输血管理和持续改进督查表.docx

1、输血管理和持续改进督查表 医院输血管理督查表督查时间： 年 月 日 科室：输血科督查内容：一1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度。 是否至少应有：血液发放和输血核对制度。 有无临床用血申请管理制度。 有无医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。 有无科室和医师临床用血评价及公示制度。 有无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：计划 有无 讲义或课件 有无签到 有无 考核 有无每年至少1次 是否3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法 有无4.科室开展输血质量管理工作,有:计划。 有无检查记录。 有无对存在问题有改

2、进措施。 有无改进措施得到落实。 是否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。 是否6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。 是否7.严格按照相关制度操作。 是否二1.有以下临床输血相关具体制度与规范：输血不良反应处理规范 有无应急用血预案 有无用血申请流程 有无用血流程 有无输血管理流程 有无采集血标本流程 有无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：计划 有无讲义或课件 有无签到 有无考核 有无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。 是否4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 是否三1.医院对输血适应证有严格管理规定。

3、有无2.医院有用血后效果评价管理规定。 有无3.对用血趋势，有：评价 有无分析 有无以上工作每月一次 是否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。 是否5.做到科学、合理用血。 是否科学、合理用血相关评价指标：输血申请合格率100% 是否用血适应症合格率90% 是否成分输血比例90% 是否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。 是否四1.有血液贮存质量监测规范。 有无2.有信息反馈制度。 有无3.有计算机管理设施用于血液管理。 有无4.对血液出入库：有核对领发登记制度 有无有工作记录 有无资料保存完整 是否电子文档有安全备份 有无5.使用血液存放环境符合规定。 是否6.对血液存放环境有监测记录。

4、 有无 7.不同血型的全血、成分血：分型分层存放或在不同冰箱存放 是否标识明显 是否8.对储血冰箱：有不间断的温度监测 有无有温度监测记录 有无 9.血液保存温度符合要求。 是否10.血液保存期符合要求。 是否11.对贮血冰箱进行消毒：每周一次 是否有记录 有无记录保存完整 是否12.对贮血冰箱进行细菌监测：每月进行一次 是否有记录 是否记录保存完整 是否13.输血器械：符合国家标准 是否“三证”齐全 是否14.血袋：按规定保存 是否按规定销毁 是否有记录 有无15.对一次性输血耗材：进行无害化处理 是否有记录 有无16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。 有无17.对存在问

5、题及时整改。 是否（每季度检查）五1.有用血申报登记制度。 有无2.有血液入出库管理制度。 有无3.有血液核对制度。 有无4.有血液储存制度。 有无5.有相容性检测的制度。 有无6.服务项目经卫生行政部门核准。 是否7.血液出入记录完整率100%。 是否8.供、受血者血型复查率100%。 是否9.血液有效期内使用率100%。 是否10.用血的：申请单书写规范 是否申请单信息记录完整 是否发血单书写规范 是否发血单信息记录完整 是否输血记录格式规范书写规范 是否输血记录格式规范信息记录完整 是否11.有用血：申报登记制度 有无血液入出库管理制度 有无血液核对制度 有无血液储存制度 有无相容性检测

6、的制度 有无12.临床用全血或红细胞超过10U时：有履行报批的手续 有无有科主任签名（或输血科医师会诊同意） 是否 报医务科批准 是否紧急用血必须履行补办报批手续 是否13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 是否14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无对存在问题及时整改 是否六1.输血前：有输血前的检验 有无有核对制度 有无有实时记录 有无记录及时 是否记录规范。 是否保存记录 是否2.凡遇下列情况，要告知患者，并建议筛选不规则抗体：有输血史 是否有妊娠史 是否短期内需要接多次输血 是否3.按照要求规范开展下列输血前检验项目：血型 是否

7、 RhD 是否 交叉配血 是否 输血感染性疾病免疫标志物等指标 是否 4.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。是否 5.血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少 7天。是否6.输血前:两名医护人员再核对交叉配血报告单 是否再核对血袋各项内容 是否执行双人双核对签字制度 是否7.临床输血：记录合格率100% 是否保存完整率为100% 是否8.输血科按照血前检验和核对制度和流程要求进行落实情况的自查：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无七1.有输血前检测流程。 有无2.检查从血库领出的血液，做到：准确无误 是否核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋 是否 确认受血者是

