特殊诊疗管理与持续改进三级医院复审标准项目完成情况.docx
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特殊诊疗管理与持续改进三级医院复审标准项目完成情况
其他特殊诊疗管理与持续改进
本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
4.26.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
4.26.1.1
根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
【C】
1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。
2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。
3.使用经核准、可适用的技术。
4.服务项目收费经物价部门批准。
5.有主管部门监管。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
1.设置特殊检查室：
□是□否
⑴符合相关法规要求□是□否
⑵满足临床科室诊疗需求□是□否
2.诊疗科目经自治区卫生厅核准并与执业许可证一致。
□是□否
3.开展技术均经有关部门核准并具有适用性。
□是□否
4.服务项目收费经物价部门批准。
□是□否
5.有职能部门监管。
□有□无
6.相关人员知晓岗位职责和履职要求。
□是□否
评审要点：
6评价要素：
8
1.资料查阅：
⑴查看医院科室设置机构图。
⑵医疗机构执业许可证正、副本。
⑶查看各种特殊检查技术目录和审批资料。
⑷查看物价部门批准的服务项目收费表单。
⑸查看职能部门监管资料。
2.抽查考核（提问）：
现场抽考2名相关人员，了解岗位职责知晓情况。
1、符合
2、符合
3、符合
4、符合
5、？
6、符合
【B】符合“C”，并
1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。
1.科室每月对落实情况进行检查：
⑴有检查记录⑵有总结分析□有□无
⑶有改进措施⑷有成效评价□有□无
2.职能部门每季度进行监管：
⑴有监查记录⑵有整改意见□有□无
⑶有反馈记录⑷有成效评价□有□无
评审要点：
2评价要素：
8
1.资料查阅：
⑴查看科室资料。
⑵查看职能部门记录。
【A】符合“B”，并
无违规执业，无超范围执业。
1.无违规执业。
□是□否
2.无超范围执业。
□是□否
评审要点：
1评价要素：
2
1.资料查阅：
查看有关科室工作记录、检查报告、排班表，并核查相关人员资质。
4.26.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
4.26.2.1
特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。
【C】
1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。
⑴特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。
⑵人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。
⑶特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。
⑷所有人员经过岗前培训。
2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。
3.有主管的职能部门监管。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
1.对各级各类人员有资质与能力要求：
□有□无
具体要求包括：
①特殊检查室人员经过本专业技能培训，有合法执业资格并经医院授权□是□否
②人员能完成常规操作及疑难病例处理□是□否
③特殊检查室负责人具有相应资质□是□否
④所有人员均经过岗前培训□是□否
2.“临床诊断报告”签发人员具有资质（具备执业医师资质并经过医院授权）。
□是□否
3.职能部门有监管记录。
□有□无
4.相关人员知晓职责和履职要求。
□是□否
评审要点：
4评价要素：
8
1.资料查阅：
查看资质与能力要求的文档。
⑴查看特殊检查部门人员专业资格证书、培训证书/材料及授权资料。
⑵查看各特殊检查室人员配备、排班表及工作记录，了解能否完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。
⑶查看特殊检查室负责人职称、培训证书或复印件，了解是否由有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称人员负责。
⑷查看相关人员岗前培训资料。
2.抽查考核：
查看2份“临床诊断报告”，核实签发人资质。
3.抽查考核（提问）：
现场抽考2名工作人员，知晓本部门岗位职责。
1、
（1）达不到
（2）基本达到
（3）达不到
（4）符合
2、符合
3、？
4、符合
【B】符合“C”，并
职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.职能部门每季度进行监管：
⑴有监查记录⑵有整改措施
□是□否
评审要点：
1评价要素：
2
资料查阅：
查看职能部门监管资料。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录
2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。
1.职能部门（至少每季度）对整改情况有追踪与成效评价。
□有□无
2.无非卫生技术人员执业。
□是□否
3.无执业范围与注册项目不符。
□是□否
评审要点：
2评价要素：
3
1.资料查阅：
查看职能部门追踪与评价记录。
2.抽查考核：
查看2份归档病历或相关记录或医技人员执业档案资料，了解有无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符现象。
4.26.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。
4.26.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。
【C】
1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。
