四逆散.docx

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四逆散

四逆散

四逆散

　　（和解表里法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　甘草炙枳实破、水渍、炙干柴胡芍药

　　上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

　　【主治】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。

　　【方论选萃】

　　清·张石顽：

凡病各有真假，真者易见，假者难辨，差之毫厘，迥乎冰炭。

试以伤寒之厥逆辨之，其始病便见者，为直中寒厥，五六

日热除，而见者为传经热厥，寒厥真而热厥假也。

热厥之治，惟四逆散得之。

细推其邪，从阳入阴，必由少阳而达，亦无不由太阴，竟入

少阴之理，故首推柴胡为来路之引经，亦籍以为去路之向导；用枳实者，扫除中道，以修整正气复回之路也。

夫阴为阳扰，阳被阴埋，舍

和别无良法。

故又需芍药以和其营，甘草以和其胃，胃气和而真阳敷布，假证愈而厥逆自除（《张氏医通》）。

　　清·王旭高：

小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆散，少阴枢机之剂也。

少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。

此四逆散与小柴胡制

方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解麦里，则两方如一方也。

盖彼用黄芩泻肺热，恐金胜木也；

此用枳实泄脾实，恐土胜水也。

彼用人参补脾气，恐少阳之邪传入于太阴也；此用芍药益肝阴，恐少阴之邪传入于厥阴也。

而枢机为病，

必以和解，故柴胡、甘草在所不矣（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）。

　　清·邵步青：

热邪伤阴，以芍药、甘草和其阴；热邪结阴，以枳实泄其阴；阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。

此伏邪内陷

，热深厥深之治，乃良方也（《四时病机》）。

　　清·唐容川：

四肢厥冷，谓之四逆。

仲景四逆汤，皆用温药，乃以热治寒之正法。

至四逆散，则纯用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷

，何也？

盖虚寒固有四逆，亦有热遏于内，不得四达，而亦四逆者。

实热内伏，热深厥亦深，非芩、连、大黄不克；虚热内扰，非王烛散

、玉女煎不退；若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。

枳壳、甘草解土中之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外，斯气畅而四肢通，

自不冷厥矣。

此方与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂。

借用处尤多（《血证论》）。

　　清·章楠：

《素问》云：

伤寒五日，少阴受之。

言邪由阳经入阴者，邪入日深，则阳郁日甚，不能循环四肢，则阴阳经脉不相交接而

厥逆矣。

四肢禀气于脾胃者也，故以柴胡升少阳之清，枳实降阳阴之浊，芍药、甘草调和肝脾。

升降既顺，阳气即伸，邪亦透发，自当再

清其邪。

此方乃先治其厥也，是故方后有加减法（《医门棒喝·伤寒论本旨》）。

　　近代·范文虎：

此方系伤寒少阴方，治少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，方后有泄利下重加

薤白等记载。

本方枳实能宣通胃气，芍药疏泄经络，柴胡启郁，甘草调中，四味已具升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，

