云南水富至麻柳湾高速公路项目施工监理常用表.docx

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云南水富至麻柳湾高速公路项目施工监理常用表

国道主干线（GZ40）二连浩特至河口

云南水富至麻柳湾高速公路项目

施工监理常用表

云南水麻高速公路建设指挥部

二00四年七月

施工复测报告审查批复单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表1

监理单位：

起止桩号：

编号：

单位工程名称

范围（桩号）

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同要求，已完成施工复测，请给予审批。

附件：

施工复测报告（1、施工复测情况；2、基准点闭合情况；3、施工控制导线增设情况；4、复测横断面图：

5、存在问题和解决意见；6、变更、优化设计建议；7、工程数量增减表。

）

项目总工程师：

项目经理：

年月日

驻地办审查意见：

附件：

施工复测审查报告高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监代表处审查意见：

监理工程师代表（公章）：

年月日

技术质量处审查意见：

签字（公章）：

年月日

总工程师审查意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师审查意见

总监理工程师：

年月日

业主审查意见：

指挥长：

年月日

施工组织设计审查批复单

承包单位：

中铁十三局集团有限公司合同段号：

水麻合（14）表号：

监表2

监理单位：

云南省公路工程监理咨询公司起止桩号：

K42+967.76~K45+100编号：

单位工程名称

范围（桩号）

K42+967.76~K45+100

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同要求，已编制完成施工组织设计，请给予审批。

附件：

施工组织设计（1、施工组织设计文字说明；2、分项工程进度计划（斜率图）；3、工程管理曲线；4、施工总平面布置图；5、主要分项工程施工工艺框图；6、分项工程生产率和施工周期表；7、施工总体计划表；8、工程进度计划表。

项目总工程师：

项目经理：

年月日

驻地办审查意见：

附件：

施工组织设计审查报告高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监代表处审查意见：

监理工程师代表（公章）：

年月日

技术质量处审查意见：

签字（公章）：

年月日

总工程师审查意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师审查意见

总监理工程师：

年月日

业主审查意见：

指挥长：

年月日

合同段开工申请批复单

（开工令）

承包单位：

中铁十三局集团有限公司合同段号：

水麻合（14）表号：

监表3

监理单位：

云南省公路工程监理咨询公司起止桩号：

K42+967.76~K45+100编号：

单位工程名称

范围（桩号）

K42+967.76~K45+100

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。

项目总工程师：

项目经理：

年月日

驻地办审查意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监代表处审查意见：

监理工程师代表（公章）：

年月日

技术质量处审查意见：

签字（公章）：

年月日

总工程师审查意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师审查意见

总监理工程师：

年月日

业主审查意见：

指挥长：

年月日

进场机械设备、管理人员报验单

承包单位：

中铁十三局集团有限公司合同段号：

水麻合（14）表号：

监表4

监理单位：

云南省公路工程监理咨询公司起止桩号：

K42+967.76~K45+100编号：

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量、后勤等管理人员已经到位，请给予核实。

附件：

1、进场机械设备清单；2、到位人员名单。

项目总工程师：

项目经理：

年月日

进场机械设备陈述（监表4-1清单附后）

到位管理人员陈述（监表4-2名单附后）

试验设备陈述（监表4-3名单附后）

高级驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

进场机械、设备清单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表4-1

监理单位：

起止桩号：

编号：

序号

机械名称

型号

单位

数量

新旧

程度

自有或租赁

备注

合同数

实到数

说明：

按照标书所列顺序填写，备注中填写“合同”或“变更”第页共页

进场管理人员名单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表4-2

监理单位：

起止桩号：

编号：

姓名

性别

职务

职称

学历

年龄

工作岗位

备注

说明：

按照标书所列顺序填写，备注中填写“合同”或“变更”第页共页

试验仪器到场清单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表4-3

监理单位：

起止桩号：

编号：

序号

仪器名称

型号

单位

数量

购买日期

标定情况

备注

合同数

实到数

说明：

按照标书所列顺序填写，备注中填写“合同”或“变更”第页共页

分项工程施工放样报验单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表5

监理单位：

起止桩号：

编号：

分项工程名称

范围（桩号）

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同要求，已完成本分项工程的施工放样工作，现连同放样资料一起报上，请给予检验审批。

