五试点病种临床路径.docx

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五试点病种临床路径

支原体肺炎临床路径

（2009年版）

　　一、支原体肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

　　第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：

J15.7）

（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

　　1.多发年龄为5-18岁。

　　2.咳嗽突出而持久。

　　3.肺部体征少而X线胸片改变出现早且明显。

　　4.使用青霉素无效，大环内酯类抗生素治疗效果好。

　　5.外周血白细胞数正常或升高。

　　6.血清肺炎支原体IgM抗体阳性或血清冷凝集滴度＞1：

32或咽拭子分离支原体阳性，可作为临床确诊的依据。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

　　1.大环内酯类抗生素（遵循儿科用药的方法）。

　　2.对症治疗（如雾化吸入）。

　　（四）标准住院日为7-14天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：

J15.7支原体肺炎疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）入院后第1-2天。

　　1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）C反应蛋白（CRP）；

　　（3）肝肾功能、血电解质；

　　（4）血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体；

　　（5）X线胸片。

　　2.根据患儿的病情，必要时做痰培养、血气分析、心肌酶谱、肺部CT、支气管镜检查、呼吸道病毒和细菌检测等。

　　（七）药物选择与使用时机。

　　抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

　　（八）必须复查的检查项目。

　　1.血常规、CRP、肝肾功能。

　　2.胸片。

　　（九）出院标准。

　　1.咳嗽明显减轻，一般状况良好。

　　2.连续3天腋温＜37.5℃。

　　3.X线胸片显示炎症吸收好转。

　　（十）变异及原因分析。

　　1.难治性支原体肺炎，即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体肺炎，包括三方面：

（1）病情较重，有肺外并发症，单用大环内酯类抗生素不能控制病情；

（2）大环内酯类抗生素治疗2周，仍有咳嗽，肺部阴影持续无吸收好转；

　　（3）混合其他病原体感染，需要延长住院治疗时间。

　　2.对于难治性支原体肺炎患儿，若病情重，可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或静注丙种球蛋白，亦可合用利福平。

导致住院时间延长，医疗费用增加。

二、支原体肺炎临床路径表单

　　适用对象：

第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：

J15.7）

　　患者姓名：

　　　　　性别：

　年龄：

　　门诊号：

　　　住院号：

　住院日期：

　　年　　月　　日出院日期：

　　年　月　日　标准住院日：

7-14天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5-9天

住院第10-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□病情告知

□如患儿病情重，应及时通知上级医师

□上级医师查房

□根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理

□注意防治并发症

□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）

□上级医师查房

□上级医师查房，同意其出院

□完成出院小结

□出院宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规

□CRP、肝肾功能

□血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验

□X线胸片　

□必要时血气分析、心肌酶谱

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

□心肌酶谱异常者加护心肌治疗

□肝功能异常者保肝治疗

临时医嘱：

□必要时做心电图、呼吸道病毒和细菌检测、血气分析、肺功能、胸部CT

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

□心肌酶谱异常者继续护心肌治疗

□肝功能异常者继续保肝治疗

临时医嘱：

□复查血常规、CRP、肝肾功能

□复查胸片

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□入院护理评估

□入院宣教

□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温

□观察体温波动及一般状况

□观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□观察患儿一般状况

□观察体温波动

□观察咳嗽程度

□出院宣教

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

急性单纯性阑尾炎临床路径

（2009版）

　　一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：

K35.1/K35.9）

　　行阑尾切除术（ICD9CM-3：

47.09）

（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，

　　人民卫生出版社）

　　1.病史：

转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；

　　2.体格检查：

体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

　　3.实验室检查：

血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

　　4.辅助检查：

腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

　　5.鉴别诊断：

疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

　　1.诊断明确者，建议手术治疗；

　　2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

　　3.　对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

　　（四）标准住院日为≤7天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断符合ICD10：

K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；

　　2.有手术适应证，无手术禁忌证；

　　3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

　　（六）术前准备（术前评估）1天，所必须的检查项目。

　　1.血常规、尿常规；

　　2.凝血功能、肝肾功能；

　　3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　4.心电图；

　　5.其他根据病情需要而定：

如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

　　1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；

　　2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；

　　3.如手术时间超过4小时，加用1次；

　　4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

　　（八）手术日为住院当天。

　　1.麻醉方式：

连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

　　2.手术方式：

顺行或逆行切除阑尾。

　　3.病理：

术后标本送病理检查。

　　4.实验室检查：

术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

　　（九）术后住院恢复≤7天。

　　1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；

　　2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；

　　3.术后2－3天切口换药。

如发现切口感染，及时进行局部处理；

　　4.术后复查血常规。

　　（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

　　1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

　　2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

　　3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

　　（十一）有无变异及原因分析。

　　1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

　　2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

　　3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

　　二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

　　适用对象：

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：

K35.1/K35.9）

　　行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：

47.09）

　　患者姓名：

　　　　　性别：

　　年龄：

　　门诊号：

　　　住院号：

　　住院日期：

　年　月　日　　出院日期：

　年　月　日　　标准住院日：

≤7天

时间

住院第1天（急诊手术）

住院第2天（术后第1天）

住院第3天（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□　　询问病史，体格检查

□　　书写病历

□　　上级医师、术者查房

□　　制定治疗方案

□　　完善相关检查和术前准备

□　　　　　　交代病情、签署手术知情同意书

□　　通知手术室，急诊手术

□　　上级医师查房

□　　汇总辅助检查结果

□　　完成术后第1天病程记录

□　　观察肠功能恢复情况

□　　观察切口情况

□　　切口换药

□　　完成术后第2天病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　Ⅰ级护理

临时医嘱：

□　　术前禁食水

□　　　　　　急查血、尿常规（如门诊未查）

□　　急查凝血功能

□　　肝肾功能

□　　感染性疾病筛查

□　　心电图

□　　胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱：

□　　Ⅱ级护理

□　　术后半流食

长期医嘱：

□　　Ⅱ级护理

□　　术后半流食

临时医嘱：

□　　根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□　　入院评估：

一般情况、营养状况、心理变化等

□　　术前准备

□　　术前宣教

□　　观察患者病情变化

□　　嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□　　　　　　观察患者一般状况，切口情况

□　　患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气

□　　饮食指导

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4天（术后第3天）

住院第5天（术后第4天）

住院第6-7天

（术后第5-6天）

主

要

诊

疗

工

作

□　　上级医师查房

□　　复查血常规及相关生化指标

□　　完成术后第3天病程记录

□　　　　　　观察患者切口