阳气外达，则泄利下重自愈。

《伤寒来苏集》云：

“古今泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目。

”此言实得经旨。

　　近代·程门雪：

《伤寒论》少阴篇之四逆散，据其方药，非少阴证主治，应列于厥阴篇内，方始切合……其所主治之“四逆”，既非

亡阳，亦非热深厥深，应是邪热郁结不舒。

虽症见手足逆冷，脉沉细紧，不得谓之阴证。

其辩证关键，应是大便硬，或泄利下重；其次是

身无汗或但头汗出。

所谓“阳气一郁，不但阳证似阴，阳脉亦似阴也。

”（《书种室歌诀二种》）。

　　【近代验证】

　　例一丁甘仁治湿温案（选自《思补山房医案》）。

　　徐某某，女。

伏温挟湿，陷入厥阴。

神志昏糊，牙关紧闭，四肢逆冷，唇燥而焦，胸闷呕吐，饮食不进。

湿热酿成浊痰，互阻中焦，

胃失降和。

脉沉细而数。

苔灰黄。

况素体阴亏，肝火内炽，更兼怀孕，颇虑殒胎，危笃之证也。

仿经旨有故无殒，亦无殒也之意。

拟四逆

散加减，冀陷入之邪，从阳明而解为幸！

　　银柴胡3克炙远志3克炙姜蚕9克仙半夏15克九节菖蒲2.4克净蝉衣2.1克枳实炭2.4克炒竹茹15克嫩钩钩9克清水豆卷

6克广郁金15克薄荷叶2.4克淡竹沥30克姜汁3.4滴（冲服）

　　二诊昨进四逆散加减，神志渐清，呕吐亦止。

虽属佳兆，无如牙关拘紧，齿垢无津，里热口干，胸闷气粗。

按脉沉细而数。

良由阴

液已伤，津无上承，陷入之温邪，未能透达，痰热胶阻肺络，肺失输布之权。

况怀麟七月，胎气亦伤，虽见小效，尚不足恃也。

今拟生津

达邪，清神涤痰。

未识能得转危为安乎！

　　霍石斛9克炙远志3克川贝母6克清竹油30克清水豆卷9克鲜石菖蒲2.4克瓜蒌皮6克嫩钩钩6克黑山栀15克鲜竹茹6克

枳实2.1克合炒鲜枇杷叶3张

　　三诊神志渐清，呕吐渐止，牙关拘急亦舒。

齿垢无津，咳呛咯痰不爽，里热头眩。

按脉濡滑而数。

是阴液已伤，津少上承，陷入之

邪，有暗泄之机；厥阳升腾，痰热胶阻肺俞，肺失输布。

怀麟七月，今太阴肺经司胎，胎热乘肺，肺气愈形窒塞。

虽逾险岭，未涉坦途。

再宜生津达邪，清神涤痰。

冀望精胜邪却为吉！

　　霍石斛9克炙远志3克霜桑叶9克清水豆卷9克鲜石菖蒲2.4克滁菊花9克黑山栀6克鲜竹茹6克光杏仁9克川贝母6克

瓜蒌皮6克嫩钩钩9克鲜枇杷叶三张清竹油30克

　　四诊神志已清，津液渐回，里热亦减，而呕吐又起，不能饮食，口舌碎痛，腑气不行。

脉象左弦数，右濡滑。

此湿火上升，痰浊未

楚，肺胃之气不得下降。

能得不生枝节，可望渐入佳境。

仍宜生津和胃，苦降痰浊。

怀麟七月，助生胎气。

　　川石斛9克川贝母6克炙白苏子15克水炒川连0.9克全瓜蒌12克旋复花15克仙半夏15克鲜竹茹6克生熟谷芽各9克干芦

根30克

　　清炙枇杷叶三张柿蒂14枚橘白3克

　　五诊呕吐已止，口舌碎痛已减。

胸脘不舒，饮食少进，神疲。

右颧赤色。

脉复软滑无神。

怀麟七月，阳明少阴阴津已伤。

痰浊未楚，

厥气乘机横逆。

再宜少食，益阴柔肝，助顺胎气而化痰浊。

　　川石斛9克拌茯神9克广橘白3克生白芍6克川贝母6克炒竹茹6克仙半夏15克瓜蒌皮6克生熟谷芽各9克干芦根30克

清炙枇杷叶三张春砂壳1.2克

　　六诊呕吐已止，口舌碎痛已减。

惟纳谷不香，颈项胸膺发出白A。

伏邪湿热已有外泄之迹象。

口干不多饮。

舌质红、苔薄腻。

脉象濡

滑而数。

阴伤难复，痰浊未化，津少上承。

怀麟七月，胎前以清热养阴为主。

再宜养阴敛肺，和胃化痰。

　　川石斛9克拌茯神9克熟谷芽12克清水豆卷9克佩A梗15克

　　光杏仁9克陈广皮3克清炙枇杷叶三张象贝母9克炒竹茹15克干芦根30克杏仁参须2.4克

　　例二蒲辅周治胆火上逆（慢性胆囊炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。

　　王某，女，50岁，1961年5月16日初诊。

　　患胆囊炎，经抗菌素治疗好转。

但三个月后又复发。

右胸肋前后均痛，并向肩臂部放射作痛。

恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。

大

便干燥，每日一次，小便正常，睡眠不佳。

月经过去提前，现在潜后，头有时发晕。

脉右寸弦，尺弱，关滑，左寸尺沉细，左关弦大有力

；舌正徴有黄苔。

属胆火上逆，影响胃气，治宜清胆和胃降逆。

　　处方：

竹柴胡4.5克白芍6克炒枳壳4.5克炙甘草3克吴萸1.5克桂枝3克（去皮）当归4.5克川芎3克香木瓜4.5克三剂

　　5月20日二诊：

服药后自觉好转，两侧胸胁稍隐痛，右季肋下疼，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大小便已正常，有时口苦

。

脉沉濡，关弦数，舌质红苔黄腻。

仍宜疏肝降逆，原方加黄连4.5克。

三剂。

　　5月23日三诊：

药后胸胁疼痛减轻，睡眠及食欲仍不佳，耳鸣，右上肢麻，二便调。

脉略缓和，舌质红，黄腻苔见退。

宗原方加佛手3

克生姜3片五剂。

　　5月30日四诊：

服药后右胸胁下痛减。

二天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头仍昏晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。

