第八章尿路感染.docx

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第八章尿路感染

第八章 尿路感染

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尿路感染（urinarytractinfection，简称尿感）可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。

除细菌外、很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细茵感染引起的尿路炎症。

尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾孟肾炎。

    【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。

其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单脑菌和葡萄球菌。

铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。

变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。

凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球茵）多见于性生活活跃期妇女。

致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。

厌氧菌感染罕见。

    【发病机制】

    一、感染途径通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。

容易发生尿感的妇女尿道口周围有肠源性革兰阴性杆菌寄居，这些杆菌是来自粪便污染。

由于种种原因这些细菌可进入膀胱，如在性交时便可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。

上行感染的证据为：

①女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；②尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多；且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；③女性性交后，如即作膀肮穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。

细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。

其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。

    细菌从体内感染灶侵人血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。

如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。

    二、机体抗病能力虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力；①在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；②尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；③尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；④男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。

    三、易感因素在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：

①尿路有复杂情况而致尿流不通畅：

是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻（如结石梗阻）或功能性梗阻（如膀胱—输尿管反流）、尿路有异物存在（如结石、停留导尿管）、或有肾实质病变（如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植）等；②泌尿系统畸形和结构异常：

如肾发育不良、肾盂及输尿管畸型；③尿路器械的使用：

不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。

一次导尿后，尿感的发生率为1％，留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90％，膀胱镜检查亦易引起尿感；④尿道内或尿道口周围有炎症病灶：

如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。

细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；⑤机体免疫力差：

如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后等），均易发生尿感；⑥局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；⑦目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。

由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。

    四、细茵的致病力细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。

以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，他们具有特殊的致病力。

细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。

细菌表面的菌毛是由蛋由质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。

例如能引起非复杂性尿感的大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌（P菌毛），它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。

此外，这些菌株能产生溶血素等毒素；对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。

只有少数致病能力强的细菌才能引起非复杂性急性肾盂肾炎，

相反，复杂性急性肾盂肾炎，则不一定都由致病力强的细菌引起。

    【流行病学】尿感以女性居多，末婚少女发病率为2％，已婚女性增加至5%，这与性生活有关。

孕妇细菌尿发生率约为7％。

男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。

老年男女的尿感发病率可高达10%，但多为无症状细菌尿。

有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。

    【临床表现】尿感的临床症状可无、可轻、可重。

分述如下：

    一、急性膀胱炎占尿路感染的60%。

主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。

常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。

其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15％。

    二、急性肾盂肾炎急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。

血培养可能阳性。

一般无高血压及氮质血症。

致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。

肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。

但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。

    三、无症状细菌尿是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。

其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10％。

细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。

细菌尿不会影响老人的寿命。

孕妇有无症状细菌尿者约占5％，如不治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。

    非复杂性尿感常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。

复杂性尿感则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病抗菌药常不敏感。

有可能发展为严重肾损害。

    【实验室和其他检查】

    一、尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。

少部分病者有明显的镜下血尿，极少数（<5%）可有肉眼血尿。

    二、尿白细跑有症状的尿感常有脓尿（又称白细胞尿），即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×106/L。

如标本不清洁，尤其是混进白带，可严重影响检查结果；白细胞酯酶试纸也可测出脓尿，本方法简便，但敏感性较镜检差一些。

脓尿对尿感的诊断有一定帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感，因除白带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症（如间质性肾炎）、结核分枝杆菌、真菌和衣原体感染等均可以出现脓尿。

    三、尿细菌学检查尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。

（一）尿标本的收集清洁中段尿不能避免污染，故如仅作细菌培养外，而不加以作含菌量计数，即是尿细菌定性培养，其结果是很不可靠的。

但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金指标。

清洁中段尿作尿细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。

（二）尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104~105/ml者为可疑阳性需复查；如为＜104/ml，则可能是污染。

有一些快速测定有意义的细菌尿的方法已问世，如光度比法、生物发光法等，能于2小时内测定尿内含菌量，与尿细菌定量培养比较，其敏感性约95%，特异性约99%。

    （三）尿沉渣镜检细菌清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜（较暗视野）找细菌，如平均每个视野≥20个细菌（包括动或不动的），即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90％以上。

此法可以迅速获得结果，并可

按致病菌情形选用适当的抗菌药物。

    （四）化学性检查目前经常使用的是亚硝酸盐实验，其诊断尿感的灵敏性是％，特异性是%。

假阴性常是由于球菌感染。

临床上常采甩浸试条法（亚硝酸盐实验加上白细胞酯酶测定）作为尿感的挑选实验）。

    （五）细菌学检查的假阳性和假阴性上述培育、镜检和化学性检查等几种细菌学检查法，都可能假阳性和假阴性。

假阳性可见于：

①中段尿的搜集不标准，尿标本被白带污染；②尿标本在室温下放置超过1小时才作查验；③查验的技术有错误。

假阴性要紧可见于：

①患者在近7天内用过抗茵药物；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时刻繁衍；③搜集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。

    四、其他实验室检查急性肾孟肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。

血沉可增快。

    五、影像学检查尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查（IVP），可作B超检查以排除阻塞和结石。

