腕管综合征案例修订.docx

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腕管综合征案例修订

腕管综合征患者的案例护理

案例介绍：

基本情况：

患者吴秀芬，女，62岁，诊断：

1左侧腕管综合征。

入院日期:

2016-06-21。

主诉：

左手拇指、食中环指疼痛五月余。

现病史：

患者于五个多月前在干活后出现在手拇指及食中环指胀痛，开始未重视，后疼痛逐渐加重，以夜间明显，曾多次予针灸、中药熏蒸等治疗,效果不佳。

为进一步治疗收入院。

患者无头昏，头晕、头痛等不适，饮食好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、高血脂、心脏病、糖尿病”病史，14年前摔伤致右腕部骨折，无输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：

生于原籍，居住及生活环境良好，无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

月经史：

18岁4-6/20-30天，既往月经周期规则，量正常，无痛经史。

生育史：

2-0-0-2。

家族史：

家族成员中无高血压、糖尿病等病史。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查：

T36.3℃P78次/分R20次/分BP150/96mmHg

患者神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称双肺呼吸音清。

心前区无异常隆起，心音正常，心率78次/分，律齐。

腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢及神经查体无特殊。

专科检查：

左手拇指、食指、中指及环指桡侧半皮肤感觉迟钝，大鱼际肌萎缩，左拇指对指功能减退，肌力减弱，左腕部压痛，屈腕后左拇指及食中环指疼痛加重。

实验室及器械检查：

肌电图提示：

左侧正中神经腕部受压之电生理表现。

情景一：

入院时患者的护理：

患者步行入院，由责任护士陪同进入病房，监测生命体征，做好入院评估，收集病史，抽血检验血型、血常规、PCG、血生化，做好入院宣教。

护理问题：

1.焦虑、恐惧：

与疼痛、担心疾病预后有关

2.疼痛：

与疾病有关

3..知识缺乏：

与缺乏腕管综合征相关知识有关

护理措施：

1.耐心倾听病人主诉,与病人一起分析产生恐惧的原因，尽可能消除引起恐惧的因素。

向病人讲解成功案例，使焦虑感减轻。

2.倾听患者对于疼痛部位、性质、程度等主诉，及时了解患者疼痛的情况。

利用护理手段给予病人身心方面良好的照顾,帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如做深呼吸、分散注意力等，以减轻疼痛，疼痛评分≥3分，遵医嘱给予药物治疗，并观察疗效及不良反应。

3.向病人介绍腕管综合征相关知识、术前处理的程序和意义，介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项。

知识链接：

N0-N1掌握内容：

1.何谓腕管？

腕管是由腕骨沟和腕横韧带共同形成的骨性纤维性隧道。

2.何谓腕管综合征？

腕管综合征是正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木等症状。

当局部骨折脱位,韧带增厚或管内的肌腱肿胀、膨大引起腕管相对变窄，致使腕部正中神经慢性损伤产生腕管综合征。

又称为迟发性正中神经麻痹。

3.腕管综合征主要临床表现：

（1）主要为正中神经所支配的拇、示指感觉麻木，偶有疼痛，多以中指为主，夜间或清晨麻痛感明显，疼痛影响睡眠。

（2）感觉异常区只限于腕以下正中神经支配区。

（3）神经受压数月会出现鱼际萎缩。

4.腕管综合征好发人群：

好发于30-50岁年龄段的女性，女性为男性的5倍。

N2以上掌握内容：

1.腕管综合征的分类：

急性腕管综合征：

相对较少，多为创伤后反应。

桡骨远端骨折时腕关节过屈位固定，腕管内急性出血、液体增多形成。

慢性腕管综合征：

慢性的腕管内压增高，发病与工种、运动及长时间重复某些动作有关。

2.腕管综合征主要病因：

凡是挤压或缩小腕管容量的任何任何原因都可压迫正中神经而引起腕管综合征。

如上网族每天长时间接触电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，手腕关节因长期密集、反复和过度的活动，逐渐形成腕关节的麻痹和疼痛。

