建
17
抚顺
03
新发
08
兆麟
13
城乡
18
斯大林
04
通江
09
榆树
14
工程
19
工农
05
太平
10
群力
15
共乐
20
3、居委会编码：
1位□，1-3（自编）；
4、家庭编码：
4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。
二、个人问卷编码说明
个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。
三、民族编码
民族编码参照“民族编码列表”进行填报；
四、疾病编码
疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。
家庭问卷编码
02
□□
□
□□□□
02□□□□□□□
道里区
社区
居委会
家庭编码
第一部分：
家庭一般情况
表1家庭一般情况调查
1.调査前半年内，常住在家里的人数：
人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）;
2.您家实际生活用房建筑面积约平方米？
（建筑面积=使用面积XI.33（多层住宅或是不带电梯的楼房）\建筑面积=使用面积XI.59（塔楼或是带电梯的住宅）;
结3.您家饮水主要类型：
①自来水②桶装水③井水④其他;
结4.您家使用厕所情况：
①室内厕所②室外厕所③公共厕所;
5.从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要分钟？
6.去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为元？
7.其中：
自费支出元？
8.该自费支出占您家实际总收人的比例大约是（％）？
住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
个人问卷编码：
家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99）
1
住户成员姓名：
（01填写户主的姓名）
2
与户主关系：
①户主②配偶③子女④孙子女⑤父母⑥祖父母⑦兄弟姐妹8）其他
3
询问的问题是否将由本人回答：
①自己回答②由他人代答
4
性别：
①男②女
5
出生年月：
年/月（如代答者不清楚则不可代答本问卷）
/
/
/
/
/
/
6
民族：
（填写具体民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷）
民族编码
7
您目前参加的社会医疗保险是？
①无②职工基本医疗保险③大病医疗保险④公费医疗⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其他社会医疗保险8）低保医疗救助
8
您是否购买过商业医疗保险？
①购买②没有购买99）代答者不清楚（答②或99者跳问表2B）
第二部分住户成员健康询问调查表
表2A住户成员个人基本情况调查
民族编码列表
代码民族
代码民族
代码民族
01汉族
15土家族
29柯尔克孜族
02蒙古族
16哈尼族
30土族
03回族
17哈萨克族
31达斡尔族
04藏族
18傣族
32仫佬族
05维吾尔族
19黎族
33羌族
06苗族
20傈僳族
34布朗族
07彝族
21佤族
35撒拉族
08壮族
22畲族
36毛难族
09布依族
23高山族
37仡佬族
10朝鲜族
24拉祜族
38锡伯族
11满族
25水族
39阿昌族
12侗族
26东乡族
40普米族
13瑶族
27纳西族
41塔吉克族
14白族
28景颇族
42怒族
表2B住户成员既往慢性病患病情况调查
住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
1
您是否患有高血压？
①是②否（答2跳问3题）
查填高血压疾病编码（参照ICD-10编码）
2
哪里诊断？
（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
3
您是否患有糖尿病？
①是②否（答2跳问5题）
查填糖尿病疾病编码（参照ICD-10编码）
4
哪里诊断？
①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他_
5
您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？
①是②否（否则跳问表2C）
如果患有其他慢性病，按就医的经常性依次回答6题至11题
6
第一种其他慢性病疾病（疾病名称）
査填第一种疾病编码（参照ICD-10编码）
7
哪里诊断？
（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
8
第二种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C）
査填第二种疾病编码（参照ICD-10编码）
9
哪里诊断？
（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他
10