女性IVP的适应征服为：

①复发的尿感；②疑为复杂性尿感；③拟诊为肾盂肾炎；④感染持续存在，对医治反映差。

男性第一次尿感亦应作IVP。

IVP的目的是寻觅有否能用外科手术纠正的易感因素、从小儿就有尿感反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱—输尿管反流检查。

    【诊断】尿感的诊断，常不能依托临床病症和体征，而要依托实验室检查，专门是细菌学检查。

凡有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。

真性细菌尿是指：

①在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培育＞105/ml；如临床上无病症，那么要求两次细菌培育均为成心义的细菌尿、且为同一菌种；②膀胱穿刺尿细菌定性培育有细菌生长，但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，即可疑为尿感，如尿细菌定量培育≥102/ml，且为尿感常见致病菌那么可拟诊为尿感。

    【尿感的定位诊断】临床表现为膀胱炎的患者，约有1/3是肾盂肾炎；故不能依托病症和体征定位。

用膀胱冲洗后尿培育法定位，其准确性超过90%。

但操作复杂和费时，只能用于科学研究。

尿沉渣检查抗体包裹细菌（ACB），因其特异性和灵敏性不睬想、对辨别上或下尿路感染无价值。

因此，目前尚未一种令人中意的实验室定位方式。

临床上如患者发烧＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。

但很多肾盂肾炎没有上述典型表现，故妇女如仅有膀胱炎病症者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，那么常为膀胱炎，如复发，那么多为肾孟肾炎（详下述）。

另外，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。

    【辨别诊断】尿路感染要与以下疾病辨别：

    一、慢性肾盂肾炎需与反复再发性尿感作辨别。

慢性肾盂肾炎的诊断，必需影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。

不然尿感病史虽长，亦不能诊断为本病。

本病常有一样慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。

非复杂性尿感极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或器质性阻塞时，才会发生。

尿路功能性阻塞常见膀胱—输尿管反流，而器质性质者多见于肾结石。

    二、肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，一样抗菌药物医治无效，晨尿培育结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而一般细菌培育为阴性。

结核菌素实验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。

静脉肾盂造影可发觉肾结核X线征，部份患者可有肺、附睾等肾外结核，可资辨别。

但要注意肾结核常可与尿感并存。

尿感经抗菌物医治后，仍残留有尿感病症或尿沉渣异样者，应高度注意肾结核的可能性。

    三、尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资辨别。

尿道综合征分为：

①感染性尿道综合征：

最多见。

患者有白细胞尿。

是一种性病，患者常有不洁性交史。

是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引发。

如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素（二甲胺四环素），一日2次，医治2周，会取得疗效。

②非感染性尿道综合征：

较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者以为可能是焦虑性精神状态所致。

>    【医治】在未有药物灵敏实验（简称药敏）结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，经常使用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑（SMS-TMP，复方新诺明）。

急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高即可；肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且，最好能用杀菌药，用喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能达到上述目的。

尿感疗效的评定标准为：

①生效：

医治后复查细菌尿阴转；②治愈：

完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为从头感染，那么能够为原先的尿感已治愈；③医治失败：

在医治后仍持续有细菌尿或复发。

应依照尿感的部位和类型别离给予不同的医治。

    一、急性膀胱炎外表似乎很“健康”而仅主诉为尿频、尿急、尿痛的妇女，可采纳下述医治方案，不但疗效理想，医疗费用较低，药物不良反映较少，而且也有助于诊断。

对这种患者，多数学者以为可不作尿细菌培育，而先给予医治。

这种患者在临床上最为常见。

（一）初诊用药抗菌药物短时间疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈。

可用3天疗法：

用药3天，给予甲氧苄啶（TMP），1日2次，或氧氟沙星，1日2次，或环丙沙星，1日2次，或复方磺胺甲口恶唑（每片含，）2片，1日2次。

为了确知细菌尿是不是已肃清，应嘱患者于疗程完毕后1周复查尿细菌定量培育。

用3天疗法，约90%尿感可治愈。

但应指出：

在男性患者、妊妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。

（二）复诊时处置停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情形：

    1．患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段细菌定量培育。

①结果如为阴性，那么表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者1个月后再来复诊1次，尽管复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药后7天至1个月之间才复发。

②若是清洁中段尿细菌培育的结果是≥105/ml且为一样的致病菌，那么为尿感复发，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。

    2．如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，那么需要作清洁中段尿细菌按时培育和尿常规。

①如仍有细菌尿且有白细胞尿，那么可诊为病症性肾盂肾炎。

如经14天抗药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必需安药敏选用强有力的抗生素，利用许诺范围内的最大剂量，口服医治6周，同时，应作IVP，以了解尿路有否解剖上的异样，若是有（如尿路结石）那么应设法解除之，不然肾盂肾炎极难治愈。

②如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，那么可能为感染性尿道综合征。

③如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，那么极可能为非感染性尿道综合征。

    二、急性肾盂肾炎

（一）轻型急性肾盂肾炎经3天法医治失败的尿感，或有轻度发烧和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，经常使用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为道选。