2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。
1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。
□有□无
2.诊疗报告签发人均具有本专业资质（授权）。
□是□否
评审要点：
2评价要素：
2
1.资料查阅：
查看相关材料。
2.抽查考核：
随机抽查3份相关诊疗报告，核实签发人员资质，是否具有执业医师证件、专业资质及授权的书证材料。
1、符合
2、符合
【B】符合“C”，并
职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.职能部门每季度进行监管：
⑴有监管记录⑵有整改意见
⑶有反馈记录□有□无
评审要点：
1评价要素：
3
资料查阅：
查看职能部门监管资料。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录
2.无不具备资质人员签发报告。
1.职能部门对整改情况有追踪与成效评价。
□有□无
2.无不具备资质人员签发报告。
□是□否
评审要点：
2评价要素：
2
1.资料查阅：
查看职能部门追踪与评价记录。
2.抽查考核：
随机抽查5份存档报告，了解有无不具备资质人员签发报告现象。
体外4.26.3.2
放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。
【C】
1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。
2.有书面质量控制流程：
背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。
3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
1.放射性分析程序符合临床生物化学质量控制标准。
□是□否
2.有书面质量控制流程。
□有□无
3.有相关质量监测记录完整。
□有□无
4.相关人员知晓岗位职责。
□是□否
评审要点：
3评价要素：
4
1.调查访谈：
访谈放射性分析人员。
2.资料查阅：
⑴查看质量控制流程及质控标准的相关材料。
⑵查看质量控制流程文档。
⑶查看相关质量监测记录。
3.实地访视：
现场抽考2-3名相关人员，了解岗位职责知晓情况。
【B】符合“C”，并
1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。
2.各项质量控制活动需保留记录。
1.使用放射性同位素工作人员的安全措施（物品、设施）。
□有□无
2.各项质量控制活动均有记录。
□是□否
评审要点：
2评价要素：
2
1.实地访视：
现场查看放射性同位素室放射防护器材、个人防护用品及使用情况。
2.资料查阅：
查看科室相关质量控制活动记录。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录
1.职能部门每季度进行监管：
⑴有监查记录⑵有整改意见
□有□无
⑶有反馈记录⑷有追踪评价□有□无
2.数据或案例（包括专业论文）体现放射性分析质量控制持续改进成效。
□是□否
评审要点：
1评价要素：
5
1.资料查阅：
查看职能部门监管资料，并结合科室质控资料综合评判。
4.26.3.3
体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。
【C】
1.有书面质量控制流程和检查设备性能。
⑴实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。
⑵提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。
⑶给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。
⑷根据厂家的规定制备放射性药物。
⑸利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.有书面质量控制流程。
□有□无
内容包括：
⑴放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。
□有□无
⑵提供部门记录的文件要注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁情况等。
□是□否
⑶给药之前核对放射性核素种类和剂量验证结果的记录。
□有□无
⑷根据厂家的规定制备放射性药物。
□有□无
⑸与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量放射源标准化设备性能的记录。
□有□无
2.相关人员知晓岗位履职要求。
□是□否
评审要点：
2评价要素：
7
1.资料查阅：
查看质量控制方法和设备性能检查的文档资料。
2.抽查考核（提问）：
随机抽考2-3名相关人员，知晓岗位职责。
【B】符合“C”，并
1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。
2.各项质量控制活动需保留记录。
1.有保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全措施。
□有□无
2.各项质量控制活动均有记录。
□是□否
评审要点：
2评价要素：
2
1.实地访视：
现场放射性体内监测室放射防护器材、个人防护用品及使用情况。
2.资料查阅：
查看质控记录。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
1.职能部门每季度进行监管：
⑴有监查记录⑵有整改意见□有□无
⑶有反馈记录⑷有追踪评价□有□无
2.数据或案例（包括专业论文）体现放射性分析质量控制持续改进成效。
□有□无
评审要点：
1评价要素：
5
资料查阅：
查看职能部门监管资料，并结合科室质控资料综合评判。
4.26.4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
4.26.4.1
特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。
并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【C】
1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。
2.符合医院感染管理感
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