脉弦缓有力，黄腻苔已减。

病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之。

处方：

　　炙甘草60克白芍60克大枣30克小麦90克龟版60克鳖甲60克石决明60克珍珠母90克白蒺藜60克石斛30克炒枳实30

克火麻仁90克柏子仁90克肉苁蓉30克

　　共研为粗末，分成30包，每日一包水煎，加一小汤匙蜂蜜，和匀，二次分服。

感冒停服。

　　6月27日五诊：

服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增加，口已不腻。

右耳尚鸣，检查认为是传导性耳聋。

有时右手面部均有发麻感

，二便正常。

脉已缓和，舌正微有黄苔。

前方去蒺藜，加地骨皮30克、女贞子30克、枣仁30克、桑枝90克。

共研为粗末，分60包，煎服法

同前。

　　例三魏长春治阳厥（动脉硬化性心脏病）案（选自《魏长春医案》）。

　　初诊：

昨因郁怒气闭，猝患头昏，厥逆，胸脘满闷。

脉象沉细；舌淡红，苔白。

证属阳厥，姑拟四逆散开闭达郁，佐香附、甘松以调

肝胃。

　　软柴胡9克生白芍9克炒枳壳9克生甘草3克制香附9克甘松9克二帖

　　次诊：

药后，厥逆痊,胸脘宽，昨未大便。

刻诊脉迟，舌红中剥。

姑用小陷胸汤加味治之。

　　瓜蒌皮仁各9克制半夏9克川黄连五分蒲公英五钱三帖

　　三诊：

日来大便通顺，胸脘宽适，胃纳略增。

脉来缓和，中间微剥。

拟生脉散法。

　　人参叶9克原麦冬9克五味子3克红枣9克五帖

　　例四蒲辅周治痢疾（慢性细菌性痢疾）案（选自《蒲辅周医案》）。

　　高某某，女，39岁，已婚，干部，于1963年3月15日初诊。

从1962年8月开始下利脓血，日七八次，有里急后重及腹痛，发热，诊断为

急性细菌性痢疾，用抗菌素约一月，症稍减轻，但一直不愈，更换抗菌素后痢止。

但以后每半月左右发作一次，大便有粘液及白胶状块物

。

近二个月来，每日大便三五次，成形，夹杂粘液，里急后重，不发热，极疲乏，纳差，胃部觉胀，嗳气不适。

月经正常，平时易急躁，

小便少而黄，尿道内有发痒的刺激感，睡眠不佳，真的诊断为慢性细菌性痢疾。

脉象两关弦细，舌质红，苔黄腻。

属脾胃不调，肝胆热郁

。

治宜调脾胃、利肝胆，用四逆散合左金、香连丸加味。

处方：

　　柴胡4.5克炒枳实4.5克白芍6克炙甘草3克吴萸0.9克川连2.4克木香2.1克乌梅肉2枚（炮）隔天一剂，服五剂。

　　3月25日二诊：

服上方后，大便已无粘液，恢复每天一次，有时胃痛，口发酸，食纳差，腹部仍有肠鸣，小便尚有刺激感，性情仍有急

噪，睡眠转佳。

脉两寸沉细，两关弦，仍宗前旨。

　　原方去乌梅；加白术4.5克。

再服五剂，隔天一剂。

4月5日三诊：

药后大便基本正常，偶有一次微带粘液，口不发酸，食欲转佳，尚急

噪，睡眠佳。

脉沉缓。

