天津市竣工验收备案全套表格建设表17.docx

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天津市竣工验收备案全套表格建设表17

建设表1

天津市市政建设工程（）验收通知书

天津空港经济区建设工程质量监督站：

由写全称勘察,写全称设计,写全称公司施工,写全称监理的,按图纸（路基、基础、主体、竣工）工程,桩号写桩号或井号或具体构筑物,施工、勘察、设计、监理各责任主体在工程施工中按照有关法规、规章及强制性标准履行了各自的职责,完成了合同、设计文件要求,已具备验收要求。

我方于年月日上午（下午）

点,组织工程验收。

验收地点：

联系人：

电话：

附：

（路基、基础、主体、竣工）验收组成员名单

建设单位：

（公章）

年月日

注：

验收前七日通知监督单位。

本表由建设单位填写。

基础包括排水管道基础、桥梁桩基础、道路路基。

主体包括桥梁上部结构，复土前的排水管道、道路基层。

建设表1－1

（）分部工程验收组成员名单

工程名称

按图纸

工程地址

建筑面积（长度）

长？

m，宽？

m，面积？

㎡，雨水？

m污水？

m。

结构类型

沥青混凝土、承插口砼管、绿化园林

开工时间

本分部工程开工时间，报竣工验收时同基础。

竣工时间

本分部工程完工时间，报竣工验收时写竣工验收时间

组织单位

主持人

参加验收单位

验收组成员

姓名

职务

专业

建设单位

全称

项目负责人

写明

写明

勘察单位

全称

项目负责人

写明

写明

设计单位

全称

项目负责人

写明

写明

施工单位

全称

必须是中标项目经理

写明

写明

监理单位

全称

必须是中标总监

写明

写明

其它单位

可以写代建单位

建设单位（公章）年月日

建设表2－1

工程质量验收证明书

工程名称：

按图纸

建设表2－2

工程名称（标段）

按图纸。

如：

经一路（纬一二路—纬五路）道路排水工程

单位工程名称

如：

道路工程

部位（工序）名称

如：

石灰粉煤灰土、石灰粉煤灰碎石、水泥稳定碎石

验收范围（桩号）

质

量

验

收

意

见

勘察单位意见:

必须写明意见，不允许仅签字

设计项目负责人:

本人签字年月日

勘察单位部门章

施工单位意见:

必须写明意见，不允许仅签字

总工程师:

本人签字年月日

项目经理:

本人签字年月日

施工企业质量部门章

设计单位意见:

必须写明意见，不允许仅签字

设计项目负责人:

本人签字年月日

设计单位部门章

监理单位意见:

必须写明意见，不允许仅签字

总监理工程师:

本人签字并加盖注册章年月日

监理项目部门章

验收单位（建设单位）意见:

该工程（基础、主体、竣工）部位验收程序和内容严格按有关法律、法规和验收标准进行，验收结果：

项目负责人：

年月日

建设单位部门章

本表由参建各方签署后分别存放施工、监理单位，由建设单位报质监站备存。

施工承包单位：

全称

建设表2-3

设计单位（）质量检查记录（合格证明）

工程项目（单位工程）名称及范围：

同建设表2-2

设计单位名称

全称

联系电话

设计单位地址

邮政编码

工程实物工作量及质量自检验收情况：

1、工程详细概况。

可参照施组，如：

道路工程至少包括以下内容：

起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。

2、本次验收的分部工程概况。

至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：

Y1_Y7，雨水管道安装？

m，管道接口？

处，W2-W6,污水管道安装？

m，管道接口？

处。

3、设计依据：

按图纸

4、设计质量情况：

在满足使用功能的前提下，严格国家强制性的标准和相关规范进行设计，设计使用年限为年。

设计成果经过“三校两审”和专业会审，设计成果完整、合理、正确，图纸表述清晰。

5、变更情况：

6、结论意见：

经自检，本工程设计合理，没有违反国家强制性标准、规范的现象，设计深度满足施工要求。

在施工过程中，通过对施工现场的指导，施工的工程实体满足设计要求。

如有变更，则写：

根据施工现场的实际情况进行了相应的变更，变更手续齐全、规范。

结论：

本基础工程结构安全合理，满足标准、规范及使用功能要求。

项目负责人：

年月日

设计单位

公章

单位技术负责人：

年月日

单位法人代表：

年月日

1、本表一式四份，两份交建设单位（备案），一份交监督机构，一份自存。

篇幅不足，可另附页。

2、本表由设计单位填写盖章，如有违反现行标准或达不到国家强制性标准；结构安全，使用功能、环境影响方面，未达到设计要求的，应予以提出或说明。

建设表2－4

施工单位（）工程竣工报告（合格证明）

工程项目（单位工程）名称及范围：

同建设表2-2

工程造价

合同价

工程类型

道路工程、排水工程、桥梁工程、绿化园林工程

施工单位名称

全称

联系电话

施工单位地址

邮政编码

工程实物工作量及质量自检验收情况：

1、工程详细概况。

可参照施组，如：

道路工程至少包括以下内容：

起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。

2、本次验收的分部工程概况。

至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：

Y1_Y7，雨水管道安装？

m，管道接口？

处，W2-W6,污水管道安装？

m，管道接口？

处。

3、施工依据

4、变更情况

5、内业资料自检情况，检验批？

份，隐蔽验收？

份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。

6、材料复试情况：

材料名称生产厂家检测单位检测报告编号

如：

钢筋天津XX钢铁集团有限公司天津市质量监督检测站第二十四站2010-02-011

7、送检项目及功能性检测情况

检测项目检测单位检测报告编号

如：

弯沉值天津市质量监督检测站第二十四站2009-01-033

8、工程实体质量自检情况

检验项目检测点数合格点数合格率

统计检验批数据，并需包括送检数据，如抗压强度、弯沉等。

9、质量问题处理情况：

10、验收结论：

经自检，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。

工程项目经理：

本人签字年月日

施工单位

公章

单位质量负责人：

本人签字年月日

单位技术负责人：

本人签字年月日

单位法人代表：

本人签字或印章年月日

1.本表由施工单位填写,一式四份,两份交建设单位（备案）,一份交监督机构,一份自存。

篇幅不足,可另

附页。

2.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求?

如有违反现行标准或达不到国家强制

性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。

建设表2－5

监理单位（）工程质量评估报告（合格证明）

工程项目（单位工程）名称及范围：

同建设表2-2

监理单位名称

全称

联系电话

监理单位地址

邮政编码

质量验收意见及质量评估报告：

1、工程详细概况。

可参照施组，如：

道路工程至少包括以下内容：

起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。

2、本次验收的分部工程概况。

至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：

Y1_Y7，雨水管道安装？

m，管道接口？

处，W2-W6,污水管道安装？

m，管道接口？

处。

3、监理依据

4、变更情况

5、内业资料检查情况，检验批？

份，隐蔽验收？

份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。

6、材料复试情况：

材料名称生产厂家检测单位检测报告编号

如：

钢筋天津XX钢铁集团有限公司天津市质量监督检测站第二十四站2010-02-011

7、送检项目及功能性检测情况

检测项目检测单位检测报告编号

如：

弯沉值天津市质量监督检测站第二十四站2009-01-033

8、工程实体质量监理抽检情况

检验项目检测点数合格点数合格率

9、质量问题处理情况：

10、验收结论：

经监理检验，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。

总监理工程师：

本人签字年月日

单位技术负责人：

本人签字年月日

单位法人代表：

本人签字或印章年月日

1.本表有工程监理单位填写盖章，一式四份,两份交建设单位（备案）,一份交监督机构,一份自存。

篇幅不足,可另附页。

2.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求？

如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。

建设表2－6

工程质量验收证明汇总表

工程名称：

本工程地基、基础、主体工程质量验收应有质量证明书份，现汇总质量证明书　份。

（缺　　份，原因：

　　　　　　　　　　　　　　　）

总监理工程师：

（监理部门章）

年　　月　　日

序号

工序（部位）名称

桩号

验收日期

验收评定意见

施工

设计

监理

建设

本表由监理单位填写。

建设表3

勘察单位工程质量检查报告（合格证明书）

工程名称

勘察单位名称

勘察单位地址

勘察单位邮编

联系电话

本工程勘察执行哪些国家、行业、地方标准

本工程勘察有无违反国家强制性标准情况

本工程是否满足勘察合同条件

项目负责人：

年月日

勘察单位公章

单位技术负责人：

年月日

单位法人代表：

年月日

1.本表由工程勘察单位填写,一式三份,两份分别交建设单位和监督单位,一份自存。

2.各栏内容应如实填写,如有违反、不满足情况应详细写明,可另附页。

建设表4-1

设计单位工程质量检查报告（合格证明书）

工程名称

设计单位名称

设计单位地址

设计单位邮编

联系电话

设计合理使用年限

按图纸

设计允许最终沉降量

按图纸

本工程设计执行国家、行业、地方标准

按图纸

本工程设计有无违反国家强制性标准情况？

本工程设计无违反国家强制性标准情况。

建设表4-2

本工程设计是否符合《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）及执行的其他标准、规范？

分两种情况：

1、如果本工程确实采用了《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）、或图纸的设计依据中有该规范，则写：

本工程设计符合《地基基础设计规范》（DGJ08-1999）及复制建设表4-1中的规范。