调研问卷表格.docx

1、调研问卷表格附件3 道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）: 单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业） 您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！如果您们愿意参加本次调查，请签名_（01），联系方式_。 请签名_（02），联系方式_。 请签名_（03），联系方式_。 请签名_（04），联系方式_。 请签名_（05），联系方式_。 请签名_（0

2、6），联系方式_。（01为户主，其他按调查顺序）调查员/质控员填写：问卷完成情况： 自填完成 因文化程度低，面对面调查调查时间： 年 月 日 调查员： 质控员： 填报说明一、家庭问卷编码说明1、道里区编码：2位，为02；2、社区卫生服务中心编码：2位，为01-20，详细如下：社 区编 码社 区编 码社 区编 码社 区编 码安静安和 01新阳 06新华11正阳 16建国 02康安07新农12爱建17抚顺03新发08兆麟13城乡18斯大林04通江09榆树14工程19工农05太平10群力15共乐203、居委会编码：1位，1-3（自编）；4、家庭编码：4位，按照顺序从01开始编码，0001-9999。

3、二、个人问卷编码说明个人问卷编码为家庭问卷编码+2位（按照顺序从01开始编码，01-99），即02。三、民族编码民族编码参照“民族编码列表”进行填报；四、疾病编码疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。家庭问卷编码0 202道里区社区居委会家庭编码第一部分：家庭一般情况表1 家庭一般情况调查1.调査前半年内，常住在家里的人数： 人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）; 2.您家实际生活用房建筑面积约 平方米？（建筑面积=使用面积XI.33(多层住宅或是不带电梯的楼房) 建筑面积=使用面积XI.59（塔楼或是带电梯的住宅）;结3.您家饮水主要类型：自来水 桶装水 井水 其他; 结4 .您家

4、使用厕所情况：室内厕所 室外厕所 公共厕所; 5.从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要 分钟？6.去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为 元？7.其中：自费支出 元？ 8.该自费支出占您家实际总收人的比例大约是 （) ？ 住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506个人问卷编码：家庭问卷编码+2位（按照顺序从01开始编码，01-99）1住户成员姓名：（01填写户主的姓名） 2与户主关系： 户主 配偶 子女孙子女父母 祖父母兄弟姐妹8)其他 3询问的问题是否将由本人回答：自己回答由他人代答 4性别：男女 5出生年月：年/月（如代答者不清楚则不可代答本问卷）

5、/6民族：（填写具体民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷） 民族编码 7您目前参加的社会医疗保险是？ 无职工基本医疗保险大病医疗保险 公费医疗 劳保医疗合作医疗其他社会医疗保险8)低保医疗救助 8您是否购买过商业医疗保险？ 购买没有购买99)代答者不清楚（答或99者跳问表2B) 第二部分 住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查民族编码列表代码 民族 代码 民族 代码 民族 01 汉族 15 土家族 29 柯尔克孜族 02 蒙古族 16 哈尼族 30 土族 03 回族 17 哈萨克族 31 达斡尔族 04 藏族 18 傣族 32 仫佬族 05 维吾尔族 19 黎族 33 羌

6、族 06 苗族 20 傈僳族 34 布朗族 07 彝族 21 佤族 35 撒拉族 08 壮族 22 畲族 36 毛难族 09 布依族 23 高山族 37 仡佬族 10 朝鲜族 24 拉祜族 38 锡伯族 11 满族 25 水族 39 阿昌族 12 侗族 26 东乡族 40 普米族 13 瑶族 27 纳西族 41 塔吉克族 14 白族 28 景颇族 42 怒族 表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）0102030405061您是否患有高血压？ 是否（答2跳问3题） 查填高血压疾病编码（参照ICD-10编码） 2哪里诊断？（此题可多选） 社区卫生服务中心社

7、区卫生服务站区医院或二级医院 三级综合或专科医院中医医院企事业单位医院/保健站 其他3您是否患有糖尿病？ 是否（答2跳问5题） 查填糖尿病疾病编码（参照ICD-10编码） 4哪里诊断？ 社区卫生服务中心社区卫生服务站区医院或二级医院 三级综合或专科医院中医医院企事业单位医院/保健站 其他_ 5您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？ 是否（否则跳问表2C) 如果患有其他慢性病，按就医的经常性依次回答6题至11题 6第一种其他慢性病疾病（疾病名称） 査填第一种疾病编码（参照ICD-10编码） 7哪里诊断？（此题可多选） 社区卫生服务中心社区卫生服务站区医院或二级医院 三级综合或专科医院中医医院企事业

