眼科诊疗常规标准分析.docx

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眼科诊疗常规标准分析

1.白内障囊外摘出术

手术适应症：

一般来说，除晶状体脱位，几乎所有类型的白内障均可作囊外白内障摘除术，特别适用：

1.成熟或接近成熟的老年性白内障。

2.第一眼作白内障囊内摘出术发生玻璃体脱出或玻璃体于角膜粘连引起的角膜水肿。

3.眼内需植入后房型人工晶体者。

4.30-35岁以上，已有硬核的外伤性白内障。

5.伴有高度近视的白内障。

6.有广泛虹膜后粘连或玻璃体情况不明的并发性白内障。

7.第一眼作白内障囊外摘出术发生视网膜脱离或手术眼过去患视网膜脱离。

8.第一眼作白内障囊内摘出术，术时发现晶状体悬韧带特别强韧或术后发生瞳孔阻滞者。

手术禁忌症：

1.晶体脱位或半脱位。

2.其他全身或局部疾病不适合做白内障摘出手术者

手术方法：

1.开睑

开睑器开睑或缝线开睑

2.做上直肌牵引缝线用闭合的单齿镊在12：

00方位顺结膜面向上距角膜缘8mm处夹住上直肌的肌止缘，使眼球向下转，然后在肌止缘的肌腹穿过1-0丝线，过针时缝线的针尖切勿刺向巩膜，以免穿破巩膜，拉紧缝线，用血管钳固定在手术巾上。

3.做结膜瓣做结膜瓣以12：

00方位为中心，沿角膜缘剪开球结膜约120°范围，然后向穹窿部方向做钝性分离，暴露上方巩膜约3~5mm宽，烧灼器进行表面烧灼止血。

4.做角膜缘板层切口以12：

00方位做角巩膜垂直-倾斜板层切口，深度约1/2厚度，切口长度根据术前晶体核大小加以估计，一般为120°弧度。

5.截囊

（连续环形撕囊法）粘弹剂维持前房下，截囊针在前囊中心穿刺，撕囊镊伸入前房将前囊做环形撕开并拉出，将前囊膜撕开成一个无锯齿状缘的光滑圆形切口。

6.延长切口用角膜剪的钝头刀页插入前房，根据晶体状体核的大小确定切口长度，并使内外切口大小一致，切口通常为120°弧度。

7.挽出晶体状体核

挽出晶状体核前降灌注液注入晶状体前囊下，或晶状体皮质与晶状体核之间，用水压作用使晶状体核松动，在粘弹剂维持前房下，右手持斜视钩（或类似器械）压迫6：

00方位的角膜缘内侧，使已经游离的晶状体核上方翘起，注射斜视钩不可沿角膜滑动，以免角膜内皮与晶状体核接触导致内皮损伤，右手操作同时，左手持镊子轻压切口后唇，使切口呈鱼嘴样张开，晶状体核载双手协同作用下，缓缓向移向切口，当晶状体核上方赤道部挽出切口，即停止对眼球的压破，以镊子或冲洗针头将晶状体核自一侧向另一侧拨动旋出切口外。

8.切口缝合

以10-0尼龙线先间断缝合切口，进针深度应达3/4巩膜厚度，切口两侧深度一致进出针均距切口1.0mm，所以线结均应埋藏角、巩膜组织内。

9.清除晶状体皮质

灌注抽吸针头在两针缝线之间进入前房，抽吸针头的开口始终避开朝向后方，以防抽吸时无意吸住晶状体后囊，并且注意注吸力平衡以维持正常前房深度，减少内皮损伤和晶状体后囊破裂的机会，抽吸晶状体皮质示由前向后逐层吸出，先抽吸6：