附件：

1、施工设计图；2、测量放样资料。

项目总工程师：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

年月日

高级驻地监理工程师审查意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

分项工程施工技术方案审批表

承包单位：

中铁十三局集团有限公司合同段号：

水麻合（14）表号：

监表6

监理单位：

云南省公路工程监理咨询公司起止桩号：

K42+967.76~K45+100编号：

致高级驻地监理工程师先生：

现上报下列工程的施工技术方案，请给予审批。

附件：

1、施工技术方案（包括组织设计、施工方案、技术控制措施、质量控制措施、安全生产措施、环境保护与水土保持措施）；2、材料、配合比试验报告。

项目总工程师：

年月日

分项工程名称

洞口开挖

施工桩号

K43+710～K43+725

计划开工日期

2004-9-23

计划完工日期

2004-9-25

施工方案简要说明：

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

分项工程开工申请批复单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表7

监理单位：

起止桩号：

编号：

单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

施工范围（桩号）

计划开工日期

年月日

计划完工日期

年月日

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同要求，已完成本分项工程的材料试验、配合比试验、施工放样、施工技术方案编制、施工准备等各项工作，请给予批准开工。

项目总工程师：

年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

承包人每月工作计划申报审批表

承包单位：

合同段号：

表号：

监表8

监理单位：

起止桩号：

编号：

致高级驻地监理工程师先生：

我单位下月工作计划安排如下，请给予审批。

附件：

计划说明及相关资料

项目总工程师：

年月日

日期

施工计划

1-5日

6-10日

11-15日

16-20日

21-25日

26-31日

驻地办意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

监理日誌

承包单位：

合同段号：

表号：

监表9

监理单位：

起止桩号：

编号：

记录人

职务

记录时间

年月日

监理范围（桩号）：

天气

施工单位人员

技术负责人：

；质检负责人：

；试验检测负责人：

；

现场管理人员：

人；民工劳力：

人。

主要施工机械

材料进场和储存

完成主要工程

施工工程及监理内容：

存在问题及处理经过、结果：

年月日

高级驻地监理工程师签名（盖章）：

年月日

工地会议纪要

承包单位：

合同段号：

表号：

监表10

监理单位：

起止桩号：

编号：

会议名称

会议时间

年月日时分至时分

会议地点

会议主持人

记录人

会议议程

及

主要内容

报送单位

和人员

附件：

参加会议人员签到表，本纪要及附件共页经核对确认无误。

高级驻地监理工程师（公章）：

承包人（公章）：

工地会议签到表

承包单位：

合同段号：

表号：

监表10-1

监理单位：

起止桩号：

编号：

序号

姓名

单位

职务

备注

工程暂时停工指令

承包单位：

合同段号：

表号：

监表11

监理单位：

起止桩号：

编号：

致承包人先生：

下列工程从年月日时起暂停施工，望严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭《工程复工指令》复工。

停工依据：

停工范围（桩号及工程名称）：

停工原因：

停工后应做如下处理：

监理工程师：

年月日

承包人意见：

项目经理（项目总工程师）：

年月日

说明：

行政性的停工指令由项目经理签字认可，技术质量方面的停工指令由项目总工签字认可。

工程复工指令

承包单位：

合同段号：

表号：

监表12

监理单位：

起止桩号：

编号：

致承包人先生：

下列工程从年月日时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。

高级驻地监理工程师：

年月日

复工依据：

复工范围（桩号及工程名称）：

复工理由：

复工日期年月日

复工后的要求：

承包人：

年月日

监理工作指令

承包单位：

合同段号：

表号：

监表13

监理单位：

起止桩号：

编号：

致：

高驻地监理工程师签字（盖章）：

年月日

接件人签字：

年月日

监理工作请示

承包单位：

合同段号：

表号：

监表14

监理单位：

起止桩号：

编号：

致：

高级驻地监理工程师签字（盖章）：

年月日

接件人签字：

年月日

工程质量检验申请批复单

承包单位：

合同段号：

表号：

监表15

监理单位：

起止桩号：

编号：

致高级驻地监理工程师先生：

下列工程已经完成，请给予进行现场检验，以便进行下一步施工。

附件：

1、隐蔽工程检验记录表；2、工程质量检验表；3、其它质量证明材料。

项目总工程师：

年月日

分项工程名称

检验桩号

检验工序、部位

检验内容

监理员

检验意见

监理员：

年月日

专业监理工

程师检验意见

专业监理工程师：

年月日

高级驻地监理工程师意见

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

承包人收到日期：

签字：

中间交工证书

承包单位：

合同段号：

表号：

监表16

监理单位：

起止桩号：

编号：

致高级驻地监理工程师先生：

下列工程已经完工，我单位已按照《公路工程质量检验评定标准》规定完成了工程质量自检评定，评定结果达到合同要求，请给予办理中间交工检验。

附件：

1、分项工程质量检验评定表；2、竣工图表；3、工程变更令。

项目总工程师：

项目经理：

年月日

分项工程名称

交工范围（起止桩号）

工程评定得分

工程质量评定等级

清单

编号

细目名称

单位

设计

数量

变更

数量

补充完善数量

竣工

数量

监理工

程师检

验结论

驻地办组织试验、测量、专业、计量工程师对上列工程进行了实地检验核实，查对了质量、数量证明记录和内业资料，认为该分项工程的施工质量、质检资料均达到合同要求，工程数量如实，同意交工。

