天津市竣工验收备案全套表格建设表17.docx

1、天津市竣工验收备案全套表格建设表17建设表1天津市市政建设工程( )验收通知书天津空港经济区建设工程质量监督站： 由 写全称 勘察,写全称 设计, 写全称 公司施工, 写全称 监理的, 按图纸 （路基、基础、主体、竣工)工程, 桩号 写桩号或井号或具体构筑物 ,施工、勘察、设计、监理各责任主体在工程施工中按照有关法规、规章及强制性标准履行了各自的职责, 完成了合同、设计文件要求, 已具备验收要求。我方于 年 月 日上午（下午）点, 组织工程验收。验收地点：联系人： 电话：附：(路基、基础、主体、竣工)验收组成员名单建设单位：（公章） 年 月 日注：验收前七日通知监督单位。本表由建设单位填写。

2、基础包括排水管道基础、桥梁桩基础、道路路基。 主体包括桥梁上部结构，复土前的排水管道、道路基层。建设表11( )分部工程验收组成员名单工程名称按图纸工程地址建筑面积(长度)长？m，宽？m，面积？，雨水？m污水？m。结构类型沥青混凝土、承插口砼管、绿化园林开工时间本分部工程开工时间，报竣工验收时同基础。竣工时间本分部工程完工时间，报竣工验收时写竣工验收时间组织单位主 持 人 参加验收单位验收组成员姓 名职 务专 业建设单位全称项目负责人写明写明勘察单位全称项目负责人写明写明设计单位全称项目负责人写明写明施工单位全称必须是中标项目经理写明写明监理单位全称必须是中标总监写明写明其它单位可以写代建单位

3、建设单位(公章) 年 月 日建设表21工 程 质 量 验 收 证 明 书 工程名称：按图纸 建设表22工程名称（标段）按图纸。如：经一路（纬一二路纬五路）道路排水工程 单位工程名称如：道路工程部位（工序）名称如：石灰粉煤灰土、石灰粉煤灰碎石、水泥稳定碎石验收范围（桩号）质量验收意见勘察单位意见:必须写明意见，不允许仅签字设计项目负责人: 本人签字 年 月 日 勘察单位部门章施工单位意见:必须写明意见，不允许仅签字总工程师: 本人签字 年 月 日 项目经理: 本人签字 年 月 日 施工企业质量部门章设计单位意见:必须写明意见，不允许仅签字设计项目负责人:本人签字 年 月 日 设计单位部门章监理单

4、位意见:必须写明意见，不允许仅签字总监理工程师: 本人签字并加盖注册章 年 月 日 监理项目部门章验收单位（建设单位）意见:该工程（基础、主体、竣工）部位验收程序和内容严格按有关法律、法规和验收标准进行，验收结果： 项目负责人： 年 月 日 建设单位部门章本表由参建各方签署后分别存放施工、监理单位，由建设单位报质监站备存。施工承包单位：全称 建设表2-3设计单位（ ）质量检查记录（合格证明）工程项目（单位工程）名称及范围：同建设表2-2设计单位名称全称联系电话设计单位地址邮政编码工程实物工作量及质量自检验收情况：1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道

5、路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。3、设计依据：按图纸4、设计质量情况：在满足使用功能的前提下，严格国家强制性的标准和相关规范进行设计，设计使用年限为 年。设计成果经过“三校两审”和专业会审，设计成果完整、合理、正确，图纸表述清晰。5、变更情况：6、 结论意见：经自检，本工程设计合理，没有违反国家强制性标准、规范的现象，设计深度满足施工要求。在施工过程中，通过对施工现场的指导，施工的工程实体满足设计要求

6、。如有变更，则写：根据施工现场的实际情况进行了相应的变更，变更手续齐全、规范。结论：本基础工程结构安全合理，满足标准、规范及使用功能要求。项目负责人： 年 月 日设计单位公章单位技术负责人： 年 月 日单位法人代表： 年 月 日1、本表一式四份，两份交建设单位（备案），一份交监督机构，一份自存。篇幅不足，可另附页。2、本表由设计单位填写盖章，如有违反现行标准或达不到国家强制性标准；结构安全，使用功能、环境影响方面，未达到设计要求的，应予以提出或说明。 建设表24 施工单位( )工程竣工报告(合格证明)工程项目(单位工程)名称及范围：同建设表2-2工程造价合同价工程类型道路工程、排水工程、桥梁工

