第八章尿路感染.docx

1、第八章尿路感染第八章尿路感染作者： 文章来源： 尿路感染(urinary tract infection，简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。除细菌外、很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细茵感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾孟肾炎。 【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单脑菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常

2、见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球茵)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。 【发病机制】 一、感染途径 通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。容易发生尿感的妇女尿道口周围有肠源性革兰阴性杆菌寄居，这些杆菌是来自粪便污染。由于种种原因这些细菌可进入膀胱，如在性交时便可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。上行感染的证据为：女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多；且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；女性性交后，如即作膀肮穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口

3、寄生菌相同的菌种。细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。 细菌从体内感染灶侵人血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。 二、机体抗病能力 虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力；在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌

4、；男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。 三、易感因素 在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等；泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸型；尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为1，留置导尿管3天以上，尿感的发

5、生率超过90，膀胱镜检查亦易引起尿感；尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；机体免疫力差：如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后等），均易发生尿感；局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。 四、细茵的致病力 细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。以大肠杆

6、菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，他们具有特殊的致病力。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面的菌毛是由蛋由质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。例如能引起非复杂性尿感的大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌（P菌毛），它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素；对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。只有少数致病能力强的细菌才能引起非复杂性急性肾盂肾炎，相反，复杂性急性肾盂肾炎，则不一定都由致病力强的细菌引起。 【流行病学】 尿感以女性居多，末婚少女发病率为2，已婚女性

7、增加至5%，这与性生活有关。孕妇细菌尿发生率约为7。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。老年男女的尿感发病率可高达10%，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。 【临床表现】 尿感的临床症状可无、可轻、可重。分述如下： 一、急性膀胱炎 占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15。 二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性

8、症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。 三、无症状细菌尿 是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占5，如不治疗，有约20%以

9、后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。 非复杂性尿感常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病抗菌药常不敏感。有可能发展为严重肾损害。 【实验室和其他检查】 一、尿常规检查 尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者有明显的镜下血尿，极少数(5%)可有肉眼血尿。 二、尿白细跑 有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，8106 /

10、L。如标本不清洁，尤其是混进白带，可严重影响检查结果；白细胞酯酶试纸也可测出脓尿，本方法简便，但敏感性较镜检差一些。脓尿对尿感的诊断有一定帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感，因除白带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症(如间质性肾炎)、结核分枝杆菌、真菌和衣原体感染等均可以出现脓尿。 三、尿细菌学检查 尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。 （一）尿标本的收集 清洁中段尿不能避免污染，故如仅作细菌培养外，而不加以作含菌量计数，即是尿细菌定性培养，其结果是很不可靠的。但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金指标。清洁中段尿作尿细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。

11、 （二）尿细菌定量培养 其临床意义为尿含菌量105 /ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104105/ml者为可疑阳性需复查；如为104/ml，则可能是污染。有一些快速测定有意义的细菌尿的方法已问世，如光度比法、生物发光法等，能于2小时内测定尿内含菌量，与尿细菌定量培养比较，其敏感性约95%，特异性约99%。 (三)尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜（较暗视野）找细菌，如平均每个视野20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90以上。此法可以迅速获得结果，并可按致病菌情形选用适当的抗菌药物。 (四)化学性检查 目前经常使用的是亚硝酸盐实验，其诊断尿感的灵敏

12、性是，特异性是%。假阴性常是由于球菌感染。临床上常采甩浸试条法（亚硝酸盐实验加上白细胞酯酶测定）作为尿感的挑选实验)。 （五）细菌学检查的假阳性和假阴性 上述培育、镜检和化学性检查等几种细菌学检查法，都可能假阳性和假阴性。假阳性可见于：中段尿的搜集不标准，尿标本被白带污染；尿标本在室温下放置超过1小时才作查验；查验的技术有错误。假阴性要紧可见于：患者在近7天内用过抗茵药物；尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时刻繁衍；搜集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。 四、其他实验室检查 急性肾孟肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。 五、影像学检查 尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查（

13、IVP），可作B超检查以排除阻塞和结石。女性IVP的适应征服为：复发的尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对医治反映差。男性第一次尿感亦应作IVP。IVP的目的是寻觅有否能用外科手术纠正的易感因素、从小儿就有尿感反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱输尿管反流检查。 【诊断】 尿感的诊断，常不能依托临床病症和体征，而要依托实验室检查，专门是细菌学检查。凡有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。真性细菌尿是指：在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培育105/ml；如临床上无病症，那么要求两次细菌培育均为成心义的细菌尿、且为同一菌种；膀胱穿刺尿细菌定性培育有细菌生长，但女性有明显尿