8、否正确 是否血液发出前必须书面确认用于输血的血液 是否 确认供血者和受血者的血型无误 是否确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上 是否 标签上需要注明：受血者身份的两种标识代码 是否相容试验的结果 是否供血者的编码 是否输血结束前，标签和血袋同处存放 是否血液发出前检查全血和成分血：否发生溶血 是否是否有细菌污染迹象 是否是否有其他肉眼可见的任何异常现象 是否3.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 是否4.输血科按照制度和流程要求进行落实情况的自查：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无八1医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 有无 2.医院要有明文规定的流程

9、，以确保患者在以下监测中的安全：确认过程中 有无输血前 有无输血中 有无输血后 有无3.输血前须做到：准确核实受血者 是否准确核实所用血液 是否必须于输血前在患者的床旁进行 是否有记录 有无由两名工作人员核对 是否4.有明确规定从发血到输血结束的最长时限。 有无 5.有使用输血器和辅助设备的操作规范。 有无6.有使用输血器和辅助设备的操作流程。 有无7.若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。 是否8.血液中加入的药物符合规定。 是否9.为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训，有相关证明。 有无10.输血前监测患者，病历中有记录。 有无11.输血中监测患者，病历中有

10、记录。 有无12.输血后监测患者，病历中有记录。 有无13.以下内容要记录在病历中：输血操作者的姓名 有无输血时间 有无输用的血液成分类型 有无输用的血液数量 有无患者输血过程的监测记录 有无其他任何输血不良反应 有无14.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录 有无15.对存在问题及时进行整改。 是否（每季度检查）九1.有控制输血感染的方案。 有无2.有落实控制输血感染方案的执行记录。 有无3.有报废血液的：处理制度 有无处理流程 有无处理记录 有无 4.对输血感染疾病：有登记制度 有无有登记记录 有无有报告制度 有无有报告记录 有无有调查处理工作制度 有无有调查

11、处理记录 有无上述记录规范、完整 有无5.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100。 是否6.对输血感染病例：进行调查，记录符合规定 是否进行处理，记录符合规定 是否7.当引起或可能已经引起输血传播性疾病时：有通知血站的制度 有无有通知血站的流程 有无有随访的制度 有无有随访流程 有无有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。 有无有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。 有无8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无9.对存在问题及时整改。 有无（每季度检查）十1.有输血不良反应处理预案。 有无2.有输血

12、不良反应记录。 有无3.记录及时规范。 是否4.监测输血的医务人员：经过培训，并有相关资料 有无能识别潜在的输血不良反应症状 是否5.有确定识别输血不良反应的标准 有无应急措施 是否6.发生疑似输血反应时：医务人员有章可循 有无立即向输血科报告 是否立即向患者的主管医师报告 是否7.一旦出现可能为速发型输血反应症状时：（不包括风疹和循环超负荷）立即停止输血 是否调查其原因，有记录 有无有临床及时处理患者的规范 有无8.输血科应根据既定流程进行调查：调查发生不良反应的原因 是否确定是否发生了溶血性输血反应 是否立即查证以下内容：患者和血袋标签：确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血 是否查看

13、床旁记录：是否可能将患者或血源弄错 是否 查看实验室所有记录：是否可能将患者或血源弄错 有无 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆：是否溶血 是否如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。是否用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。是否9.实验室应：制定加做其他相关试验的要求。 有无有做相关试验的标准。 有无10.输血科主任：负责解释上述试验结果。 是否将试验结果记录到病历中。 是否11.当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 是否12.输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天。 是否13.职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 是否14.输血科应：根据既定流程调查发生不良反应 是否有调查记录 是否15.输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准再培训与教育,有：计划 有无讲义或课件 有无签到 有无效果评价 有无16.输血科主任对相关人员进行应急措施的再培训与教育，有：计划 有无 讲义或课件 有无 签到 有无效果评价 有无17.相关人员知晓本岗位的履职要求。 是否18.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无对存在问题及时整改 是否 第 项 问题反馈： 整改措施： 追踪整改： 成效：