输血管理和持续改进督查表.docx

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输血管理和持续改进督查表

医院输血管理督查表

督查时间：

年月日科室：

输血科

督查内容：

一

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。

□是□否

至少应有：

⑴血液发放和输血核对制度。

□有□无

⑵临床用血申请管理制度。

□有□无

⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。

□有□无

⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。

□有□无

2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：

⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无⑷考核□有□无

⑸每年至少1次□是□否

3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无

4.科室开展输血质量管理工作,有:

⑴计划。

□有□无

⑵检查记录。

□有□无

⑶对存在问题有改进措施。

□有□无

⑷改进措施得到落实。

□是□否

5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。

□是□否

6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。

□是□否

7.严格按照相关制度操作。

□是□否

二

1.有以下临床输血相关具体制度与规范：

⑴输血不良反应处理规范□有□无

⑵应急用血预案□有□无

⑶用血申请流程□有□无

⑷用血流程□有□无

⑸输血管理流程□有□无

⑹采集血标本流程□有□无

2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：

⑴计划□有□无

⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无

⑷考核□有□无

3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。

□是□否

4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。

□是□否

三

1.医院对输血适应证有严格管理规定。

□有□无

2.医院有用血后效果评价管理规定。

□有□无

3.对用血趋势，有：

⑴评价□有□无

⑵分析□有□无

⑶以上工作每月一次□是□否

4.医务人员掌握输血适应症相关规定。

□是□否

5.做到科学、合理用血。

□是□否

科学、合理用血相关评价指标：

⑴输血申请合格率100%□是□否

⑵用血适应症合格率≥90%□是□否

⑶成分输血比例≥90%□是□否

6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。

□是□否

四

1.有血液贮存质量监测规范。

□有□无

2.有信息反馈制度。

□有□无

3.有计算机管理设施用于血液管理。

□有□无

4.对血液出入库：

⑴有核对领发登记制度□有□无

⑵有工作记录□有□无

⑶资料保存完整□是□否

⑷电子文档有安全备份□有□无

5.使用血液存放环境符合规定。

□是□否

6.对血液存放环境有监测记录。

□有□无

7.不同血型的全血、成分血：

⑴分型分层存放或在不同冰箱存放□是□否

⑵标识明显□是□否

8.对储血冰箱：

⑴有不间断的温度监测□有□无

⑵有温度监测记录□有□无

9.血液保存温度符合要求。

□是□否

10.血液保存期符合要求。

□是□否

11.对贮血冰箱进行消毒：

⑴每周一次□是□否

⑵有记录□有□无

⑶记录保存完整□是□否

12.对贮血冰箱进行细菌监测：

⑴每月进行一次□是□否

⑵有记录□是□否

⑶记录保存完整□是□否

13.输血器械：

⑴符合国家标准□是□否

⑵“三证”齐全□是□否

14.血袋：

⑴按规定保存□是□否

⑵按规定销毁□是□否

⑶有记录□有□无

15.对一次性输血耗材：

⑴进行无害化处理□是□否

⑵有记录□有□无

16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。

□有□无

17.对存在问题及时整改。

□是□否

（每季度检查）

五

1.有用血申报登记制度。

□有□无

2.有血液入出库管理制度。

□有□无

3.有血液核对制度。

□有□无

4.有血液储存制度。

□有□无

5.有相容性检测的制度。

□有□无

6.服务项目经卫生行政部门核准。

□是□否

7.血液出入记录完整率100%。

□是□否

8.供、受血者血型复查率100%。

□是□否

9.血液有效期内使用率100%。

□是□否

10.用血的：

⑴申请单书写规范□是□否

⑵申请单信息记录完整□是□否

⑶发血单书写规范□是□否

⑷发血单信息记录完整□是□否

⑸输血记录格式规范书写规范□是□否

⑹输血记录格式规范信息记录完整□是□否

11.有用血：

⑴申报登记制度□有□无

⑵血液入出库管理制度□有□无

⑶血液核对制度□有□无

⑷血液储存制度□有□无

⑸相容性检测的制度□有□无

12.临床用全血或红细胞超过10U时：

⑴有履行报批的手续□有□无

⑵有科主任签名（或输血科医师会诊同意）□是□否

⑶报医务科批准□是□否

⑷紧急用血必须履行补办报批手续□是□否

13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

□是□否

14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

⑶有整改措施□有□无

⑷对存在问题及时整改□是□否

六

1.输血前：

⑴有输血前的检验□有□无

⑵有核对制度□有□无

⑶有实时记录□有□无

①记录及时□是□否

②记录规范。

□是□否

③保存记录□是□否

2.凡遇下列情况，要告知患者，并建议筛选不规则抗体：

①有输血史□是□否

②有妊娠史□是□否

③短期内需要接多次输血□是□否

3.按照要求规范开展下列输血前检验项目：

①血型□是□否

②RhD□是□否

③交叉配血□是□否

④输血感染性疾病免疫标志物等指标□是□否

4.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

□是□否

5.血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

□是□否

6.输血前:

①两名医护人员再核对交叉配血报告单□是□否

②再核对血袋各项内容□是□否

③执行双人双核对签字制度□是□否

7.临床输血：

⑴记录合格率100%□是□否

⑵保存完整率为100%□是□否

8.输血科按照血前检验和核对制度和流程要求进行落实情况的自查：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