14、急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，即可疑为尿感，如尿细菌定量培育102/ml，且为尿感常见致病菌那么可拟诊为尿感。 【尿感的定位诊断】 临床表现为膀胱炎的患者，约有1/3是肾盂肾炎；故不能依托病症和体征定位。用膀胱冲洗后尿培育法定位，其准确性超过90%。但操作复杂和费时，只能用于科学研究。尿沉渣检查抗体包裹细菌(ACB)，因其特异性和灵敏性不睬想、对辨别上或下尿路感染无价值。因此，目前尚未一种令人中意的实验室定位方式。临床上如患者发烧38，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。但很多肾盂肾炎没有上述典型表现，故妇女如仅有膀胱炎病症者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，那么常为膀胱

15、炎，如复发，那么多为肾孟肾炎（详下述）。另外，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。 【辨别诊断】 尿路感染要与以下疾病辨别： 一、慢性肾盂肾炎 需与反复再发性尿感作辨别。慢性肾盂肾炎的诊断，必需影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。不然尿感病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一样慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。非复杂性尿感极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或器质性阻塞时，才会发生。尿路功能性阻塞常见膀胱输尿管反流，而器质性质者多见于肾结石。 二、肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出，一样抗菌药物医治无效，晨尿培育结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到

16、抗酸杆菌，而一般细菌培育为阴性。结核菌素实验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发觉肾结核X线征，部份患者可有肺、附睾等肾外结核，可资辨别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌物医治后，仍残留有尿感病症或尿沉渣异样者，应高度注意肾结核的可能性。 三、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资辨别。尿道综合征分为：感染性尿道综合征：最多见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引发。如沙眼衣原体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素（二甲胺四环素），一日2次，医治2周，会取得疗效。非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，

17、病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者以为可能是焦虑性精神状态所致。 P【医治】 在未有药物灵敏实验（简称药敏）结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，经常使用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑（SMS-TMP，复方新诺明）。急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高即可；肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且，最好能用杀菌药，用喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能达到上述目的。尿感疗效的评定标准为：生效：医治后复查细菌尿阴转；治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为从头感染，那么能够为原

18、先的尿感已治愈；医治失败：在医治后仍持续有细菌尿或复发。应依照尿感的部位和类型别离给予不同的医治。 一、急性膀胱炎 外表似乎很“健康”而仅主诉为尿频、尿急、尿痛的妇女，可采纳下述医治方案，不但疗效理想，医疗费用较低，药物不良反映较少，而且也有助于诊断。对这种患者，多数学者以为可不作尿细菌培育，而先给予医治。这种患者在临床上最为常见。 （一）初诊用药 抗菌药物短时间疗程对非复杂性膀胱炎通常能治愈。可用3天疗法：用药3天，给予甲氧苄啶（TMP），1日2次，或氧氟沙星，1日2次，或环丙沙星，1日2次，或复方磺胺甲口恶唑（每片含，）2片，1日2次。为了确知细菌尿是不是已肃清，应嘱患者于疗程完毕后1周复

19、查尿细菌定量培育。用3天疗法，约90%尿感可治愈。但应指出：在男性患者、妊妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。 （二）复诊时处置 停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情形： 1患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段细菌定量培育。结果如为阴性，那么表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者1个月后再来复诊1次，尽管复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药后7天至1个月之间才复发。若是清洁中段尿细菌培育的结果是105/ml且为一样的致病菌，那么为尿感复发，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗

20、菌药物。 2如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，那么需要作清洁中段尿细菌按时培育和尿常规。如仍有细菌尿且有白细胞尿，那么可诊为病症性肾盂肾炎。如经14天抗药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必需安药敏选用强有力的抗生素，利用许诺范围内的最大剂量，口服医治6周，同时，应作IVP，以了解尿路有否解剖上的异样，若是有（如尿路结石）那么应设法解除之，不然肾盂肾炎极难治愈。如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，那么可能为感染性尿道综合征。如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，那么极可能为非感染性尿道综合征。 二、急性肾盂肾炎 （一）轻型急性肾盂肾炎 经3天法医治失败的尿感，或有轻度发烧和（或）肋脊角叩

21、痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，经常使用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为道选。一样用药72小时即显效，如有效那么不需按药敏换药，因体内药物灵敏实验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。 （二）较严峻的急性肾盂肾炎，血白细胞升高等全身感染中毒病症较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果前，可临时利用环丙沙星，每12小时1次，或氧氟沙星，每12小时1次，或庆大霉素1mg/kg，每8小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。在取得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较廉价的抗菌药物。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。 （三）重

