急诊创伤患者的镇痛.docx

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急诊创伤患者的镇痛

急诊创伤患者的镇痛

急诊创伤患者创伤程度轻重不一，创伤部位也不尽相同，病情突发、情况紧急以及创伤后疼痛引起的一系列反应等使生命体征不平稳。

随着患者对医疗诊治质量要求的不断提高，术前一定程度的疼痛控制已逐渐应用于临床。

一、疼痛对机体的影响

创伤后疼痛是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。

这种感受和反应与机体存在明确的或潜在的组织损伤有关，是神经末梢痛觉感受器受病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮层而产生的。

疼痛不仅给患者带来极大痛苦，而且还对循环、内分泌、消化和泌尿等系统有影响，主要表现为：

（一）对心血管系统的影响疼痛刺激可以引起体内一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。

急性疼痛引起机体释放的内源性物质包括：

①交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺；②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素（又称血管升压素）；④肾素—血管紧张素系统被激活。

（二）对呼吸系统的影响水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致通气／血流比失常。

胸腹部创伤的患者，疼痛以后肌张力增加可使人的肺顺应性降低，通气功能下降，这些改变又可能促使患者以后发生肺不张，结果导致缺氧和二氧化碳蓄积，导致功能残气量明显增加。

（三）对内分泌功能的影响疼痛可引起体内多激素的释放，产生相应的病理生理改变。

除了一些促进分解代谢的激素外，应激反应的结果还可引起促皮质素（ACTH），生长激素（GH）和高血糖素的增加。

另一方面，应激反应导致促使合成代谢的激素（胰岛素）水平的降低。

（四）对胃肠道和泌尿系统的影响疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致尿潴留。

二、创伤患者镇痛前的评估

（一）了解病史实施镇痛前应详细询问致伤史与既往健康状况。

（二）症状与体征急诊或麻醉医师应注意受伤部位、范围、程度以及全身重要脏器并发的情况。

对闭合性损伤的患者，不能忽视对内脏损伤程度的判断。

对头、颈或胸部外伤者应作X线摄片，以明确颈椎是否有骨折或脱位以及是否存在血气胸等。

三、早期镇痛实施前的处理

（一）一般措施包括动、静脉穿刺置管、输液、输血、供氧、监测体温、血压、血氧饱和度和心电等。

（二）呼吸管理

1，维持呼吸道通畅呼吸道梗阻和缺氧是严重创伤患者早期死亡的主要原因之一，保持呼吸道通畅和维持良好的气体交换是抢救严重创伤患者的首要措施。

2，饱胃处理创伤患者多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要，疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟。

进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著。

控制疼痛前应明确患者进食与受伤的间隔时间，采取相应措施以减少呕吐误吸的发生率。

四、早期镇痛的实施

创伤后剧痛需要良好的止痛。

骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者剧烈。

疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。

常用的镇痛方法有：

（一）全身应用镇痛镇静药对于诊断明确的全身创伤性患者，在生命体征平稳的前提下，可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药物。

如：

曲马多100mg，口服或静脉给药用以镇痛，咪唑安定5-10mg，肌肉注射，用以镇静，氟芬合剂（1ml含氟哌利多2.5ml和芬太尼0.05mg）用于神经安定镇痛等。

（二）局部麻醉早期镇痛以局部麻醉为主，优适用于小创伤及危重患者。

局部麻醉是利用阻滞神经传导的药物，使麻醉局限于躯体的某一局部。

感觉神经被阻滞时，局部的痛觉及感觉被抑制或消失；运动神经被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。

