房性心动过速PPT课件.ppt

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房性心动过速首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春杨新春2024/9/13一、概况一、概况4发病率低：

发病率低：

SVTSVT的的5%5%（成人），（成人），15%15%（儿科）。

（儿科）。

4药物治疗差。

药物治疗差。

4引起引起“单纯心动过速性心肌病单纯心动过速性心肌病”，属可逆性。

，属可逆性。

4临床特点和电生理机制，差异大。

临床特点和电生理机制，差异大。

各文献报道的病例少。

各文献报道的病例少。

2024/9/13一、概况一、概况4起源于左、右心房肌任一部分起源于左、右心房肌任一部分（除窦房结外除窦房结外）4无需房室结和房室旁路的参与无需房室结和房室旁路的参与4节律较心房扑动慢节律较心房扑动慢（110-250bpm）（110-250bpm）4占阵发性室上速中占阵发性室上速中55-l0-l0左右左右4发生机理包括折返、异常自律性增高和触发活动发生机理包括折返、异常自律性增高和触发活动2024/9/13房性心动过速的定义房性心动过速的定义4广义（过速性房性心律失常）：

广义（过速性房性心律失常）：

n频率：

频率：

100100次次/分分n起源起源:

心房心房（包括上、下腔静脉，肺静脉等）包括上、下腔静脉，肺静脉等）4狭义（房性心动过速）狭义（房性心动过速）n心电图上可见分离的心电图上可见分离的PP波，存在等电位线，频率在波，存在等电位线，频率在100100240240（或（或250250）次）次/分分2024/9/13二、分类（二、分类（11）4方法多种，多基于心电图，存在片面性。

方法多种，多基于心电图，存在片面性。

发作方式：

阵发性、持续性（慢性）。

发作方式：

阵发性、持续性（慢性）。

发病机制：

自律性、折返性、触发活动发病机制：

自律性、折返性、触发活动起源部位：

右房起源部位：

右房ATAT、左房、左房ATAT。

其他：

异位房速（其他：

异位房速（EATEAT）。

）。

419961996年年LeshLesh等分类方法等分类方法（J.C.E.1996;7:

460-6）从从RFCARFCA角度和结果，将快速房性心律失常分成四类，角度和结果，将快速房性心律失常分成四类，“房速房速”统称为：

局灶性房性心动过速。

统称为：

局灶性房性心动过速。

2024/9/13二、分类（二、分类（22）4LeshLesh等分类方法的依据：

等分类方法的依据：

局部点状消融均能成功，局部点状消融均能成功，成功率和复发率与发作方式、发病机制无关。

成功率和复发率与发作方式、发病机制无关。

4LeshLesh等分类方法的特点：

等分类方法的特点：

明确消融方法明确消融方法点状消融。

点状消融。

按解剖部位分类，指导术中标测和消融。

按解剖部位分类，指导术中标测和消融。

“窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速”属于终未嵴部位房速。

属于终未嵴部位房速。

2024/9/13过速性房性心律失常的分类过速性房性心律失常的分类1.1.局灶性房性心动过速局灶性房性心动过速3.3.大折返性房性心动过速大折返性房性心动过速A.A.终未嵴部位房速终未嵴部位房速A.A.典型房扑典型房扑B.B.肺静脉口部位房速肺静脉口部位房速