一样用药72小时即显效，如有效那么不需按药敏换药，因体内药物灵敏实验最准确。

如未显效，应按药敏更改抗菌药物。

（二）较严峻的急性肾盂肾炎＞℃，血白细胞升高等全身感染中毒病症较明显者，宜静脉输注抗菌药物。

在未有药敏结果前，可临时利用环丙沙星，每12小时1次，或氧氟沙星，每12小时1次，或庆大霉素1mg/kg，每8小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。

在取得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较廉价的抗菌药物。

静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

    （三）重症急性肾盂肾炎有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严峻的全身感染中毒平状，甚或显现低血压、呼唤性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂炎，致病菌常为需氧革兰阴性杆菌，在未能取得致病的药物灵敏实验结果之前，可选用下述抗菌药物联合医治：

①半合成的广谱青霉素：

本品毒性低，价钱较第3代头孢菌素廉价，如哌拉西林3g，每6小时静滴1次；②氨基糖

苷类抗生素：

如妥布霉素或庆大霉素1mg/kg，每8小时静滴1次；③第3代头孢菌素类：

较经常使用的是：

头孢曲松钠（ceftriaxone）1g，每12小时静滴1次，或头孢哌酮钠（cefoperazone）2g，每8小时静滴1次。

通常利用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。

后二者和氨基糖苷类联用，有协同作用。

如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg，每6小时静滴1次。

患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

    肾盂肾炎患者在病情许诺时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确信有无尿路阻塞，专门是尿路结石引发的阻塞。

如不纠正尿液引流不顺畅，肾盂肾炎是很难完全治好的。

    三、再发性路感染的处置再发性尿感是指尿感经医治后，细菌尿阴转，但以后再次发生细菌尿。

再发可分为复发和从头感染。

复发是由原先的致病菌再次引发尿感，一般是在停药1个月内发生。

从头感染那么是另外一种新的致病菌侵入尿路引发的感染。

是不是为同一种致病菌，可由尿细菌的种类和菌株来确信，而菌株可由细菌的血清型来辨别。

如无条件测定，临床上可用下述方式推断：

从头感染者致病菌的药敏实验的耐药谱，与上次致病菌不相同，且常于停用抗菌药物后1个月以后才发病。

关于再发的尿感（再发包括复发和从头感染）来诊者，应予以抗菌药物3天疗法（如上述），在疗程完毕后7天复查。

    一、如病症消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，那么能够为治愈，并说明这次尿路感染的再发是从头感染，而不是复发。

事实上从头感染占尿感再发的80%。

从头感染表示尿路防御尿感的能力差，并非是因医治不妥而失败，故对常再发者（平均每一年发作超过3次）应考虑用长TMP50mg、呋喃妥因50mg，氧氟沙星100mg、或复方磺胺甲噁唑半片。

通常利用半年，如停药后仍再发频繁，那么再给予此疗法1~2年或更长些。

    二、如用3天疗法后医治失败，即复查时仍有细菌尿，乃至有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如有排除所用抗菌药物对致病菌不灵敏，那么这次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在许诺的范围内用最大的剂量，医治6周，希望能达到治愈目的。

如不成功，可考虑延长疗程或改成注射用药。

复发者应作IVP等检查尿路有否异样。

    四、怀胎期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。

四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类慎用。

妊妇的急性膀胱炎可用阿莫西林，每8小时1次或头孢拉定，1日4次，共服7天。

医治后要复查以确证治愈。

以后，每一个月要作尿细菌培育，直至临盆。

妊妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素医治，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素。

在怀胎中反复发生尿感者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。

    五、男性尿路感染50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星，1日2次，疗程为14天。

50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。

可用环丙沙星或复方磺胺甲噁唑医治12~18周。

医治后仍有很多患者会再发。

再发者给予上述一样的医治。

常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法（如上述）。

    六、留置导尿管的尿路感染利用导尿管引发尿感是医院内取得性感染的最多见缘故，只有绝对需要时，才利用导尿管，并尽可能快地拔除。

插导尿管要严格注意无菌操作，要由有体会的护士照料留置的导尿管。

必需利用无菌的密闭引流系统。

纵使如此预防，多数患者2周后仍会发生细菌尿。

如患者有尿路感染病症，应当即予以强有力的抗菌药物医治，并及时改换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改成间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。

如患者没有尿路感染病症，而仅有无病症细菌尿，可暂不医治，等到导尿管拔除后再医治之。

如给予医治不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。

    六无病症细菌尿妇女无病症细菌尿不予医治，因长期观看未见不良后果；但怀胎妇女的无病症细菌尿必需医治，因医治关于爱惜母亲（后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加）和胎儿（诞生后体重不足或早产）都有益处。

其医治与前文的怀胎期尿路感染相同，如经医治后仍有细菌尿，那么应进行长疗程低剂量抑菌疗法。

学龄前儿童的无病症细菌尿，要予以医治。

老年人无病症细菌尿不予医治，因医治与否与寿命无关。

肾移植、尿路

梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天。

如治疗失败，则不再治疗，但应继续监护。

如有必要，可继续给予治疗4周。