这种阻滞是暂时和完全可逆的，对循环和呼吸几乎没有影响。

根据局部麻醉的方式不同，局部麻醉可分为：

表面麻醉、局部浸润麻醉、局部区域阻滞、神经阻滞、神经节阻滞、静脉局部麻醉。

1．上肢的区域阻滞镇痛

（1）解剖

1）臂神经丛由颈4-8及胸1-2，脊神经的前支组成。

除肩上和上臂内侧皮肤外，上肢由此神经丛支配。

上臂内侧皮肤由肋间臂神经（胸与脊神经的分支）支配，肩部由颈丛神经支配。

2）臂丛神经的每一脊神经前支从椎动脉的后方穿出椎间孔，向第一肋骨走行，并与其他脊神经前支汇合构成臂神经丛的三条神经干。

神经干走行于前、中斜角肌之间，由筋膜形成一鞘膜包围的神经丛，为注射局麻药提供一潜在的封闭间隙。

3）三条神经干穿过前、中斜角肌间隙到达第一肋骨中外缘，与锁骨下动脉共同包于二个鞘膜中。

神经根和神经干有许多小分支，支配颈部、肩周和胸壁。

刺激这些神经，不能可靠地定位臂神经丛。

4）神经干穿过第一肋骨在锁骨下走行，又重新组合成臂神经丛的三个神经束。

神经束进入腋窝，并发出数条小的神经分支，最后形成大的终末神经分支支配上肢。

外侧束和内侧束的分支形成正中神经，外侧束还发出分支形成肌皮神经，后束成为腋神经和桡神经。

内侧束还形成尺神经、前臂内侧皮神经和上臂皮神经。

在腋窝，正中神经位于腋动脉外侧，桡神经在后侧，尺神经位于内侧。

腋神经和肌皮神经在腋窝上部穿出鞘膜，肌皮神经穿过喙肱肌后分布于肘部皮下。

（2）五条神经的主要运动功能如下：

①腋神经：

肩外展；②肌皮神经：

肘屈曲；③桡神经：

肘、腕和指外伸；④正中神经：

腕和指屈曲；⑤尺神经：

腕和指屈曲。

（3）操作方法

1）肌间沟入路臂丛阻滞①患者仰卧，头轻微偏向对侧；②嘱患者抬头，找到胸锁乳突肌的后缘。

前斜角肌在胸锁乳突肌后缘的下方。

用手指从前斜角肌向后滚动，即可感到前、中斜角肌的间隙。

此肌间沟与环状软骨水平的交叉点，就是此人路的穿刺点。

颈外静脉一般在甄水平穿过肌间沟，可作为辅助定位标志；③以3-4cm22G穿刺针垂直皮肤进针，略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止，然后注入25-30ml局麻药。

注药时可用手指压迫穿刺点上部的肌间沟，迫使药液向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。

取略向脚侧的穿刺方向很重要，因针尖可被横突挡住而不致刺人过深，避免水平方向进针，因过深可损伤椎动脉或进入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。

此法适用于肩部与上臂创伤的镇痛，不宜双侧同时进行阻滞。

2）锁骨上入路臂丛阻滞是在神经干的水平阻滞臂神经丛，其镇痛范围包括肘部、前臂和手。

有2个入路，每一方法都需患者仰卧，头偏向对侧。

进针方向应朝外侧，不能向内以防进入胸腔导致气胸。

①斜角肌旁人路触摸到锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘，找斜角肌间沟，以3-4cm的22G针由前向后垂直皮肤进针，若触及第一肋骨，则稍退针并换方向重新进针找到异感后注入局麻药20-30ml；②锁骨下血管旁阻滞法患者手下垂摸膝，使锁骨和肩部压低。

触摸到斜角肌间沟，用左手示指沿肌间沟下摸，在肌间沟最低处可摸到锁骨下动脉搏动。

左手示指放于搏动处，右手持长3-4cm22G穿刺针，从锁骨下动脉搏动点外侧（紧靠左手示指），朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌的内侧缘推进。

此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧切面，臂丛鞘的最深处，注射针在此处即使有较大移动也不致脱出。

如果缓慢进针，能体会到刺破臂丛鞘的感觉。

进入鞘后再向前可出现异感，否则改变进针方向，朝向对侧足跟，易获异感。

回抽无血后注入局麻药20-30ml。

3）腋路臂丛神经分支均包在腋血管神经鞘内，此阻滞法主要用于肘以下镇痛。

①患者仰卧，头偏向对侧，上肢外展90~，肘外旋并屈曲，手背贴床且靠近头部作行军礼状，以充分显露腋窝；②在腋窝顶端触摸腋动脉。

若不易触其搏动，则将患者手移向体侧或减少肩部外展的角度；③用长3—4cm22G穿刺针在手指触摸点的上方穿刺，指向腋窝顶部。

穿人鞘膜常有突破感，松手后针头随动脉搏动，即可确定针已刺人鞘膜内，也可借助异感证实针尖确在神经鞘膜内，注人局麻药30—40ml。

如针尖刺人动脉，则继续进针穿过其后壁。

在腋动脉的下方至腋窝下缘的皮下注入局麻药5ml，即可阻滞肋间臂神经。

在上臂的远端加压的同时，改变穿刺针方向以使针尖恰在腋动脉上方并与皮肤垂直。

进针直至触及肱骨，然后针尖向上移动30~，呈扇形注入局麻药5ml。

此种方法可阻滞喙肱肌内的肌皮神经。

此阻滞法最常见并发症为局麻药误人腋动脉。

4）尺神经阻滞①肘部：

在内上髁处定位尺神经沟，注入局麻药5-10mi，再在尺神经沟近端扇形注人3-5ml；②腕部：

尺神经在尺侧腕屈肌腱的外侧，尺骨茎突水平。

垂直皮肤刺人，在肌腱的外侧穿过深筋膜，注入局麻药3-6ml。

5）正中神经阻滞①肘部：

正中神经恰在肱动脉的内侧。

在肘部皱褶上1-2cm处摸到动脉搏动后，在其内侧扇形注人局麻药3-5ml；②腕部：

穿刺点在掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，腕部皱褶上方2-3cm，在掌长肌腱外缘垂直皮肤进针穿过深筋膜，注入局麻药3-5ml。

