胸腰椎多发结节状异常信号多发骨髓瘤.docx
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胸腰椎多发结节状异常信号多发骨髓瘤
病史：
患者，女，74岁，因腰背部疼痛、活动受限8天入院。
查体：
轮椅推入病房，腰部活动轻度受限。
胸5至腰2棘突轻度压痛及叩击痛（+），神经系统查体未见明显异常。
实验室检查：
免疫三项【血清】：
免疫球蛋白A0.52g/L，免疫球蛋白M0.17g/L，血清LAM轻链0.82g/L。
免疫固定电泳-尿【尿】：
免疫球蛋白κ轻链阳性。
轻链KAPPA.LAMBDA定量（尿）【24h尿】：
24小时尿KAP轻链1770.00mg/24h。
β2微球蛋白测定（血清）【血清】：
B2微球蛋白12.70mg/L。
如图1-8（依次为1DR腰椎侧位片、2-4CT腰椎软组织轴位、5腰椎T1WI矢状位、6腰椎T2WI矢状位、7腰椎T2WI压脂矢状位、8腰椎T2WI轴位）
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
基础解剖影像：
椎骨幼年为32或33块，分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎3-4块，成年后5块骶椎合成骶骨，3-4块尾椎合成尾骨。
椎骨由前方椎体和后方板状椎弓组成。
其中寰椎和枢椎形态特殊。
椎骨参与构成脊椎、骨性胸廓、骨盆。
椎骨和椎间盘构成脊椎的主体，主要起到直立、承重的功能。
椎骨和后方椎弓附件共同构成骨性椎管，其内包含脊髓、脑脊液，并通过两侧椎间孔发出脊神经进行神经传导。
图9
图10
图11
图12
图09-12所示为正常年轻人腰椎MR图像（分别为T1WI、T2WI、T2WI压脂、T2WI轴位）。
主要包括椎体（蓝色箭头）、椎间盘（黄色箭头）、脊髓（白色箭头）及脑脊液（棕色箭头）。
轴位可见椎间孔通过脊神经（绿色箭头）。
出生时椎体以红骨髓为主，成年后逐步转化为黄骨髓，其内包含大量脂肪组织，本例为正常年轻人腰椎MR图像，未见脂肪组织。
椎间盘主要包括内部髓核和外侧纤维环，髓核内因富含大量水分呈长T1长T2信号，随着年龄增长，高度减低、水分逐渐减少，呈中等或低信号改变。
影像诊断：
如图1-8所示。
影像描述：
DR：
胸腰椎生理曲度存在，序列正常。
所见椎体前缘变尖。
胸9-10椎体变扁。
腰1椎体见结节样高密度影（黄色箭头）。
影像诊断：
胸腰椎骨质增生。
胸9-10椎体变扁。
考虑腰1椎体骨岛。
CT：
（主要椎体层面）胸9-12椎体变扁。
胸9-12及腰1椎体密度减低（蓝色箭头），骨小梁稀疏、粗大，呈椒盐状（棕色箭头）。
腰1椎体见结节样高密度影，边界清晰（黄色箭头）。
影像诊断：
考虑胸9-10椎体压缩性骨折。
胸9-12、腰1椎体改变，考虑血管瘤可能，请结合临床。
腰1椎体骨岛。
MR：
腰椎生理曲度存在，序列正常。
胸9/11/12、腰1/2/4/5椎体可见斑片、结节状短T1长T2信号为主混杂信号，其内见多发点状低信号，压脂像胸11/12椎体呈等及稍高混杂信号（棕色箭头），余均呈不均质低信号（灰色箭头）。
影像诊断：
胸腰椎多发异常信号影，请结合临床，建议进一步检查。
提示：
影像所见病变考虑不同病变。
黄色箭头所示DR、CT均呈结节样高密度影，密度均匀，边界清晰，且生长在松质骨，考虑生长在松质骨内的密质骨即为骨岛。