8、单位医院/保健站 其他8第二种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C) 査填第二种疾病编码（参照ICD-10编码） 9哪里诊断？（此题可多选） 社区卫生服务中心社区卫生服务站区医院或二级医院 三级综合或专科医院中医医院企事业单位医院/保健站 其他10第三种其他慢性病疾病（疾病名称）（无则跳问表2C) 査填第三种疾病编码（参照ICD-10编码） 11哪里诊断？（此题可多选） 社区卫生服务中心社区卫生服务站区医院或二级医院 三级综合或专科医院中医医院企事业单位医院/保健站 其他表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明该成员编号，儿童甶家长带答1住户成员

9、中有两周患病者编号（其他成员不填） 1调查前的2周内，是否觉得有身体不适，或患有急、慢性疾病？ 是否99)代答者不清楚（答或99者跳问表2D) 2主要有哪些不适？（此题可多选）胸痛腹痛腹泻头 痛腰腿痛发烧咳嗽心慌/心悸其他_0)无3患的是什么病或伤？（填疾病名称）0)无医生明确诊断 查填疾病编码（参照ICD-10编码） 4所患的病是？ 疾病两周内发生疾病两周前发生延续到两周内 5本次病伤在调查前2周内持续了多少天（天)？ 6(如您在工作）调查前2周内，因本次病伤，休工了多少天？ 99)未工作 7(如您是学生）调查前2周内，因本次病伤，休学了多少天？ 99)未在学 8您患病后，是否进行了治疗（包

10、括自我医疗)？ 是（跳问10题）否 9未治疗的最主要原因是？（单选）自感病轻经济困难 无时间交通不便医疗服务差自觉无有效措施 其他_ (本问卷结束，跳问表2D) 10如您进行了治疗，采用什么方式？ 纯自我医疗（跳问表2D) 找医生看病治疗自我治疗并就医自我医疗和看医生 (答2或3者跳问13题） 11您在哪里看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择次数最多的一个）社区卫生服务中心社区卫生服务站区医院或 二级医院三级综合或专科医院中医医院企事业单位医 院/保健站其他_12选择上述单位最主要原因是？（单选）距离近价格低质 量好定点单位有熟人有信赖医生服务态度好 8)其他 13看病后，是否根据医生处

11、方在非就诊医院药店配药？ 是否 表2D调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）住户成员中有住院治疗者编号（其他成员不填）0102030405061在过去的1年内，是否因病住过医院？ 是否99)代答者 不清楚（答2或99者跳问表2E） 2住院原因？ 疾病损伤或中毒康复计划生育分娩 其他 3因疾病或损伤、中毒等住院的疾病名称？ 查填疾病编码（参照ICD-10编码） 4调查前一年内，因这种病伤住过几次医院？ 5最近一次住院多少天？ 6最近一次住院的医疗机构类型：社区卫生服务中心社区卫 生服务站区医院或二级医院三级综合或专科医院中医

12、 医院企事业单位医院/保健站其他_第三部分 18岁及以上成年人调查表表3A 18岁及以上成年人调查表基本情况住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）0102030405061您的婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶 2您的文化程度：文盲小学初中高中技校中专 大专大学及以上 3您主要从事的职业：机关事业单位管理者大中型企业高中 层管理人员私营企业主专业技术人员办事人员个 体工商户商业服务业员工8)工人9)学生10)离退休人员 1无业人员 表3B 健康影响因素住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）0102030405061您是否吸烟？ 不吸烟（跳问5题）吸烟已戒