3.Tinel征阳性：

检查时叩击腕部掌侧正中，造成正中神经支配区的麻木、疼痛。

4.Phalen试验阳性：

部分患者手腕关节极度屈曲60秒钟后手指感觉异常加重。

5.疼痛评估的内容及评估方法：

内容：

疼痛的部位、时间、性质、程度、表达方式、影响疼痛的因素、疼痛对病人的影响。

方法：

数字式疼痛评定方法、文字描述评定方法、视觉模拟评定方法、面部表情测量图

6.腕管综合征引起疼痛的护理措施？

（1）用疼痛评估量表评估患者疼痛的程度、部位、性质、频率、是否会有诱发因素加重疼痛。

（2）指导患者起床活动时，用前臂吊带悬吊患肢和腕部，可以减轻疼痛。

（3）评估患者治疗疼痛的用药史，以及止痛药的止痛效果，是否存在不良反应。

情景二：

手术前一天

患者术前检查已完善，医嘱予明日在臂丛麻醉下行“左侧腕管切开、正中神经卡压松解术”，向患者做好术前宣教。

护理问题：

1.焦虑、恐惧：

与担心术后效果有关

2.知识缺乏：

缺乏手术相关知识

护理措施：

1.建立良好的护患关系，多与病人交谈,鼓励患者表达感受，对疾病预后给予明确、有效、积极的信息。

2.向病人宣教手术的相关知识，讲解术前准备的必要性，逐步掌握术后配合技巧，使病人对手术有足够的认识及心理准备。

知识链接：

N0-N1掌握内容：

1.术前健康教育内容：

（1）饮食：

禁烟酒，手术前晚进食半流质饮食，术前禁食12小时，禁水4-6小时。

（2）术中使用抗生素，需做头孢皮试，询问有无过敏史。

（3）不要随意离院外出活动，等待麻醉医生床前访视。

（4）取下首饰、假牙、贵重物品，洗澡、理发、剪指甲，保证夜间充足睡眠。

（5）高血压病人请在6点左右服用降压药，可饮1-2口水帮助吞服。

（6）手术当天会有手术室工作人员来接，指导患者更换手术衣、裤。

N2以上掌握内容：

1.腕管综合征的手术指征？

急性腕管综合征经6-8小时保守治疗无效则应切开腕管，进行减压；慢性腕管综合征非手术治疗不能缓解或症状加重，甚至出现鱼际肌萎缩时，保守治疗已不能缓解正中神经的卡压，也需手术治疗。

2.正中神经损伤的临床表现：

（1）手的桡侧半感觉障碍。

（2）拇指对掌不能。

（3）呈“猿形手”。

（4）拇示指屈曲受阻。

（5）在掌侧拇指、示指、中指及环指桡侧半，在背侧拇指、食指、中指远节丧失感觉。

情景三：

手术后当天

患者在臂丛麻醉下行“左侧腕管切开、正中神经卡压松解术”。

术中见左侧腕管段正中神经受卡压扁平，术后回房，生命体征平稳，予一级护理，吸氧，头孢预防感染，川穹嗪活血化瘀，现创面敷料干燥，石膏固定在位。

护理问题：

1.生命体征改变可能：

与手术、麻醉有关

2.疼痛：

与手术切口有关

3.自理能力缺陷:

与术后石膏固定有关

4.有皮肤受伤的危险：

与石膏固定摩擦皮肤有关

5.潜在并发症：

感染与手术创伤，皮肤完整性受损有关

6.知识缺乏：

康复方面知识缺乏与未受过专业知识教育有关

护理措施：

1.了解手术方式、麻醉方式，术中情况（生命体征、出血量），按时巡视病房，观察生命体征变化及患指末梢血液循环情况，注意观察创面敷料的渗液情况，指导患者抬高患肢，高于心脏水平10-15cm，有利于静脉回流，禁止患侧卧位，避免压迫患肢影响肢体的血液循环。

发现异常及时汇报医生，注意与病人多沟通，倾听病人主诉，安慰鼓励患者。

2.观察记录疼痛性质、部位、程度、持续时间及伴随症状。

必要时按医嘱使用镇痛药，并注意观察其疗效和不良反应。

嘱患者起床活动时，用前臂吊带悬吊患肢和腕部，以减轻疼痛。

3.尽量满足病人的生活需要，减轻病人的心理压力，将常用物品置于病人床旁易取到的地方，并做好基础护理，协助洗漱、更衣、擦浴、洗头等。

4.每天检查患者石膏边缘的皮肤，观察皮肤有无红肿，摩擦伤等早期压疮的表现。

5.严格无菌操作，控制陪客，保持病室、床单元清洁，地面湿扫。

检查石膏内是否有异味，石膏内皮肤发痒，禁用木棍、筷子等物伸入抓痒，以免污染手术伤口或将皮肤抓破导致感染。

6.指导患者忌生冷辛辣刺激性食物，以高维生素、高热量、高蛋白饮食，增加机体抵抗力。

向患者及家属做好术后相关知识宣教，神经损伤后恢复速度特别慢，要加强与患者的沟通，做好心理护理。

指导病人进行健侧肢体的功能锻炼，防止发生关节僵硬、肌肉萎缩。

有效内固定2-3天后，在医生指导下开始作主被动功能训练。

知识链接:

N0-N1掌握内容

1.腕管综合征术后观察要点？

（1）给予抬高患肢，观察患肢血液循环情况，包括颜色、毛细血管反应、皮肤温度、感觉、运动及肢体肿胀情况。

（2）密切观察伤口出血和渗血的情况。

（3）患肢伤口渗血较多，给予加压包扎。

（4）注意更换敷料，避免引起伤口感染。

2.腕管综合征术后手部应保持的体位：

立位时于胸前悬吊，防止下垂影响手指末端血液循环；卧位时垫高患肢，一般抬高20-30度，以促进血液回流，减轻肿胀，肿胀严重者，采用悬吊法，但有微循环障碍者不宜过于抬高。