00方位皮质，再按先左后右吸出两侧皮质，最好吸出12：

00方位皮质，再按先左后右吸出两侧皮质，最好吸出12：

00方位皮质，然后清除残留的较细皮质，皮质抽吸感觉后再补加角膜缘切口缝线，使切口闭合达到水密状态。

10.结膜瓣处理

将结膜瓣向下拉，遮盖角膜缘切口，结膜切口两端以透热粘合或用缝线固定在适当位置。

术后处理：

嘱患者注意休息并防止术眼受到碰撞，然而不必强调绝对卧床，宜避免进食坚硬、多骨头、及带刺激性的食物，注意保持大便通畅。

对术后出现疼痛、呕吐、咳嗽等症状应及时给以对症处理。

术后可给抗生素预防感染，术后第一天，如无特殊并发症存在，可开始滴眼（复方妥布霉素+双氯芬酸钠眼水），常规检查术眼的远近视力及矫正视力，眼压，切口的愈合情况，观察角膜有无水肿。

2.泪囊鼻腔吻合术

概述

慢性泪囊炎是眼科常见多发病，多见于女性和老人。

由于药物治疗无效，探通、插管效果不理想，激光治疗效果难以肯定，目前仍以手术治疗为主。

泪囊鼻腔吻合术作为经典的手术方式，目的是把泪囊与鼻黏膜直接吻合，使分泌物和泪液由泪囊直接进入中鼻道，以消除泪囊化脓性病灶并解除泪溢现象。

适应证

泪囊鼻腔吻合术适用于所有慢性泪囊炎：

慢性泪囊炎鼻泪管阻塞。

如泪囊已明显缩小或有萎缩性鼻炎，则效果将受到影响，疗效难于肯定

术前准备及麻醉

术前一天，冲洗泪囊，结膜囊内滴入抗生素眼液。

禁忌症

泪囊有急性炎症。

术前准备

⑴.对鼻及鼻窦情况先进行检查。

如有鼻息肉或鼻窦炎，应先予治疗。

⑵.压挤泪囊部，如分泌物量很少，应行泪囊造影。

⑶.术前1周用抗生素眼液滴眼，必要时术前两天用生理盐水及抗生素眼液冲洗泪道。

麻醉和体位

局部浸润兼神经阻滞麻醉：

进针时先沿皮肤切开线注射麻醉剂，再在内眦韧带上及下约10mm处注射，深达眶缘骨膜；后做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。