⑶有整改措施□有□无

七

1.有输血前检测流程。

□有□无

2.检查从血库领出的血液，做到：

⑴准确无误□是□否

⑵核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋□是□否

⑶确认受血者是否正确□是□否

⑷血液发出前必须书面确认用于输血的血液□是□否

⑸确认供血者和受血者的血型无误□是□否

⑹确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上□是□否

⑺标签上需要注明：

①受血者身份的两种标识代码□是□否

②相容试验的结果□是□否

③供血者的编码□是□否

⑻输血结束前，标签和血袋同处存放□是□否

⑼血液发出前检查全血和成分血：

①否发生溶血□是□否

②是否有细菌污染迹象□是□否

③是否有其他肉眼可见的任何异常现象□是□否

3.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

□是□否

4.输血科按照制度和流程要求进行落实情况的自查：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

⑶有整改措施□有□无

八

1医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

□有□无

2.医院要有明文规定的流程，以确保患者在以下监测中的安全：

⑴确认过程中□有□无

⑵输血前□有□无

⑶输血中□有□无

⑷输血后□有□无

3.输血前须做到：

⑴准确核实受血者□是□否

⑵准确核实所用血液□是□否

⑶必须于输血前在患者的床旁进行□是□否

⑷有记录□有□无

⑸由两名工作人员核对□是□否

4.有明确规定从发血到输血结束的最长时限。

□有□无

5.有使用输血器和辅助设备的操作规范。

□有□无

6.有使用输血器和辅助设备的操作流程。

□有□无

7.若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

□是□否

8.血液中加入的药物符合规定。

□是□否

9.为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训，有相关证明。

□有□无

10.输血前监测患者，病历中有记录。

□有□无

11.输血中监测患者，病历中有记录。

□有□无

12.输血后监测患者，病历中有记录。

□有□无

13.以下内容要记录在病历中：

⑴输血操作者的姓名□有□无

⑵输血时间□有□无

⑶输用的血液成分类型□有□无

⑷输用的血液数量□有□无

⑸患者输血过程的监测记录□有□无

⑹其他任何输血不良反应□有□无

14.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

15.对存在问题及时进行整改。

□是□否

（每季度检查）

九

1.有控制输血感染的方案。

□有□无

2.有落实控制输血感染方案的执行记录。

□有□无

3.有报废血液的：

⑴处理制度□有□无

⑵处理流程□有□无

⑶处理记录□有□无

4.对输血感染疾病：

⑴有登记制度□有□无

⑵有登记记录□有□无

⑶有报告制度□有□无

⑷有报告记录□有□无

⑸有调查处理工作制度□有□无

⑹有调查处理记录□有□无

⑺上述记录规范、完整□有□无

5.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。

□是□否

6.对输血感染病例：

⑴进行调查，记录符合规定□是□否

⑵进行处理，记录符合规定□是□否

7.当引起或可能已经引起输血传播性疾病时：

⑴有通知血站的制度□有□无

⑵有通知血站的流程□有□无

⑶有随访的制度□有□无

⑷有随访流程□有□无

⑸有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。

□有□无

⑹有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。

□有□无

8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

⑶有整改措施□有□无

9.对存在问题及时整改。

□有□无

（每季度检查）

十

1.有输血不良反应处理预案。

□有□无

2.有输血不良反应记录。

□有□无

3.记录及时规范。

□是□否

4.监测输血的医务人员：

⑴经过培训，并有相关资料□有□无

⑵能识别潜在的输血不良反应症状□是□否

5.有确定识别输血不良反应的

⑴标准□有□无

⑵应急措施□是□否

6.发生疑似输血反应时：

⑴医务人员有章可循□有□无

⑵立即向输血科报告□是□否

⑶立即向患者的主管医师报告□是□否

7.一旦出现可能为速发型输血反应症状时：

（不包括风疹和循环超负荷）

⑴立即停止输血□是□否

⑵调查其原因，有记录□有□无

⑶有临床及时处理患者的规范□有□无

8.输血科应根据既定流程进行调查：

⑴调查发生不良反应的原因□是□否

⑵确定是否发生了溶血性输血反应□是□否

⑶立即查证以下内容：

①患者和血袋标签：

确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血□是□否

②查看床旁记录：

是否可能将患者或血源弄错□是□否

③查看实验室所有记录：

是否可能将患者或血源弄错□有□无

④肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆：

是否溶血□是□否

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

□是□否

⑷用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

□是□否

9.实验室应：

⑴制定加做其他相关试验的要求。

□有□无

⑵有做相关试验的标准。

□有□无

10.输血科主任：

⑴负责解释上述试验结果。

□是□否

⑵将试验结果记录到病历中。

□是□否

11.当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

□是□否

12.输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天。

□是□否

13.职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

□是□否

14.输血科应：

⑴根据既定流程调查发生不良反应□是□否

⑵有调查记录□是□否

15.输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准再培训与教育,有：

⑴计划□有□无

⑵讲义或课件□有□无

⑶签到□有□无

⑷效果评价□有□无

16.输血科主任对相关人员进行应急措施的再培训与教育，有：

⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无

⑷效果评价□有□无

17.相关人员知晓本岗位的履职要求。

□是□否

18.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：

⑴每月至少一次□是□否

⑵有自查记录□有□无

⑶有整改措施□有□无

⑷对存在问题及时整改□是□否

第项

问题反馈：

整改措施：

追踪整改：

成效：