舌正苔薄白。

原方再五剂，服法同上。

　　4月17日四诊：

药后大便已正常，每天一次，食纳佳，胃痛已除，急噪亦减，小便已正常。

脉沉弦，舌正无苔，诸症业已消失，可以停

药，但宜注意饮食及克服急躁情绪。

　　例五蒲辅周治肝胃不和案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。

　　曾某，女，54岁，1965年9月28日初诊。

　　消化不好，自觉上下气不通，大便干燥如球状，有时隔日一次，矢气少，口干，小便正常。

脉沉细涩，舌红无苔少津。

属肝胃不和，

气郁所致，治宜疏肝和胃，散郁。

用四逆散加味。

处方：

　　柴胡3克白芍6克炒枳实3克炙甘草1.5克青陈皮各3克三棱4.5克莪术4.5克大腹皮4.5克木香2.4克白通草3克郁李

仁4.5克决明子4.5克七剂

　　10月5日二诊：

药后腹胀显著减轻，上下气已通，有矢气，大便已不干燥。

脉沉弦细，舌正红无苔。

津液渐复，前方去决明子，加鸡内

金4.5克。

三剂。

　　10月8日三诊：

腹胀再减，大便又偏干燥。

舌正无苔。

病势好转，宜于理气药中，兼顾中气。

攻补兼施，宜小剂缓图。

处方：

　　竹柴胡15克白芍30克炒枳实15克炙甘草4.5克青陈皮各15克三棱22.5克莪术22.5克槟榔15克木香12克郁李仁22.5克

肉苁蓉30克白术15克太子参15克焦楂15克鸡内金（炮）30克路路通15克炒麦芽30克茯苓30克

　　上药共研为粗末，和匀，分成30小包，每日纱布包煎一包，用水300毫升，慢火煎取100毫升，分早晚二次温服，以资巩固。

　　例六魏长春治胆石症案（选自《魏长春医案》）。

　　沈某某，男，50岁。

　　患胆石症已三十年，右上腹及剑突下剧烈绞痛，牵连右侧肩背及肩胛酸痛，略感呕逆。

脉弦，舌红。

经X线摄片，证明胆囊内有大石一

块，小石五块。

因病久身体衰弱，畏惧手术，姑用调和肝胃法治之。

　　金钱草60克柴胡9克枳实6克炒白芍9克浙贝母9克广郁金9克玫瑰花9克蒲公英15克

　　服后腹痛消失，即以上方加减，或佐当归、川芎、丹参以活血，甘松、朴花、天仙藤以调气，并根据时令及兼症，随症酌加桑叶、菊

花、茯苓、滑石、谷精珠、忍冬藤、乌贼骨、冬葵子、夜交藤、枣仁等，先后治疗九个半月，门诊二十二次，服药一百二十九剂，连续经

三次X线摄片，胆石逐渐由缩小而至完全消失。

四年后病者由哈尔滨来信，云经该地医院X线复查，证明无阳性结石存在，身体健康。

　　【按语】

　　近代镇海刘泗桥云：

“本方日人运用以治杂病者甚多，此方虽列入少阴，实阳明少阳药也。

东郭氏认为即大柴胡汤之变方，治手中异

证，如响斯应者，不可胜计，真希世之灵方也。

”鄞县名医范文虎尝用本方治少阳证及妇女肝胃杂病，颇为应手；范氏于本方加薤白，以

治泄利下重，亦奏功效。

上海程门雪氏，极为推重本方。

盖其药简效宏，堪为古方中之佳珍耳。