7、程、绿化园林工程施工单位名称全称联系电话施工单位地址邮政编码工程实物工作量及质量自检验收情况：1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。3、施工依据 4、变更情况5、内业资料自检情况，检验批？份，隐蔽验收？份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。6、材料复试情况： 材料名称 生产厂家 检测单位 检测报告编号如：

8、钢筋 天津XX钢铁集团有限公司 天津市质量监督检测站第二十四站 2010-02-0117、送检项目及功能性检测情况检测项目 检测单位 检测报告编号如：弯沉值 天津市质量监督检测站第二十四站 2009-01-0338、工程实体质量自检情况检验项目 检测点数 合格点数 合格率 统计检验批数据，并需包括送检数据，如抗压强度、弯沉等。9、质量问题处理情况：10、验收结论：经自检，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。工程项目经理： 本人签字 年 月 日施工单位公章单位质量负责人：本人签字 年 月 日单位技

9、术负责人：本人签字 年 月 日单位法人代表：本人签字或印章 年 月 日1.本表由施工单位填写,一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。篇幅不足,可另 附页。2.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求?如有违反现行标准或达不到国家强制 性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。 建设表25监理单位( )工程质量评估报告(合格证明)工程项目(单位工程)名称及范围：同建设表2-2 监理单位名称全称联系电话监理单位地址邮政编码质量验收意见及质量评估报告： 1、工程详细概况。可参照施组，如：道路工程至少包括以下内容：起止桩号、起止

10、位置、道路长度、道路面积、横断面设计、结构形式、横坡等。2、本次验收的分部工程概况。至少写明本次验包括哪些工序及工程量，如排水工程主体验收，需写明：Y1_Y7，雨水管道安装？m，管道接口？处，W2-W6,污水管道安装？m，管道接口？处。3、监理依据 4、变更情况5、内业资料检查情况，检验批？份，隐蔽验收？份，是否全部覆盖隐蔽验收部位，自检资料施工记录是否规范齐全。6、材料复试情况： 材料名称 生产厂家 检测单位 检测报告编号如：钢筋 天津XX钢铁集团有限公司 天津市质量监督检测站第二十四站 2010-02-0117、送检项目及功能性检测情况检测项目 检测单位 检测报告编号如：弯沉值 天津市质量

11、监督检测站第二十四站 2009-01-0338、工程实体质量监理抽检情况检验项目 检测点数 合格点数 合格率 9、质量问题处理情况：10、验收结论：经监理检验，基础或主体是否合格，是否满足标准、规范及设计要求，有无违反国家强制性标准情况，结构是否安全可靠，使用功能和环境影响方面是否满足设计要求。总监理工程师： 本人签字 年 月 日单位技术负责人： 本人签字 年 月 日单位法人代表： 本人签字或印章 年 月 日1.本表有工程监理单位填写盖章，一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。篇幅不足,可另附页。2.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求？如有违反现行标

12、准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。 建设表26工程质量验收证明汇总表工程名称：本工程地基、基础、主体工程质量验收应有质量证明书 份，现汇总质量证明书 份。（缺份，原因：）总监理工程师：（监理部门章）年月日序号工序（部位）名称桩号验收日期验收评定意见施工设计监理建设本表由监理单位填写。 建设表3勘察单位工程质量检查报告(合格证明书)工程名称勘察单位名称勘察单位地址勘察单位邮编联系电话本工程勘察执行哪些国家、行业、地方标准本工程勘察有无违反国家强制性标准情况本工程是否满足勘察合同条件项目负责人： 年 月 日勘察单位公章单位技术负责人：

13、年 月 日单位法人代表： 年 月 日1.本表由工程勘察单位填写,一式三份,两份分别交建设单位和监督单位,一份自存。2.各栏内容应如实填写,如有违反、不满足情况应详细写明,可另附页。建设表4-1设计单位工程质量检查报告（合格证明书）工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系电话设计合理使用年限按图纸设计允许最终沉降量按图纸本工程设计执行国家、行业、地方标准按图纸 本工程设计有无违反国家强制性标准情况？本工程设计无违反国家强制性标准情况。建设表4-2本工程设计是否符合地基基础设计规范（DGJ08-1999）及执行的其他标准、规范？分两种情况：1、如果本工程确实采用了地基基础设计规范（DGJ08-1999）、或图纸的设计依据中有该规范，则写：本工程设计符合地基基础设计规范（DGJ08-1999）及复制建设表4-1中的规范。