（1）

（1）逆时针典型房扑逆时针典型房扑C.C.间隔部位房速间隔部位房速

（2）

（2）顺时针典型房扑顺时针典型房扑D.D.其他部位房速其他部位房速B.B.真正不典型房扑真正不典型房扑C.C.手术切手术切口折返性房性心动过速口折返性房性心动过速2.2.不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速4.4.心房颤动心房颤动综合征综合征局灶性房颤局灶性房颤右房房颤右房房颤左房房颤左房房颤其他其他2024/9/13房性心动过速诊断参考标准一1.窦房结折返性心动过速（SART）4房性、室性期前刺激，心房和心室起搏可诱发和终止室上速，但不依赖于房室结传导延缓4P波形态，激动顺序与窦性P波相同4PR间期的长短与SVT的心率有关4出现AVB时，不影响SVT的存在4兴奋迷走神经可减慢后突然终止SVT2024/9/132.房内折返性心动过速（IART）4在在心心房房相相对对不不应应期期期期间间给给以以心心房房期期前前刺刺激激可可引引起起房内传导阻滞而诱发房内传导阻滞而诱发IARTIART4心房激动顺序与窦性心律时不同心房激动顺序与窦性心律时不同4PRPR间期的长短与间期的长短与SVTSVT时的心率有关时的心率有关4出现出现AVBAVB时，时，SVTSVT依然存在依然存在4应应用用心心房房内内膜膜标标测测术术及及心心房房起起搏搏术术，可可以以判判定定折折返环的部位、激动方向与顺序返环的部位、激动方向与顺序4兴奋迷走神经可能或不能终止兴奋迷走神经可能或不能终止SVT（SVT（可产生可产生AVB）AVB）房性心动过速诊断参考标准二房性心动过速诊断参考标准二2024/9/133.自律性房性心动过速（AAT）4能能被被房房性性期期前前刺刺激激所所诱诱发发与与终终止止，其其发发作作与与终终止止不不依依赖房内传导或房室结传导延缓赖房内传导或房室结传导延缓4SVTSVT发发作作和和终终止止时时可可出出现现温温醒醒（Warm-up）（Warm-up）与与冷冷却却（Cool-（Cool-down）down）现象现象4PP波与窦性波与窦性PP波不同波不同4PRPR间期的长短与间期的长短与SVTSVT的心率有关的心率有关4出现出现AVBAVB不影响不影响SVTSVT的存在的存在4兴奋迷走神经不能终止兴奋迷走神经不能终止SVT（SVT（可产生可产生AVB）AVB）4通常通常（但不总是但不总是）可被超速起搏所抑制。

可被超速起搏所抑制。

房性心动过速诊断参考标准三房性心动过速诊断参考标准三2024/9/134.触发活动引起的房速4房房性性期期前前刺刺激激和和心心房房起起搏搏可可诱诱发发之之，且且不不依依赖赖于于房房内传导延缓和内传导延缓和AAVV结传导延缓结传导延缓4心心房房起起搏搏周周长长、房房性性期期前前刺刺激激的的配配对对间间期期直直接接与与房房速开始的问期和心动过速开始的周长有关速开始的问期和心动过速开始的周长有关4PRPR间期与间期与SVTSVT的心率有关的心率有关4AVAV结阻滞的存在不影响结阻滞的存在不影响SVTSVT4自发性终止前，通常先有心率减慢自发性终止前，通常先有心率减慢4单相动作电位单相动作电位（MAP）（MAP）记录到延迟后除极记录到延迟后除极4兴奋迷走神经可能或不可能终止兴奋迷走神经可能或不可能终止SVTSVT房性心动过速诊断参考标准四房性心动过速诊断参考标准四2024/9/13小小结结4人们对房性心动过速的认识不断有新的进展，最初的阵发性房性人们对房性心动过速的认识不断有新的进展，最初的阵发性房性心动过速（心动过速（PATPAT）一词实际上包括了所有突发突止的室上性心动）一词实际上包括了所有突发突止的室上性心动过速，之后人们把心电图上可见分离的过速，之后人们把心电图上可见分离的PP波，且波，且PP波形态呈波形态呈“房性房性”，频率，频率100100次次/分的心动过速称之为房性心动过速分的心动过速称之为房性心动过速,随着有创电随着有创电生理检查及射频消融的开展生理检查及射频消融的开展,对房性心动过速发生机制和解剖学对房性心动过速发生机制和解剖学基础的认识也不断进展基础的认识也不断进展,发现以往基于心电图的分类存在一些错发现以往基于心电图的分类存在一些错误和不足误和不足,Lesh,Lesh的分类在一定程度上反应了电生理学的进展的分类在一定程度上反应了电生理学的进展,在一在一定程度上体现了房速发生的电生理机制和解剖学基础定程度上体现了房速发生的电生理机制和解剖学基础,有其先进有其先进性性,ESC/NASPE,ESC/NASPE心律失常工作组总结了近几年的研究成果心律失常工作组总结了近几年的研究成果,于于20012001年提出了基于电生理机制和解剖学基础的房性心动过速的新的分年提出了基于电生理机制和解剖学基础的房性心动过速的新的分类类,令人耳目一新。