3.石膏固定的护理：

（1）观察肢体末端血液循环：

颜色是否发紫、发青，肿胀，活动度、感觉有无麻木、疼痛，如有须及时报告。

（2）观察出血与血浆渗出情况：

切口或创面出血时，血渍可渗透到石膏表面上，伤口出血较多时可能从石膏边缘流出，因此要认真查看血液是否流到外面，敷料是否污染。

（3）有无感染征象：

如发热，石膏同发出腐臭气味，肢体邻近淋巴结有压痛等。

（4）预防石膏压迫压疮：

要警惕不在伤口或患处的压痛点，可能是石膏包扎太紧对局部压迫，不能随意用止痛剂，以免引起石膏压迫压疮。

（5）预防石膏边缘压迫而致社经麻痹。

4.患肢抬高的原则和作用：

患肢抬高的原则是患处高于心脏水平面10-15cm。

将患肢抬高有利于静脉血液和淋巴液回流，减轻患肢的肿胀不适。

5.患者在臂丛麻醉下行“在腕管切开，正中神经松解术”，术毕返回病房，在下床小便时，不慎跌倒，家属立即呼叫护士，责任护士该如何处理？

（1）护士应立即赶到患者身边，评估伤情、伤势、伤因，初步判断有无未及生

命的症状、骨折、肌肉、韧带损伤等情况。

（2）通知一声，查看患者全身及局部情况受伤情况，判断病情。

（3）根据受伤情况遵医嘱对症处理。

（4）告知并安抚患者及家属。

（5）跟踪观察病情变化，准确记录，做好交接班。

（6）填写护理不良事件报告表并上报护理部。

6.给药遵循的原则;

（1）根据医嘱给药

（2）严格执行三查七对

（3）安全正确用药

（4）观察用药后反应

（5）发现给药错误，及时报告及处理。

7.川芎嗪的作用与注意事项：

作用：

用于抗血小板聚集、扩张小动脉、改善微循环、活血化瘀。

注意事项：

脑水肿患者慎用。

静脉滴注速度不宜过快，一般不超过30-40滴/分。

8.发热的护理措施：

（1）卧床休息，密切观察生命体征变化。

（2）注意观察发热规律、特点及伴随症状。

（3）根据医嘱予高热量半流质饮食，鼓励多进食、多饮水，保持大便通畅。

（4）加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥。

（5）注意病人心理变化，保持心情愉快，处于接受治疗护理的最佳状态。

（6）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。

（7）根据情况，及时汇报医生，配合处理并观察疗效。

9.哪些因素影响疼痛：

年龄、社会文化背景、个人经历、个性心理特征、情绪、注意力、疲乏

10.前臂吊带的使用原则：

（1）佩戴时应保持患肢平于心脏水平。

（2）佩戴时将吊带放在衣服领子外面，无衣领时颈部要用棉垫衬托。

（3）调节前臂吊带的长度时，患者应采取坐位或立位。

（4）佩戴前臂吊带时要平稳放置患肢，妥善安置伤口引流管。

（5）观察患肢末端血运和伤口渗血情况。

（6）佩戴前臂吊带时应注意患者皮肤状况，切忌出现皮肤受损。

N2以上掌握内容：

1.腕管综合征术后如何进行功能锻炼？

早期功能锻炼是防止肌肉萎缩等并发症的重要手段。

鼓励患者术后第二天开始进行手部主动锻炼，包括手指和腕关节的伸屈活动，防止关节粘连和僵硬。

2组/日，20次/组，以后逐渐增加练习的次数，练习拿捏物品，防止肌肉萎缩，促进神经功能恢复，定期进行效果检查。

2..石膏固定常见并发症：

骨筋膜室综合征、压迫性溃疡、骨质疏松、化脓性皮炎、关节僵硬、肌肉萎缩。

3.如何预防腕管综合征？

（1）手及腕劳动强度大时应注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续性受压，在年女性在劳动中更要注意这一点，另外，在劳动前和劳动后放松腕部，充分活动腕关节，有助于防止腕管综合征的发生。

（2）注意避免劳作中洗冷水，避免寒冷刺激和过度伸屈用力，注意局部保暖。

（3）对于已经患该病的病人经过治疗后如症状缓解，要注意防止复发，要避免长时间手、腕强度较大的活动。

情景三：

出院

患者左手敷料干燥，石膏固定在位，伤口已拆线，愈合好，伤口周围无红肿无渗出，各指端血供好，左手拇指、食指、中指及环指桡侧半皮肤感觉稍麻木，手指屈伸活动可，医嘱予出院。

护理问题：

缺乏出院后康复知识

护理措施：

1.告知患者出院后若需再次来院换药，请在办理结账手续前向主班护士要求后领取换药牌，出院后请凭换药牌于14:

30后来我科换药。

2.向患者宣教出院后注意事项：

（1）饮食：

进营养丰富、易消化、粗纤维的食物（鱼、虾、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果），禁烟酒、辛辣等刺激性食物。

（2）活动：

练习拇指伸屈、内收、及对指、对掌等精细动作。

2-3周后

进行拇指抗阻力运动训练，运动强度由小到大，次数由少到多。

（3）神经功能恢复慢，鼓励患者坚持不懈进行腕关节、手指关节的功能锻炼直至完全康复。

（4）复查：

专家门诊时间：

每周二上午，地点：

门诊楼二楼外科4诊室。

3.告知办理出院的流程。

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