第三种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C）
査填第三种疾病编码（参照ICD-10编码）
11
哪里诊断？
（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站\⑦其他
表2C两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童甶家长带答
1住户成员中有两周患病者编号（其他成员不填）
1
调查前的2周内，是否觉得有身体不适，或患有急、慢性疾病？
①是②否99）代答者不清楚（答②或99者跳问表2D）
2
主要有哪些不适？
（此题可多选）①胸痛②腹痛③腹泻④头痛⑤腰腿痛⑥发烧⑦咳嗽⑧心慌/心悸⑨其他__0）无
3
患的是什么病或伤？
（填疾病名称）0）无医生明确诊断
查填疾病编码（参照ICD-10编码）
4
所患的病是？
①疾病两周内发生②疾病两周前发生延续到两周内
5
本次病伤在调查前2周内持续了多少天（天）？
6
（如您在工作）调查前2周内，因本次病伤，休工了多少天？
99）未工作
7
（如您是学生）调查前2周内，因本次病伤，休学了多少天？
99）未在学
8
您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？
①是（跳问10题）②否
9
未治疗的最主要原因是？
（单选）①自感病轻②经济困难③无时间④交通不便⑤医疗服务差⑥自觉无有效措施⑦其他_（本问卷结束，跳问表2D）
10
如您进行了治疗，采用什么方式？
①纯自我医疗（跳问表2D）②找医生看病治疗③自我治疗并就医③自我医疗和看医生（答2或3者跳问13题）
11
您在哪里看病？
（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择次数最多的一个）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他_
12
选择上述单位最主要原因是？
（单选）①距离近②价格低③质量好④定点单位⑤有熟人⑥有信赖医生⑦服务态度好8）其他
13
看病后，是否根据医生处方在非就诊医院药店配药？
①是②否
表2D调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）
住户成员中有住院治疗者编号（其他成员不填）
01
02
03
04
05
06
1
在过去的1年内，是否因病住过医院？
①是②否99）代答者不清楚（答2或99者跳问表2E）
2
住院原因？
①疾病②损伤或中毒③康复④计划生育⑤分娩⑥其他
3
因疾病或损伤、中毒等住院的疾病名称？
查填疾病编码（参照ICD-10编码）
4
调查前一年内，因这种病伤住过几次医院？
5
最近一次住院多少天？
6
最近一次住院的医疗机构类型：
①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他_
第三部分18岁及以上成年人调查表
表3A18岁及以上成年人调查表基本情况
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
您的婚姻状况：
①未婚②已婚③离婚④丧偶
2
您的文化程度：
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
3
您主要从事的职业：
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工8）工人9）学生10）离退休人员1①无业人员
表3B健康影响因素
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
您是否吸烟？
①不吸烟（跳问5题）②吸烟③已戒烟（跳问4题）
2
您吸烟多少年了？
（不足一年填0）
3
最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？
（跳问5题）
4
您戒烟多少年了？
（不足一年填0）
5
您平时饮酒吗？
①不饮或很少饮（跳问8题）②偶尔饮（跳问8题）③经常饮
6
您饮酒多少年了？
（不足一年填0）
7
平均一个月有几次大量饮酒？
（一次饮酒超过相当于3两50度白酒的量）
8
半年来，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？
（单选）①都不参加（跳问11题）②走、慢跑、太极拳类③健美操、舞蹈类④器械运动⑤球类运动⑥体育比赛⑦其他_
9
您平均每周锻炼几次（次）？
10
平均每次锻炼多少分钟（分钟）？
11
您每天静坐（包括工作、业余）累计有多少小时？
表3C饮食情况
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
您平均每周有几天吃早餐？
天0）基本不吃早餐
2
与一般人比，您吃饭菜的咸淡口味如何？
①口味重，爱吃较咸食物；②口味适中；③口味轻，爱吃清淡食物
3
您平均每天吃新鲜蔬菜？
（按克计算）
4
您平均每天吃新鲜水果？
（按克计算）
5
您平均每天吃乳及乳制品？
（按毫升计算）①<200②200〜③400〜0）基本不吃
