临床诊断与鉴别诊断.docx

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临床诊断与鉴别诊断

呼吸系统疾病:

肺炎与其它类似肺炎疾病：

1.肺炎咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸窘迫，肺实变可有典型体征：

叩浊音、语颤增强及支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、语颤减弱，呼吸音减弱，胸部X线检查可见实变影，血白细胞计数增高。

2.肺结核多有全身中毒症状：

午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。

X线可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成肺内播散或空洞。

痰中找到结核分枝杆菌可确诊。

一般抗菌治疗无效。

3.肺癌无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。

白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。

肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

若经抗菌治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、纤维支气管镜或痰落细胞等检查以免贻误诊断。

4.急性肺脓肿早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。

X线可见脓腔及气液平可与肺炎鉴别。

5.肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥，呼吸困难教明显，颈静脉充盈。

X可见区域性血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及地碳酸血症。

D-二聚体、CT动脉造影（CTPA）等可鉴别。

6.非感染性肺部侵润肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

重症肺炎标准：

主要标准：

1.需有创机械通气2.感染性休克需血管收缩剂治疗。

次要标准:

1.呼吸率>=30次/分。

2.氧合指数<=250。

3.多肺叶侵润。

4.意识障碍或定向障碍。

5.氮质血症（BUN>=20mg/dL）.6.白细胞减少。

7.血小板减少<10.0*109次方。

8.低体温<36摄氏度。

9.低血压。

符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入ICU治疗。

肺脓肿与类似疾病鉴别：

1.肺脓肿有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面。

有皮肤创伤感染等化脓病灶，X示双肺多发脓肿考虑血源性。

痰、血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。

2.细菌性肺炎早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成，抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量浓痰时应考虑为肺脓肿。

3.空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程较长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血，X示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其它部位的结核播散灶，痰中可找到结核分支杆菌。

合并肺部感染时可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于大量化脓性细菌繁殖，痰中难以找到结核杆菌，此时要详细询问病史。

若一时难以鉴别可按急性肺脓肿处理，待急性感染控制后再行胸片及痰菌检查。

4.支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但该病程有个逐渐阻塞的过程，病程较长，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。

阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗菌治疗效果不佳。

对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌药物疗效差的患者应考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，痰液找癌细胞及纤维支气管镜检查可资鉴别。

肺鳞癌也可发生液化坏死而形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围可见少许炎症侵润，肺门淋巴结可见肿大，故不难与其鉴别。

5.肺囊肿继发感染囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓液。

以往的X线片作对照更易于鉴别。

支气管扩张症:

1.支气管扩张症多见于儿童及青年，反复慢性咳嗽、咯脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，高分辨CT（HRCT）示支气管囊状扩张的影像学改变，可确诊支气管扩张。

2.慢性支气管炎多发于中年以上患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史，听诊双肺可闻及散在干湿啰音。

3.肺脓肿起病急，高热、咳嗽、大量脓臭痰，X线可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消散，若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿病史。

4.肺结核常有低热、盗汗等结核中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部X线及痰涂片检查可作出诊断。

5.先天性肺囊肿X线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄周围组织无炎症侵润，胸部CT及支气管造影可助鉴别。

6.弥漫性泛细支气管炎有，慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和CT可见弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。

肺结核分类标准与诊断要点:

1.原发型肺结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片示哑铃型阴影（原发综合征）——原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结炎原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。

若X线胸片只见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性侵润的炎症型。

2.血行播散型肺结核好发于年轻人，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，成人也可发生，临床表现结核中毒症状明显，约一半有合并结核性脑膜炎，胸部X线片及胸部CT检查始为肺纹理重，症状出现2周左右由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影结节直径约2mm。

3.继发型肺结核多发于成人，病程长，易反复，X表现多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰杆菌检查常阳性。

.侵润性肺结核多发生于肺尖和锁骨下，典型表现为结核中毒症状，X线示小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。

.空洞性肺结核多有支气管播散病变，可有发热、咳嗽、咯血和咳痰等表现，痰中经常排菌。

．结核球多有卫星灶。

.干酪样肺炎

.纤维空洞性肺结核

4.结核性胸膜炎

肺结核类似疾病鉴别诊断：

1.肺炎主要与继发性肺结核鉴别。

肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴发热，咳嗽、咳痰明显，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1-2周左右阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，有接触有害物质史，少有咯血，冬季多发，急性加重期可有发热，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学可鉴别。

3.支气管扩张症慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血，轻者胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT可见支气管扩张可确诊。

4.肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状，胸部X线片肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。

癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。

多次痰脱落细胞和结核分支杆菌检查是鉴别的重要方法。

5.肺脓肿多有高热、咳大量脓臭痰，胸片示带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。

血象可相应改变。

6.纵膈和肺门疾病小儿胸腺多在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵膈，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性，皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发于前纵隔。

7.其它发热性疾病伤寒有高热、白细胞计数减少肝脾大等临床表现，易与血行播散型肺结核混淆，但前者呈稽留热、相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血尿便的培养检查和肥达试验可确诊。

败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。

慢性支气管炎的鉴别

1.慢性支气管炎咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上者，并排除其它慢性气道疾病。

2.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，尘灰、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。

对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

3.嗜酸性细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上易误诊，诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加》=3%可以诊断。

4.肺结核结核中毒症状，痰液找抗酸杆菌及胸部X线片可鉴。

5.支气管肺癌多数有长期吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。

有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退，痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确。

6.肺间质纤维化临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感，仔细听诊胸部下后侧可闻及爆裂音。

血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不高。

7.支气管扩张症典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血，胸部X片常见肺纹理粗乱或呈卷发样。

CT可鉴。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的鉴别诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病吸烟等高危因素史，慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难（标志性症状）,喘息等临床表现，桶状胸、肺部叩诊过清音（肺气肿）、呼气音延长等体征及肺功能检查方可确诊。

功能检查不可逆的气流受限：

吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，是COPD诊断的必备条件。

少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时EV1/FVC<70%，而FEV1>=80%预计值，在排除其它疾病后，亦可诊断为COPD。

2.支气管哮喘多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。

喘息的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性，某些患者可能合并患有该两种病，表现为气流受限不完全可逆，从而使两病难以区分。

3.支气管扩张反复咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染时大量咯脓性痰液，查体常有肺部固定性湿罗音。

肺部X片显示肺纹理增粗或呈卷发样，CT可见支气管扩张改变。

4.肺结核结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，X可发现病灶。

5.弥漫性泛支气管炎大多见于男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎，X线及CT可显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。

6.支气管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血，或原有满行么咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。

痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，有助于明确诊断。

COPD的并发症:

1.慢性呼吸衰竭低氧血症和（或）高碳酸血症。

2.自发性气胸如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患者肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考虑合并自发性气胸，X线片可确诊。

3.慢性肺源性心脏病由于COPD肺部病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥大，最终发生右心功能不全。

支气管哮喘鉴别诊断：

1.支气管哮喘诊断标准：

1）.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上感、运动等有关。

2）.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3）.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4）.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5）.临床表现不明显者（如无明显喘息或体征）应有以下三项中至少一项阳性:

支气管激发试验或运动试验阳性；

支气管舒张试验阳性

昼夜PEF变异率>=20%。

符合1）-4）条或4）、5）条者，可诊断为支气管哮喘。

2.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）该病患者多有高血压、冠心病、风