当然，在房性心动过速的认识方面还有一些令人耳目一新。

当然，在房性心动过速的认识方面还有一些盲区甚至误区，随着对房性心动过速的电生理机制和解剖学基础盲区甚至误区，随着对房性心动过速的电生理机制和解剖学基础的充分认识，此分类尚有待于进一步完善。

的充分认识，此分类尚有待于进一步完善。

2024/9/13ESC/NASPE2001ESC/NASPE2001年房速的分类年房速的分类4分类的基础：

电生理机制和解剖学基础分类的基础：

电生理机制和解剖学基础n以往分类的基础是心电图以往分类的基础是心电图4优点优点:

可以指导临床治疗可以指导临床治疗4诊断方法诊断方法:

n激动标测激动标测:

单极、双极、单向动作电位、单极、双极、单向动作电位、CARTOCARTO、EnSiteEnSite等等n拖带拖带2024/9/13ESC/NASPE2001ESC/NASPE2001年房速的分类年房速的分类11局灶性房速（局灶性房速（FocalatrialtachycardiaFocalatrialtachycardia）机制：

异常自律性、触发活动、微折返机制：

异常自律性、触发活动、微折返22大折返房速（大折返房速（MacroreentrantatrialtachycardiaMacroreentrantatrialtachycardia）典型房扑（典型房扑（TypicalatrialflutterTypicalatrialflutter）逆向性典型房扑（逆向性典型房扑（ReversetypicalatrialflutterReversetypicalatrialflutter）病损性大折返心动过速（病损性大折返心动过速（LesionmacroreentranttachycardiaLesionmacroreentranttachycardia）低环扑动（低环扑动（LowerloopflutterLowerloopflutter）双波折返（双波折返（DoublewavereentryDoublewavereentry）非术后右房游离壁大折返（非术后右房游离壁大折返（Rightatrialfree-wallmacroreentryRightatrialfree-wallmacroreentrywithoutatriotomywithoutatriotomy）左房大折返心动过速（左房大折返心动过速（LeftatrialmacroreentrytachycardiaLeftatrialmacroreentrytachycardia）2024/9/13ESC/NASPE2001ESC/NASPE2001年房速的分类年房速的分类33其他认识尚不充分的房速其他认识尚不充分的房速非典型房扑非典型房扑（Atypicalatrialflutter）（Atypicalatrialflutter）IIII型房扑型房扑（TypeIIatrialflutter）（TypeIIatrialflutter）不适当窦速不适当窦速（Inappropriatesinustachycardia）（Inappropriatesinustachycardia）折返性窦速折返性窦速（Reentrantsinustachycardia）（Reentrantsinustachycardia）颤动性传导颤动性传导（Fibrillatoryconduction）（Fibrillatoryconduction）2024/9/13ESC/NASPE2001ESC/NASPE2001年房速的分类年房速的分类4一些概念和说明：

一些概念和说明：

n房性心动过速指起源于窦房结以外部位的频率房性心动过速指起源于窦房结以外部位的频率100100次次/分分的节律规整的房性心律失常。

的节律规整的房性心律失常。

n扑动（扑动（FlutterFlutter）仅指心电图上代表心房激动的频率）仅指心电图上代表心房激动的频率240bpm（240bpm（周长周长250msec）240240次次/分。