6
您平时吃腌熏的肉、蛋制品吗？
①经常吃②偶尔吃0）基本不吃
表3D自我保健情况（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
您知道您的身高吗？
①知道（厘米）99）不知道
2
您知道您的体重吗？
①知道（公斤）99）不知道
3
您知道您的的血压值吗？
①知道填收缩压值（mmHg）99）不知道
4
①知道填舒张压值（mmHg）99）不知道
5
您是否经常主动地获取一些保健知识？
①是②否
6
有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？
（最多选3项）
①医生②电视③广播④报刊书籍⑤学校或单位⑥同事或亲友⑦墙报8）其他
表3E基本健康知识（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
您听过社区卫生服务机构的卫生知识讲座吗？
①听过；②没有听过
2
您知道一般成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗？
99）不知道
3
您知道艾滋病主要通过哪些途径传播吗？
（此题可多选）①性传播；②血液传播；③母婴传播；④生活接触；⑤空气传播；9）不知道
4
您认为治疗感冒一定要用抗生素吗？
①不一定；②—定；99）不知道
5
您知道下面哪个是成年人确诊高血压的诊断标准吗？
（mmHg）①收缩压>160和（或）舒张压>95；②收缩压>180和（或）舒张压>100；③收缩压>140和（或）舒张压>90；④收缩压>120和（或）舒张压>80；99）不知道
6
您知道高血压与哪些危险因素有关吗？
①回答正确；②回答错误；99）不知道
7
您知道确诊高血压的病人应怎样进行药物治疗吗？
①终生坚持服药；②血压高时服药；③有症状时服药；99）不知道
8
您知道糖尿病有哪些常见症状吗？
①回答正确；②回答错误；99）不知道
9
您知道确诊糖尿病的病人应怎样进行药物治疗吗？
①终生坚持服药；②血糖高时服药；③有症状时服药；99）不知道
10
孕妇吸烟是否会影响胎儿的正常发育？
①无影响；②有影响；99）不知道
表3F社区卫生服务中心/站知晓与利用（此表内容不能代答，代答者跳问表4A）
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
您平时就诊最多的医疗机构是？
（单选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他（答1或2者跳问4题）
2
您知道附近有社区卫生服务中心或站吗？
①知道9）不知道（答2跳问表4A）
3
您到那里去过吗？
①去过②没去过（答2跳问表4A）
4
您步行到社区卫生服务中心或站在路上需花的时间是多少分钟？
5
您到那里去的目的是？
（此题可多选，最多选4项）①看病；②开药；③慢性病随访；④咨询；⑤针灸、理疗；⑥预防接种；⑦儿童查体；⑧孕妇查体；0）其他
第四部分特殊人群调查表
表4A60岁及以上老年人情况调查
住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）
01
02
03
04
05
06
1
正在进行的调查对象年龄在60岁及以上吗？
①是②否（答否跳问表4B）
2
您目前和谁一起生活？
①与老伴②与子女③与老伴和子女④自己独居⑤其他
3
您觉得现在的居住条件如何？
①很好②好③—般④差⑤很差
4
您觉得现在的个人经济状况如何？
①很好②好③—般④差⑤很差
5
您的食欲（或胃口）如何？
①很好②好③—般④差⑤很差
6
您的睡眠如何？
①很好②好③—般④差⑤很差
7
您的日常生活是否需要依靠药物或医疗帮助？
①根本不需要②偶尔需要③—般需要④多数需要⑤完全需要
8
总的来讲，您感觉自己的健康状况如何？
①很好②好③—般④差⑤很差
9.
您（最近1个月）从事下列活动有无困难？
程度如何？
—
—
—
—
—
—
9.1
骑车或做家务1个小时以上：
①毫无问题②多半能③半数能半数不能④多半不能⑤完全不能
9.2
上三层楼：
①毫无问题②多半能③半数能半数不能④多半不能⑤完全不能
9.3
弯腰或曲膝、下蹲：
①毫无问题②多半能③半数能半数不能④多半不能⑤完全不能
9.4
步行1〜2里路：
①毫无问题②多半能③半数能半数不能④多半不能⑤完全不能
10
（最近1个月〉您的心理状态如何？
—
—
—
—
一
—
10.1
您是否感觉生活充实和快乐？
①总是有②经常有③时有时无④偶尔有⑤完全没有
10.2
您有情绪低落或优郁等情况吗？
①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑤总是有
10.3
你的记忆力怎样？
①很好②好③—般④差⑤很差
10.4
您能够专注地做一件事持续10分钟以上吗？
①完全能②多数能③—般能④偶尔能⑤根本不能
11
（最近1个月）您的社会关系情况
—
—
—
—
—
—
11.1
您的家庭关系如何？
1.）很好②好③—般④差⑤很差⑥无来往
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