6）桡神经阻滞①肘部：

桡神经在肱二头肌腱的外但0，肱桡肌的内侧，肱骨外上髁水平。

在肱二头肌腱外1-2cm处进针，直至触到外上髁，注入局麻药3-5ml；②腕部：

桡神经在浅筋膜处成为终末分支。

在腕上方，从桡动脉前至桡侧腕伸肌后，皮下注人局麻药5-10ml。

7）肌皮神经阻滞肌皮神经是外侧束的终支，由颈5-7，神经纤维组成，先位于腋动脉外侧，至胸小肌外侧缘脱离腋鞘，穿过喙肱肌至其外侧，在肱二头肌与肱骨之间降至肘关节上方，相当于肱骨外上髁水平穿出臂筋膜，延伸为前臂外侧皮神经，沿前臂外侧行到腕部。

肌皮神经可在腋窝处被阻滞（腋路中③）。

其终末皮支可与肘部桡神经同时阻滞，利用桡神经阻滞的皮丘，当桡神经阻滞完毕，将穿刺针稍向外拔出，刺向肱二头肌肌腱与肱桡肌之间，注入局麻药10ml。

8）指间神经阻滞手指是由臂丛神经的末梢神经支即指间神经所支配。

应用25G穿刺针置于手指的根部，靠近骨膜边注边抽，缓慢注药2-3ml。

一般针从手背部穿人再逐步进入手掌部，注药从近掌部到手背部，在穿刺注药时应避免出现感觉异常，因为感觉异常是神经受压的表现；穿刺注药和药液中使用肾上腺素而造成血管收缩，可造成神经损伤。

神经损伤是指神经阻滞的主要并发症。

2．下肢的区域阻滞镇痛

（1）解剖支配下肢的两个神经丛是腰神经丛和骶神经丛。

1）腰神经丛由腰1-4和胸12脊神经的前支组成，位于腰大肌内。

腰神经丛最上面的三支神经是髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。

这些神经向前穿过腹肌，支配髋部和腹股沟皮肤，下腹其他部位由肋间神经支配。

腰神经丛最下端的三支神经是股外侧皮神经、股神经和闭孔神经。

①股外侧皮神经由腹股沟韧带外侧端的下方穿出，支配大腿和臀部的外侧；②股神经在腹股沟韧带的下方，恰在股动脉的外侧穿出，支配大腿前部的肌肉和皮肤，以及膝和髋关节。

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隐神经是股神经的终末皮神经，支配小腿内侧和足部的肌肉和皮肤。

这是腰神经丛中惟一支配膝关节以下的小腿的神经；③闭孔神经是从坐骨的闭孔穿出骨盆，支配大腿外展肌、髋和膝关节以及大腿内侧的部分皮肤。

2）骶神经丛由腰4-5神经和骶1-3神经的前支组成，其两个主要分支是坐骨神经和股后皮神经。

①股后皮神经前段与坐骨神经伴行，支配大腿后部的皮肤。

坐骨神经阻滞镇痛同时也阻滞该神经；②坐骨神经通过坐骨大孔穿出骨盆，在臀大肌的下缘穿行，沿股骨中间下行，发出分支至胭肌腱，再在胭窝处浅行，在该处分为胫神经和腓总神经。

胫神经沿小腿的后部下行，穿过内踝后分为终末分支，支配足底和足内侧皮肤，支配足跖届。

腓总神经绕过腓骨小头后分为腓浅神经和腓深神经。

腓浅神经为感觉神经，它走行于腓肠肌的外侧，在外踝处分为终末神经，支配足前部皮肤。

腓深神经在胫前动脉的外侧进入足部，走行于踝部上缘，位于胫骨前肌腱和（足跸）长伸肌腱之间。

它主要是足背屈的运动神经，同时也发出一感觉支支配1、2趾之间的皮肤。

腓肠神经是胫神经和腓总神经发出的分支形成的感觉神经，在外踝之下通过并支配足外侧皮肤。

（2）操作方法

1）腰神经丛阻滞①腰大肌间隙腰丛阻滞法：

于髂嵴连线向尾侧3cm，外侧5cm处作皮丘。

经皮丘垂直进针，直达腰：

横突，然后针干向尾倾斜，针尖滑过瓯横突上缘，再垂直前进约0.5cm。

待有明显落空感后，表明针已进入腰大肌间隙，注入局麻药25-35ml；②腹股沟血管旁腰丛阻滞法：

患者平卧，在腹股间韧带下方触摸股动脉搏动，用手指将它推向内侧