中鼻道和鼻甲放置麻黄素和丁卡因棉片。

泪点部表面麻醉　泪囊区皮下、泪囊顶部及鼻泪管上口处深部浸润麻醉，同泪囊摘除术。

中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黄碱的棉片10分钟。

筛前神经麻醉：

用手指摸到患侧的滑车，以一25号注射针头，于滑车下缘垂直刺入约20mm，注入2%利多卡因（加入1∶1000肾上腺素少量）1.5ml。

手术步骤

⑴于内眦鼻侧5mm，内眦腱上方5mm处开始作皮肤切口，平行于泪前嵴，稍向颞侧弯曲呈弧形。

长约20mm，深达皮肤全层。

⑵.分离皮下组织和肌肉，置入泪囊撑开器，暴露泪前嵴和内眦腱。

在泪前嵴前切开骨膜，不切内眦。

⑶.用小骨膜分离器将骨膜推向两侧。

先分鼻侧，推开约4mm。

⑷.再分离泪囊窝骨膜及泪囊壁。

骨膜分离器应紧靠骨壁。

向后达泪后嵴，向上达泪囊顶部，向下达鼻泪管上口。

⑸.造骨窗，位置在泪囊窝的前下部，尽量低，前方超过泪前嵴约2mm。

先用弯曲管钳在泪囊窝后下部顶破骨壁，成一直径约3mm的小孔，用小咬骨钳伸入骨孔上下前后咬切，扩大成一卵圆形的骨孔，大小为10mm×12mm，防止咬破鼻粘膜。

⑹.用泪道探针自泪小管插入，将泪囊鼻侧壁顶出。

用刀片在泪囊鼻侧壁顶出部作一横切口，并在泪囊部尽可能低处作另一与之平行的切口

⑺.在泪囊两横切口间，作一垂直切口，使切口成“Ⅰ”形。

并在鼻粘膜上作一相对应的“Ⅰ”形切口。

⑻.用6-0尼龙线缝合泪囊和鼻粘膜后瓣，间断缝合3针。

⑼.将堵塞于鼻腔内的棉片取出，用枪状镊放入凡士林纱条达骨窗口。

⑽.部分纱条拉入泪囊。

⑾.用5-0丝线或尼龙线缝合泪囊和鼻粘膜前瓣，间断缝合3针，每针都应带到骨孔前的骨膜。

为便于缝合，可在3针缝好后一起打结。

⑿.用3-0尼龙线缝合骨膜，将内眦腱断端牢固地缝于骨膜上。

⒀.用5-0线缝合眼轮匝肌3～4针。

再缝合皮肤3～5针。

⒁.单眼包扎，包加轻压力绷带。

术中注意事项

必须保护好内眦动静脉，如血管破裂，会给手术造成麻烦，应结扎，或将破裂处压于泪囊撑开器下。

骨窗缘出血可用蘸有少许肾上腺素的棉片压迫止血

术后处理

全身使用抗生素3～5天，次日换药，2天后抽去鼻内纱条，并首次冲洗泪道。

鼻腔内滴麻黄碱呋喃西林滴鼻液，每日5～8次，滴4周。

4～5天后拆去皮肤线。

结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液2～4周。

3.小梁切除术

小梁切除术，适用于药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼，小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。

适应症

小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。

效果影响

小梁切除术可引起循规性散光，术后1天时角膜散光度最大，2个月时基本恢复至术前水平

术前准备和麻醉

应该让患者对自己病情和预后有足够了解。

调整术前用药。

保目明propine或1%肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用两周，以便减少血管充血和术中出血。

停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。

术前3日滴用抗生素眼药水如0.3%妥布霉素tobramycin。

庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。

术前一日可开始滴用1%泼尼松龙，每日4次。

如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前一小时滴用1～2次。

如果术前眼压明显升高40mmHg以上，应静脉滴注20%甘露醇，以便减少术中并发症。

如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。

如果虹膜或前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。

　通常应用局部麻醉。

结膜囊内滴用0.5%地卡因2次。

以2%利多卡因或普鲁卡因进行球后麻醉，手术部位球结膜下浸润麻醉。

手术步骤

1.角巩膜缘角膜穿刺　一般位于颞下方，大小应足于使细冲洗针头穿入前房。

眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。

2.缝上直肌牵引线。

3.做球结膜瓣　球结膜的位置一般选择于上方。

根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。

球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹隆部为基底的两种。

对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。

⑴角膜缘为基底的结膜瓣：

助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉。

以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开。

切口距角膜缘8～10mm。

在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘。

⑵穹隆部为基底的结膜瓣：

上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围。

向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域。

4.做巩膜瓣　巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。

用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血，但烧灼不能过份。

用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。

然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。

切口的深度约为1/2或1/3巩膜厚度。

用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。

用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维。

向前分离，直至清亮角膜区内1mm。

5.切除角巩膜深层组织　前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。

在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。

助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。

术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.5～2mm，从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口。

然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口。

用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm×1mm或2mm×1.5mm。

也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织。

6.周边部虹膜切除　用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。

将虹膜剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除。

冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向按摩角膜，恢复虹膜。

7.缝合巩膜瓣　将巩膜瓣复位。

于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合一样，打结。

然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。

如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。

如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。

8.缝合球结膜伤口　如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。

如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针。

为防止术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触。

　9.恢复前房　缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。

如果发现渗漏，应加缝线。

术中注意事项

　1.做以角膜缘为基底的球结膜瓣时，球结膜切口应位于角巩膜缘后8～12mm。

2.术中注意保护球结膜瓣，不要使其穿孔。

3.巩膜表层出血点应彻底止住，但不能烧灼过重，以免术后瘢痕增生。

4.不要用有齿镊夹持巩膜瓣，以免撕裂。

5.周边部虹膜切除的宽度应大于小梁