上消化道出血的治疗及护理终稿.docx

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上消化道出血的治疗及护理终稿

上消化道出血

上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。

上消化道出血根据出血量和速度分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。

本节主要讨论上消化道的急性大量出血。

上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。

本病是常见的临床急症，急性大量出血死亡率约为10%，在老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25%~30%。

及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。

病因

上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80%~90%。

食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。

临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。

1．呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

2．失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。

病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。

出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。

呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmHg以下，脉压小于25~30mmHg，心率加快至120次/分以上。

休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。

老年人因器官储备功能低下，且常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。

3．贫血及血象变化：

上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。

出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3—4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。

贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。

出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。

白细胞计数在出血后2~5小时升高，可达（10~20）×l09/L，血止后2~3天恢复正常。

肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。

4．氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。

上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。

血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24~48小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl），3~4天恢复正常。

如病人血尿素氮持续增高超过3～4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。

出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。

如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭（肾小管坏死），或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。

5．发热大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。

临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。

上消化道出血与下消化道出血的鉴别

上消化道出血

下消化道出血

部位

屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血

屈氏韧带以下的肠道出血

常见病因

消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌

大肠癌、大肠息肉

病史

多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史

多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史

出血先兆

急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等

中、下腹痛或里急后重等

特征性临床表现

呕血、黑便

血便，不伴呕血

便血特点

柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块

暗红或鲜红色血便（大量出血时可

有血块），黏液脓血便

粪便性状

稠或成形，血与粪便均匀混合

多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血

治疗要点

上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：

迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。

（一）补充血容量

立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能衰竭。

血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%均为紧急输血的指征。

输液量可根据估计的失血量来确定。

（二）止血

1．非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施该类出血是除了食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡出血最常见。

（1）抑制胃酸分泌药：

因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程需要pH>6.0时方能有效作用，且新形成的凝血块在pH<5.0的环境中会被胃液消化，故对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以抑制胃酸分泌，提高和保持胃内较高的pH。

常用药物及用法有西咪替丁200~400mg，每6小时1次；雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时1次；奥美拉唑40mg，每12小时1次，急性出血期均为静脉给药。

（2）内镜直视下止血：

消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血。

内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。

治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血，血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。

临床应用注射疗法较多，使用的药物有1/10000肾上腺素或硬化剂等。

其他病因引起的出血，也可选择以上方法进行进行治疗。

（3）手术治疗：

（4）介入治疗：

2．食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施本病往往出血量大、出血速度快、再出血率和死亡率高，治疗措施上亦有其特殊性。

（1）药物止血

1）血管加压素：

为常用药物，其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，以控制食管胃底曲张静脉的出血。

用法为血管加压素0.2U/min持续静滴，根据治疗反应，可逐渐增加至0.4U/min。

同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，以减轻大剂量用血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用。

2）生长抑素及其拟似物：

止血效果肯定，为近年治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最常用药物。

此类药能明显减少内脏血流量，研究表明奇静脉血流量明显减少，而奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志。

临床使用的14肽天然生长抑素，用法为首剂负荷量250μg缓慢静注，继以250μg/h持续静滴。

由于此药半衰期短，应确保用药的持续性，如静脉滴注中断超过5分钟，应重新静注250μg负荷量。

奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素拟似物，常用首剂l00μg缓慢静注，继以25—50μg/h持续静滴。

（2）三（四）腔二囊管压迫止血：

该管的两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，四腔管较三腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液（图4-9）。

用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，目前只在药物治疗不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备内镜止血等治疗措施。

操作及观察注意事项详见本节护理措施。

（3）内镜直视下止血：

在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。

常用方法有：

①硬化剂注射止血术：

局部静脉内外注射硬化剂使曲张的食管静脉形成血栓，可消除曲张静脉并预防新的曲张静脉形成，硬化剂可选用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等。

②食管曲张静脉套扎术：

用橡皮圈结扎出血或曲张的静脉，使血管闭合。

③组织黏合剂注射法：

局部注射组织黏合剂，使出血的曲张静脉闭塞，主要用于胃底曲张静脉。

这些方法多能达到止血目的，可有效防止早期再出血，是目前治疗本病的重要止血手段；亦可作为预防性治疗，预防曲张的食管胃底静脉破裂出血。

本治疗方法的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、术后感染等。

常用护理诊断/问题、措施及依据

各种病因引起的上消化道出血，在护理上有其共性，也各有特殊性。

以下主列出上消化道出血基本的、共同的护理措施，以及食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施。

（一）上消化道出血的基本护理措施

1．潜在并发症：

血容量不足。

（1）体位与保持呼吸道通畅：

大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。

呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。

给予吸氧。

（2）治疗护理：

立即建立静脉通道。

配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。

输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。

避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。

肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物；宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

准备好急救用品、药物。

内镜止血治疗的护理配合见本章第十五节“消化系统常用诊疗技术及护理”。

（3）饮食护理：

急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。

少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。

出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

（4）心理护理：

观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。

解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。

抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪;经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。

呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。

解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。

（5）病情监测

1）监测指标：

①生命体征：

有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。

②精神和意识状态：

有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。

③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。

④准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。

⑤观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。

⑥定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。

⑦监测血清电解质和血气分析的变化：

急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。

2）周围循环状况的观察：

周围循环衰竭的临床表现对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压。

可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量：

先测平卧时的心率与血压，然后测由平卧位改为半卧位