棕色箭头所示椎体CT呈典型椒盐状，矢状位呈栅栏样（未显示），提示血管瘤及骨髓瘤等肿瘤病变，最常见为血管瘤；MR呈T1T2高信号为主混杂信号，其内点状低信号为病变影，压脂像呈稍高及低信号，考虑肿瘤病变。
蓝色箭头为CT典型穿凿样低密度影，中央见点状未被破坏的骨小梁；MR呈结节样T1T2高信号为主混杂信号，压脂像呈低信号，考虑富含脂肪。
分析思路：
本例从临床病史、年龄、部位、形态等方面进行具体分析如下：
1.临床病史和年龄：
老年女性，因腰背部疼痛、活动受限就诊。
中老年患者提示退行性改变。
外伤病史提示压缩性骨折。
有牛羊等牲畜接触史需要考虑布鲁氏杆菌感染。
肺结核病史高度提示结核可能。
实验室检查提示尿、血清中球蛋白异常高度提示骨髓瘤。
2.部位及形态：
胸腰椎多发异常病变，CT呈低密度为主，可见椒盐状改变，MR呈短T1长T2信号，压脂像多数病变呈低信号，提示富含黄骨髓，部分呈等及稍高信号，提示病变脂肪含量相对少。
转移瘤及骨髓瘤可以发生在椎体，可致压缩性骨折，不会累及到椎间盘及软组织。
椎体退行性改变，包括终板炎、脂肪变性等，均不会累及到椎间盘及软组织及发生压缩性骨折，可以排除。
椎体感染，包括结核杆菌、布鲁氏杆菌、真菌感染，均可以引起骨质、椎间盘破坏，其中腰大肌形成冷性脓肿考虑结核杆菌感染。
3.小结：
老年女性，因腰背痛活动受限就诊。
DR可见部分椎体变扁、骨质疏松。
CT对骨质显示较好，可见多发斑片、结节状低密度影，可见椒盐状改变，提示血管瘤或骨髓瘤等，注意腰1椎体高密度结节为骨岛影。
MR显示多个椎体异常信号影，注意T1T2均为高信号为主混杂信号，点状低信号为病变组织影，压脂像大部分病变呈低信号，提示黄骨髓内脂肪含量较高。
本例影像没有典型特征性表现，需要结合临床病史。
实验室检查中血、尿中可见球蛋白异常，高度提示骨髓瘤可能。
临床诊断：
多发骨髓瘤。
知识巩固：
多发性骨髓瘤
1.临床表现：
一种浆细胞克隆性增殖性疾病，主要累及富含红骨髓的中轴骨。
胸腰椎为常见发病部位。
年龄40岁以上多见，男女2:
1。
多以全身骨骼疼痛、软组织肿物、病理性骨折就诊。
实验室检查骨髓涂片可见骨髓瘤细胞。
2.影像表现：
DR广泛性骨质疏松，可见骨质破坏，呈穿凿样、皂泡样透光影，边缘可不清。
CT可见多个椎体弥漫分布、边界清晰溶骨性破坏，可压缩性骨折，无骨膜反应，可见软组织肿物。
MR清晰显示多个椎体及附件骨质破坏低信号，病变弥漫分布低信号位于T2WI高信号骨髓背景内，呈椒盐状，压脂像对比更典型。
鉴别诊断：
1.脊椎布鲁氏杆菌病：
又称马耳他热、波状热，是一种布氏杆菌引起人畜共患全身传染性及变态反应性疾病，常侵袭脊椎引起脊椎炎症。
临床多农牧地区与牛羊接触患者。
临床症状以发热波状热为主、多汗、酸痛，骨关节损害以负重关节为主，腰椎多见，以腰痛就诊。
实验室检查血清布氏杆菌凝集试验滴度>1：
100。
影像表现：
DR以椎体压缩性骨折、骨质破坏、硬化为典型表现。
CT多1-2个椎体及附件骨质破坏，可见硬化，无死骨为特征性表现；椎间隙变窄、消失，椎间盘破坏，椎旁可见软组织炎性渗出，无冷性脓肿形成。
MR较早发现椎体及附件、软组织异常信号，多呈长T1长T2为主混杂信号，骨质硬化为低信号，对骨质、椎间盘、硬膜囊破坏可以清晰显示。
椎旁炎性渗出以长T1长T2信号为主。
2.脊椎压缩性骨折：
椎体骨折最多见于青壮年，其次是老年人。
多有外伤史。
以胸腰段损伤最多见，约占脊柱损伤的40%。
Denis提出脊柱骨折的三柱分类方法，将脊椎分为前中后三柱。