如分。

如果能用经典的标测方法或现代标测技术确定其机制，果能用经典的标测方法或现代标测技术确定其机制，应同时描述其机制，否则，描述为机制未明的房速。

应同时描述其机制，否则，描述为机制未明的房速。

2024/9/13房性心动过速的诊断方法房性心动过速的诊断方法4激动标测：

激动标测：

n双极标测：

电极间距双极标测：

电极间距0.5-1cm0.5-1cmn单极标测：

单极标测：

n单向动作电位：

晚后除极（触发活动）单向动作电位：

晚后除极（触发活动）n电解剖图系统电解剖图系统（CARTO）（CARTO）：

n非接触多电极组标测系统（非接触多电极组标测系统（EnSiteEnSite）n左房标测：

左房标测：

穿房间隔冠状窦食管电极肺动脉2024/9/13房性心动过速的诊断方法房性心动过速的诊断方法拖带拖带2024/9/13房性心动过速的诊断方法拖带拖带2024/9/13房性心动过速的诊断方法房性心动过速的诊断方法4药物影响：

在有些情况下，药物对房性心动过速的药物影响：

在有些情况下，药物对房性心动过速的诊断有价值，但不能完全确定房性心动过速的机制。

诊断有价值，但不能完全确定房性心动过速的机制。

2024/9/13房性心动过速的发生机制房性心动过速的发生机制4异常自律性异常自律性4触发活动触发活动4折返（大折返、微折返）折返（大折返、微折返）2024/9/13局灶性房速局灶性房速4机制：

机制：

n异常自律性异常自律性发作时心率渐增终止时心率渐缓发作时心率渐增终止时心率渐缓n触发活动触发活动单向动作电位可见晚后除极单向动作电位可见晚后除极n微折返微折返有些病例房速可以拖带，提示折返机制有些病例房速可以拖带，提示折返机制2024/9/13局灶性房速的机制和特点局灶性房速的机制和特点4特点：

特点：

n局灶起源局灶起源n离心性扩布离心性扩布n好发部位：

界嵴，肺静脉好发部位：

界嵴，肺静脉n房速周长大于房速周长大于250250msecmsec，但也可以，但也可以200msec200msec2024/9/13局灶房速的电生理特点局灶房速的电生理特点4单极标测：

单极标测：

n在局灶起源部位可标测到起始部尖锐的负向波在局灶起源部位可标测到起始部尖锐的负向波4心动周期中有等电位时相，反应在心电图上即心动周期中有等电位时相，反应在心电图上即心房电位间的等电位区，在左房、右房和心房电位间的等电位区，在左房、右房和/或或冠状窦均可记录到冠状窦均可记录到2024/9/13局灶房速的电生理特点2024/9/13局灶性房速的心电图特点局灶性房速的心电图特点4分离的分离的PP波，在所有导联波，在所有导联PP波间均可见等电位线波间均可见等电位线4频率频率130240bpm130240bpm，有时可低于，有时可低于100bpm100bpm或高于或高于300bpm300bpm4PP波形态（波形态（ATAT发作时）有定位价值发作时）有定位价值4体表标测对体表标测对ATAT起源有定位价值起源有定位价值4应用腺苷后（如心动过速不终止），通过产生应用腺苷后（如心动过速不终止），通过产生AVAV传导传导阻滞，可以更清楚的显示阻滞，可以更清楚的显示PP波波4心房率较快或房内传导阻滞时，心房率较快或房内传导阻滞时，PP波时限可以很宽，并波时限可以很宽，并可能见不到等电位线可能见不到等电位线2024/9/13局灶性房速的心电图特点起源于左房侧壁，在侧壁和起源于左房侧壁，在侧壁和IIII导联导联PP波负向，波负向，IIIIII和和V1V1导联导联PP波正向，周长波正向，周长480ms480ms2024/9/13局灶性房速的心电图特点起源于左房，周长起源于左房，周长240ms240ms，可能因存在房内传导阻滞，心电图类似房扑。

，可能因存在房内传导阻滞，心电图类似房扑。

2024/9/13局灶性房速的分布（局灶性房速的分布（11）4ATAT起源非随意性。

起源非随意性。

成功消融靶点的成功消融靶点的XX线和线和ICEICE证实：

与心房解剖结构有关。

证实：

与心房解剖结构有关。

4主要集中：

主要集中：

终未嵴终未嵴肺肺VV口部口部4其他：

其他：

房间隔房间隔CSoCSoTATA或或MAMA301例AT的靶点分布2024/9/13局灶性房速的分布局灶性房速的分布终未嵴的结终未嵴的结构（构（22）4CTCT系右房内膜面的纵行隆起，右房分成前、后两部分。