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

承包人收件日期及签字

签字：

年月日

工程分包申请批复单

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表17

监理单位：

合同段号：

编号：

致高级驻地监理工程师先生：

我单位拟将下列工程进行分包施工，请给予审批。

项目经理：

年月日

分包理由：

附件：

分包人资质、经验、能力、信誉、财务、设备、主要人员经历。

分包单位名称

分包工程名称

分包单位资质等级

分包工程范围（桩号）

分包单位负责人

分包金额：

元，占合同总价的%

细目编号

细目名称

单位

数量

单价

金额（元）

合同处意见：

签字：

年月日

总工程师意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

指挥长：

年月日

工程预付款支付申请表

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表18

监理单位：

合同段号：

编号：

致高级驻地监理工程师先生：

根据合同条款第条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付款保函。

根据合同条款第条规定，要求支付我在投标书中填写的工程预付款总额%的动员预付款元，请给予审批。

附件：

1、履约保证金凭证；2、预付款保函凭证；3、相关合同条款内容。

项目经理：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监代表意见：

总监代表（公章）：

年月日

合同处意见：

合同处（公章）：

年月日

财务处意见：

财务处（公章）：

年月日

总工程师意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

指挥长：

年月日

计日工申报审批表

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表19

监理单位：

合同段号：

编号：

致高级驻地监理工程师先生：

我单位根据合同规定，现将计日工使用数量及理由申报如下，请给予审批。

项目经理：

年月日

申报理由：

计日工名称

用于工程名称

用于工程桩号

单位

单价

承包人申报数量

监理审核数量

数量

金额（元）

数量

金额（元）

合计金额（元）

高级驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监代表意见：

总监代表（公章）：

年月日

技术质量处意见：

签字（公章）：

年月日

合同处意见：

签字（公章）：

年月日

总工程师意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

指挥长：

年月日

工程质量事故处理报告单

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表20

监理单位：

合同段号：

编号：

工程名称

地点（桩号）

时间

年月日

性质

人员伤亡

经济损失（元）

事故原因：

造成损失：

应急措施：

承包人处理意见：

项目总工程师：

项目经理：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监理工程师代表意见：

总监理工程师代表（公章）：

年月日

技术质量处意见：

签字（公章）：

年月日

总工程师意见：

总工程师：

年月日

总监理工程师意见：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

指挥长：

年月日

工程交工证书

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表21

监理单位：

合同段号：

编号：

致承包单位：

项目经理先生：

你单位承包施工的下列工程已经通过项目主管部门组织进行的交工验收，同意交工运行。

望你单位在工程缺陷责任期内完成本证书附件的各项工程，以便顺利进行竣工验收。

附件：

1、工程交工验收报告；2、工程缺陷责任期内需要完成的工程项目清单要求。

总监理工程师（公章）：

年月日

建设项目名称

云南水麻高速公路

单位工程名称

合同段

起止桩号

交工验收组织单位

交工验收通过日期

工程缺陷责任期

年月日至年月日

交工验收检查单位及代表

姓名

单位

职务、职称

姓名

单位

职务、职称

我保证在缺陷责任期内按要求完成本证书附件的各项工程。

项目总工程师：

项目经理：

（项目经理部公章）年月日

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

驻地监理工程师：

年月日

设计单位代表：

年月日

业主意见：

指挥长：

年月日

工程缺陷责任期终止证书

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表22

监理单位：

合同段号：

编号：

致承包单位：

项目经理先生：

你单位承包施工的下列工程已经通过项目主管部门组织进行的竣工验收，同意正式交工，同时终止工程缺陷责任期。

附件：

工程竣工验收报告。

总监理工程师：

年月日

建设项目名称

云南水麻高速公路

单位工程名称

合同号

起止桩号

竣工验收组织单位

竣工验收通过日期

缺陷责任终止日期

年月日

竣工验收检查单位及代表

姓名

单位

职务、职称

姓名

单位

职务、职称

本证书包括的工程：

业主意见：

指挥长：

年月日

索赔申请单

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表23

监理单位：

合同段号：

编号：

索赔项目

范围

致高级驻地监理工程师先生：

根据合同规定，因业主原因已给我单位造成损失，请给以核实。

项目总工：

项目经理：

年月日

索赔依据：

证明文件：

索赔金额和工期：

驻地监理工程师意见：

高级驻地监理工程师（公章）：

年月日

总监理工程师代表意见：

总监理工程师代表（公章）：

年月日

技术质量处意见：

签字（公章）：

年月日

合同处意见：

签字（公章）：

年月日

总工程师意见：

总工程师：

年月日

总监意见：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

指挥长：

年月日

索赔时间/金额审批表

承包单位：

起止桩号：

表号：

监表24

监理单位：