13、烟（跳问4题） 2您吸烟多少年了？（不足一年填0) 3最近一年您平均每天吸多少支烟（支)？（跳问5题） 4您戒烟多少年了？（不足一年填0) 5您平时饮酒吗？ 不饮或很少饮（跳问8题）偶尔饮（跳问8 题）经常饮 6您饮酒多少年了？（不足一年填0) 7平均一个月有几次大量饮酒？（一次饮酒超过相当于3两50度白 酒的量） 8半年来，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？（单选） 都不参加（跳问11题）走、慢跑、太极拳类健美操、 舞蹈类器械运动球类运动体育比赛其他_ 9您平均每周锻炼几次（次)？ 10平均每次锻炼多少分钟（分钟)？ 11您每天静坐（包括工作、业余）累计有多少小时？ 表3C 饮食情

14、况住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）0102030405061您平均每周有几天吃早餐？ 天0)基本不吃早餐 2与一般人比，您吃饭菜的咸淡口味如何？ 口味重，爱吃较咸食物；口味适中；口味轻，爱吃清淡食物 3您平均每天吃 新鲜蔬菜？（按克计算） 4您平均每天吃 新鲜水果？（按克计算） 5您平均每天吃乳及乳制品 ？（按毫升计算） 160和（或）舒张压95； 收缩压180和（或） 舒张压100； 收缩压140和（或）舒张压90； 收缩压 120和（或）舒张压80； 99)不知道 6您知道高血压与哪些危险因素有关吗？ 回答正确；回答错误；99)不知道 7您知道确诊高血压的病人

15、应怎样进行药物治疗吗？ 终生坚持服药；血压高时服药；有症状时服药；99)不知道 8您知道糖尿病有哪些常见症状吗？ 回答正确；回答错误；99)不知道 9您知道确诊糖尿病的病人应怎样进行药物治疗吗？ 终生坚持服药；血糖高时服药；有症状时服药；99)不知道 10孕妇吸烟是否会影响胎儿的正常发育？ 无影响；有影响；99)不知道 表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用（此表内容不能代答，代答者跳问表4A)住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）0102030405061您平时就诊最多的医疗机构是？（单选） 社区卫生服务中心社区卫生服务站区医院或二级医院 三级综合或专科医院中医医院企

16、事业单位医院/保健站 其他 (答1或2者跳问4题） 2您知道附近有社区卫生服务中心或站吗？ 知道9)不知道（答2跳问表4A)3您到那里去过吗？ 去过没去过（答2跳问表4A) 4您步行到社区卫生服务中心或站在路上需花的时间是多少分钟？ 5您到那里去的目的是？（此题可多选，最多选4项） 看病；开药；慢性病随访；咨询；针灸、理疗；预防接种；儿童查体；孕妇查体；0)其他 第四部分 特殊人群调查表表4A 60岁及以上老年人情况调查住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）0102030405061正在进行的调查对象年龄在60岁及以上吗？ 是否（答否跳问表4B) 2您目前和谁一起生活？

17、 与老伴与子女与老伴和子女自 己独居其他 3您觉得现在的居住条件如何？ 很好好 般差很差 4您觉得现在的个人经济状况如何？ 很好好 般差很差 5您的食欲（或胃口）如何？ 很好好 般差很差 6您的睡眠如何？ 很好好 般差很差 7您的日常生活是否需要依靠药物或医疗帮助？ 根本不需要 偶尔需要 般需要多数需要完全需要 8总的来讲，您感觉自己的健康状况如何？ 很好好 般差很差 9.您（最近1个月）从事下列活动有无困难？程度如何？9.1骑车或做家务1个小时以上：毫无问题多半能半数能半 数不能多半不能完全不能 9.2上三层楼：毫无问题多半能半数能半数不能多半不 能完全不能 9.3弯腰或曲膝、下蹲：毫无问题多半能半数能半数不能 多半不能完全不能 9.4步行12里路：毫无问题多半能半数能半数不能 多半不能完全不能 10(最近1个月您的心理状态如何？一10.1您是否感觉生活充实和快乐？ 总是有经常有时有时无 偶尔有完全没有 10.2您有情绪低落或优郁等情况吗？ 完全没有偶尔有时有 时无经常有总是有 10.3你的记忆力怎样？ 很好好 般差很差 10.4您能够专注地做一件事持续10分钟以上吗？ 完全能多数能 般能偶尔能根本不能 11(最近1个月）您的社会关系情况11.1您的家庭关系如何？ 1.)很好好 般差很差无来往