系右房内膜面的纵行隆起，右房分成前、后两部分。

4前部右房：

前部右房：

真正胚胎右房发育，真正胚胎右房发育，含梳状肌，凹凸不平。

含梳状肌，凹凸不平。

4后部右房：

后部右房：

源于胚胎期静脉窦，源于胚胎期静脉窦，心内膜面光滑。

心内膜面光滑。

2024/9/13局灶性房速的分布局灶性房速的分布终未嵴的结构终未嵴的结构4CTCT好发好发ATAT的原因之一：

的原因之一：

细胞间横向耦联差，细胞间横向耦联差，各向异性明显，各向异性明显，易发生微折返。

易发生微折返。

2024/9/13局灶性房速的分布局灶性房速的分布终未嵴的结构终未嵴的结构（44）4CTCT好发好发ATAT的原因之二：

的原因之二：

窦房结自律性细胞沿窦房结自律性细胞沿CTCT长轴排列。

外周细胞耦联差，形成保护，长轴排列。

外周细胞耦联差，形成保护，自律性病灶不受窦性激动的抑制。

自律性病灶不受窦性激动的抑制。

4KalmanKalman等等ICEICE指导，指导，消融消融2323例右房例右房ATAT，1818例位于例位于CTCT，上段上段CTCT1010例，例，中段中段CTCT66例，例，下段下段CTCT22例。

例。

480%80%的右房的右房ATAT沿沿CTCT长轴分布。

长轴分布。

2024/9/13局灶性房速的分布局灶性房速的分布肺静脉的结构肺静脉的结构（55）4胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。

胚胎期，左房后壁分化出原始肺静脉。

肺静脉心房肌应退化消失。

肺静脉心房肌应退化消失。

4尸检发现，肺静脉残留左房延伸的心房肌。

尸检发现，肺静脉残留左房延伸的心房肌。

4肺静脉心房肌产生异常电活动（自律性或触发活动）。

肺静脉心房肌产生异常电活动（自律性或触发活动）。

2024/9/13局灶性房速的局灶性房速的ECGECG定位（定位（11）4PP波形态波形态判定判定ATAT起源部位，起源部位，有一定帮助。

有一定帮助。

4局限性：

局限性：

PP波振幅小，与波振幅小，与TT波重叠，不易识波重叠，不易识别。

别。

4仅两篇文献，病例数少。

仅两篇文献，病例数少。

2024/9/13局灶性房速的局灶性房速的ECGECG定位定位4TangTang等（等（3131例例ATAT，右房，右房1717，左房，左房1414）。

）。

目的：

目的：

PP波形态辩别左房或右房波形态辩别左房或右房ATAT。

结果：

结果：

aVLaVL和和VV11导联导联PP波形态最波形态最有价值。

有价值。

PPV1V1直立直立左房左房ATAT，敏感性敏感性92.9%92.9%，特异性，特异性88.2%88.2%。

PPaVLaVL直立或双向直立或双向右房右房ATAT，敏感性，敏感性88.2%88.2%，特异性，特异性78.6%78.6%。

2024/9/13RA-ATLA-AT2024/9/13局灶性房速的局灶性房速的ECGECG定位定位4作者特别指出：

作者特别指出：

右上肺静脉位于心脏右侧，右上肺静脉位于心脏右侧，并与并与CTCT相邻。

相邻。

RSPV-ATRSPV-AT的的PPaVLaVL可以直立。

可以直立。

需对比需对比NSRNSR和和ATAT的的PPV1V1。

NSRNSRATAT2024/9/13局灶性房速的局灶性房速的ECGECG定位定位2024/9/13局灶性房速的局灶性房速的ECGECG定位定位4TadaTada等等3232例右房例右房ATAT，CT-ATCT-AT：