22、症急性肾盂肾炎 有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严峻的全身感染中毒平状，甚或显现低血压、呼唤性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂炎，致病菌常为需氧革兰阴性杆菌，在未能取得致病的药物灵敏实验结果之前，可选用下述抗菌药物联合医治：半合成的广谱青霉素：本品毒性低，价钱较第3代头孢菌素廉价，如哌拉西林3g，每6小时静滴1次；氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素或庆大霉素1mg/kg，每8小时静滴1次；第3代头孢菌素类：较经常使用的是：头孢曲松钠（ceftriaxone）1g，每12小时静滴1次，或头孢哌酮钠（cefoperazone）2g，每8小时静滴1次。通常利用一种氨基糖苷类

23、，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。后二者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg，每6小时静滴1次。患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。 肾盂肾炎患者在病情许诺时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确信有无尿路阻塞，专门是尿路结石引发的阻塞。如不纠正尿液引流不顺畅，肾盂肾炎是很难完全治好的。 三、再发性路感染的处置 再发性尿感是指尿感经医治后，细菌尿阴转，但以后再次发生细菌尿。再发可分为复发和从头感染。复发是由原先的致病菌再次引发尿感，一般是在停药1个月内发生。从头感染那么是另外一种新的致病菌侵入尿路引发的感染。是不

24、是为同一种致病菌，可由尿细菌的种类和菌株来确信，而菌株可由细菌的血清型来辨别。如无条件测定，临床上可用下述方式推断：从头感染者致病菌的药敏实验的耐药谱，与上次致病菌不相同，且常于停用抗菌药物后1个月以后才发病。关于再发的尿感（再发包括复发和从头感染）来诊者，应予以抗菌药物3天疗法（如上述），在疗程完毕后7天复查。 一、如病症消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，那么能够为治愈，并说明这次尿路感染的再发是从头感染，而不是复发。事实上从头感染占尿感再发的80%。从头感染表示尿路防御尿感的能力差，并非是因医治不妥而失败，故对常再发者（平均每一年发作超过3次）应考虑用长TMP50mg、呋喃妥因50mg，氧氟

25、沙星100mg、或复方磺胺甲噁唑半片。通常利用半年，如停药后仍再发频繁，那么再给予此疗法12年或更长些。 二、如用3天疗法后医治失败，即复查时仍有细菌尿，乃至有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如有排除所用抗菌药物对致病菌不灵敏，那么这次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药物，在许诺的范围内用最大的剂量，医治6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改成注射用药。复发者应作IVP等检查尿路有否异样。 四、怀胎期尿路感染 宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类慎用。妊妇的急性膀胱炎可用

26、阿莫西林，每8小时1次或头孢拉定，1日4次，共服7天。医治后要复查以确证治愈。以后，每一个月要作尿细菌培育，直至临盆。妊妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素医治，可用半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素。在怀胎中反复发生尿感者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。 五、男性尿路感染 50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星，1日2次，疗程为14天。50岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲噁唑医治1218周。医治后仍有很多患者会再发。再发者给予上述一样的医治。常再发者可用长疗程低剂量抑菌疗法（如上述）。 六、留置导尿管的尿路感染 利用导尿管引发尿感是医

27、院内取得性感染的最多见缘故，只有绝对需要时，才利用导尿管，并尽可能快地拔除。插导尿管要严格注意无菌操作，要由有体会的护士照料留置的导尿管。必需利用无菌的密闭引流系统。纵使如此预防，多数患者2周后仍会发生细菌尿。如患者有尿路感染病症，应当即予以强有力的抗菌药物医治，并及时改换导尿管，必要时考虑改变引流方式，如改成间歇导尿或耻骨上膀胱造瘘引流。如患者没有尿路感染病症，而仅有无病症细菌尿，可暂不医治，等到导尿管拔除后再医治之。如给予医治不但疗效差，且易招致耐药菌株感染。 六 无病症细菌尿 妇女无病症细菌尿不予医治，因长期观看未见不良后果；但怀胎妇女的无病症细菌尿必需医治，因医治关于爱惜母亲（后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加）和胎儿（诞生后体重不足或早产）都有益处。其医治与前文的怀胎期尿路感染相同，如经医治后仍有细菌尿，那么应进行长疗程低剂量抑菌疗法。学龄前儿童的无病症细菌尿，要予以医治。老年人无病症细菌尿不予医治，因医治与否与寿命无关。肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天。如治疗失败，则不再治疗，但应继续监护。如有必要，可继续给予治疗4周。/P