前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘前部；中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。
脊柱稳定性依赖于中柱完整。
当中柱骨折损伤，所引起脊椎骨折为不稳定骨折。
影像表现：
椎体前缘压缩，后缘高度保持不变，整体呈楔形改变。
分为三型：
I型为轻度压缩骨折，单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50%，中后柱完整；II型为中度压缩骨折，椎体楔形变伴有后纵韧带复合结构破裂，合并椎体附件骨折；III型为重度压缩骨折，前中后柱均破裂，骨折碎片进入椎管内并伴有附件骨折。
3.脊椎椎体退行性改变：
随年龄增长，机体出现骨质疏松、骨赘、椎间隙变窄等生理性变化。
40岁以上多见，病程多18个月以上。
随着年龄增长，椎体终板常发生反应性退行性改变。
生物因素为脊椎承受负荷增加，椎间盘容积和形状将受到影响，进一步作用于骨性终板，导致软骨终板、骨性终板及终板下骨小梁弯曲变形，产生不可逆变形损伤，最终发生微小骨折。
椎间盘髓核通过骨折裂隙进入上下终板，再次进入到循环系统，而髓核是人体最大的无血管组织，胎儿时期与自身免疫系统不再接触，当再次接触血液后，可发生强烈免疫反应，产生大量炎性因子，诱发椎体信号改变。
Modic改变是指脊椎椎体的终板及终板下骨质MRI呈异常信号改变。
终板和软骨下骨的退行性改变分为三型：
I型，椎体上下缘T1WI低信号，T2WI高信号，提示急性炎症造成骨髓水肿。
病理学终板破裂、撕裂和伴有骨髓水肿的血管纤维化。
II型，椎体上下缘T1WI高信号，T2WI呈等或高信号，提示局部脂肪沉积替代正常的骨髓组织，红骨髓被黄骨髓取代，理解为脂肪变性；III型，椎体上下缘T1WI和T2WI均为低信号，提示反应性骨质硬化形成，即骨髓脂肪沉积已经被硬化骨替代，多老年患者。
椎体终板下骨髓的信号随着年龄增长而增多，并与体重相关，男性更多见。
下腰椎终板前部受损多见。
Modic分型I型信号改变提示椎体处于急性炎症期，患者可出现要不疼痛症状。
ModicI型大多数病例自然转化为II型，需要1-2年。
II型和III型表现为慢性期改变，数年内可保持不变。
4.脊椎结核：
肺外结核常见典型，约占骨关节结核的60%，发病高峰小儿及青年多见，好发部位依次为腰椎、胸腰椎等。
病程长，有无力消瘦、低热等全身症状，临床多以局部疼痛、脓肿、脊柱侧弯、脊髓压迫等就诊。
可无肺结核表现。
90%发生在椎体，分为中心型、边缘型、韧带下型。
影像表现：
DR及CT可见椎体压缩性骨折，骨质破坏多累及临近2个以上椎体，多位于椎体上下缘，很少累及附件，呈斑片状、蜂窝状、穿凿样，边界清晰或模糊，可有硬化缘。
病变椎体间隙明显变窄，甚至完全消失，可形成椎体侧弯或后突等畸形。
可形成冷性脓肿，位于腰大肌旁梭形软组织密度影。
MR显示椎体骨质破坏呈长T1长T2信号，椎间盘破坏信号可消失，对软组织炎症及冷性脓肿显示效果好，呈梭形长T1长T2混杂信号，边界相对清晰，若椎体碎骨片破入椎管，椎管变窄，相应水平脊髓受压水肿呈长T1长T2信号。
病例小结：
本例主要讲述脊椎病变的鉴别分析方法，重点讲解了脊椎多发性骨髓瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
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