1717例，例，TA-ATTA-AT：

1212例，例，SEP-ATSEP-AT：

33例，例，4目的：

目的：

右房不同部位右房不同部位ATAT的的PP波形波形态。

态。

2024/9/134结果：

结果：

PPaVRaVR负向负向CT-AT,CT-AT,敏感性敏感性100%100%，特异性，特异性93%93%。

否则，否则，TA-ATTA-AT或或SEP-ATSEP-AT，CT-ATCT-AT者，者，PP、aVFaVF皆直立皆直立11区。

区。

否则，位于否则，位于22区区CT-ATCT-AT。

1区CT-AT2区CT-AT2024/9/13TATA或或SEP-ATSEP-AT者，者，PPV5V5和和V6V6负向负向33区，区，否则，位于否则，位于11或或22区区TA-ATTA-AT。

3区TA-AT2区TA-AT2024/9/1333区区ATAT者，者，PPATATPPNSRNSR0.85,0.85,KochKoch顶部顶部ATAT。

2024/9/132024/9/13局灶性房速的局灶性房速的ECGECG4PP波可位于波可位于R-RR-R间期的间期的任何部位。

任何部位。

4取决于：

取决于：

ATAT的频率；的频率；AVNAVN的传导功能。

的传导功能。

THANKYOUSUCCESS2024/9/1347可编辑2024/9/13局灶性房速的ECG定位起源于起源于MarshallMarshall腱，腱，CL=320msCL=320ms，下壁和胸前导联，下壁和胸前导联PP波正向，波正向，IaVLPIaVLP波等电位线波等电位线Marshallpotential*2024/9/13局灶性房速的ECG定位2024/9/13局灶性房速的ECG定位起源于起源于房室结房室结附近的附近的局灶性局灶性房速的房速的ECGECG特特点点2024/9/13局灶性房速的ECG定位起源于房间隔右侧起源于房间隔右侧起源于房间隔左侧起源于房间隔左侧2024/9/13大折返房速的机制和特点大折返房速的机制和特点4机制：

机制：

n折返环较大，通常有几厘米。

折返环较大，通常有几厘米。

n中央传导障碍区，病理性传导障碍或功能性传导障碍，或中央传导障碍区，病理性传导障碍或功能性传导障碍，或二者兼有，无单一的激动起源点。

二者兼有，无单一的激动起源点。

n关键峡部阻断可预防发作关键峡部阻断可预防发作n房速周长在房速周长在190250msec190250msec，周长变异，周长变异2%2%。

2024/9/13大折返房速的机制大折返房速的机制4大折返房速是围绕中央传导障碍区周围形成折返大折返房速是围绕中央传导障碍区周围形成折返所致，一般中央障碍区有几厘米，这种障碍可以所致，一般中央障碍区有几厘米，这种障碍可以是病理性的或功能性的、或二者兼有之。

没有单是病理性的或功能性的、或二者兼有之。

没有单个的激动起源点，对大折返房速应描述中央障碍个的激动起源点，对大折返房速应描述中央障碍区或其边界及关键峡部，区或其边界及关键峡部，CLCL在在190250msec190250msec，周，周长变异长变异2%2%2024/9/13大折返房速的机制起源于右房的起源于右房的大折返房速，周长大折返房速，周长420msec420msec2024/9/13大折返房速的电生理特点大折返房速的电生理特点4折返环涉及心房的大部分折返环涉及心房的大部分4如果对心房全面标测，电激动贯穿于整个房速周期包如果对心房全面标测，电激动贯穿于整个房速周期包括在心电图上显示为等电位线的时期括在心电图上显示为等电位线的时期4没有所谓激动起源点，没有最早激动点没有所谓激动起源点，没有最早激动点4线形中央传导障碍区可以是功能性的（界嵴），也可线形中央传导障碍区可以是功能性的（界嵴），也可以是病理性的（手术切口），其两侧可以记录到双电以是病理性的（手术切口），其两侧可以记录到双电位。

位。

4局部局部IIII度阻滞是一个传导的盲端，而非房速的机制度阻滞是一个传导的盲端，而非房速的机制4双极记录局部低电位或无电位，提示为瘢