上消化道出血的治疗及护理终稿.docx

1、上消化道出血的治疗及护理终稿上消化道出血上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道出血根据出血量和速度分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。本节主要讨论上消化道的急性大量出血。上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。本病是常见的临床急症，急性大量出血死亡率约为10%，在老年人、伴有严重疾患的病人死亡率可达25% 30%。及

2、早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。病因上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80%90%。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。1呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。2失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，

3、其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmHg以下，脉压小于2530mmHg，心率加快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。老年人因器官储备功能低下，且常有脑

4、动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。3贫血及血象变化：上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经34小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后25小时升高，可达(1020)l09/L，血止后23天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。4氮质血症 可分为肠源性、肾前

5、性和肾性氮质血症。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约2448小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，34天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过34天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭（肾小管坏死），或失血加重了原有肾病的肾损害

6、而发生肾衰竭。5发热 大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5 ，可持续35天。发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。上消化道出血与下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血屈氏韧带以下的肠道出血常见病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌大肠癌、大肠息肉病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血

7、史出血先兆急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重等特征性临床表现呕血、黑便血便，不伴呕血便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），黏液脓血便粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血治疗要点 上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 （一）补充血容量 立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及改善周围循环，防止微循

8、环障碍引起脏器功能衰竭。血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%均为紧急输血的指征。输液量可根据估计的失血量来确定。 （二）止血1非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 该类出血是除了食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡出血最常见。(1)抑制胃酸分泌药：因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程需要pH6.0时方能有效作用，且新形成的凝血块在pH30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。2)周围循环状况的观察：周围循环衰竭的临床表现对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压。可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量：先测平卧时的心率与血压，然后测由平卧位改为半卧位