护理病历书写内容与格式.ppt

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护理文书护理文书书写格式与内容书写格式与内容横峰县人民医院护理部横峰县人民医院护理部占艳占艳20102010年年1212月月2626日日主主要要内内容容v护理文书的概念护理文书的概念v护理文书记录的意义和重要性护理文书记录的意义和重要性v规范护理文件书写的依据、原则及要求规范护理文件书写的依据、原则及要求v护理文书的组成护理文书的组成护理文书的概念护理文书的概念v护理文书：

是指从病人入院建立护理文书之时起，护理文书：

是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。

到整理归档之前。

v关于护理临时文书概念的解释：

关于护理临时文书概念的解释：

由于护理活动中存在着分工和协作，不可避由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。

不予保存。

正式文书：

如体温单、医嘱单、护理记录单、护正式文书：

如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、理评估单、血糖监测单血糖监测单等等临时文书：

如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等临时文书：

如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等护理文书书写的意义和重要性护理文书书写的意义和重要性v（一一）意义意义v1、法律依据、法律依据v2、考核、考核v3、评估、评估v4、研究、研究v5、教学、教学

（二）重要性

（二）重要性v11、完整、客观的护理记录，为举证提供了、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

法律文件。

v22、规范护理记录是维护护患双方合法权益。

、规范护理记录是维护护患双方合法权益。

v33、规范护理记录为护士观察病情和实施护、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

有针对性，使护理措施更有侧重点。

v44、规范护理记录为护理科研积累了宝贵规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

的资料，促进护理学科的发展。

v55、规范护理记录规范了护士的行为，提高、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，了护理质量，保障了护理安全。

保障了护理安全。

v66、规范护理记录能为病人提供真实、客观、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

规范护理文件书写的依据、原则及要规范护理文件书写的依据、原则及要求求（一一）依据依据v1、医疗事故处理条例医疗事故处理条例：

v第十条：

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院第十条：

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料卫生部门规定的其它病历资料。

v从护理角度审视，这一规定包含从护理角度审视，这一规定包含4点含义点含义v从法律上明确了护理记录是病历的重要组成从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。

部分。

v病历中所有有关护理文件资料统称为护理记病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。

录。

v护理记录为客观记录。

护理记录为客观记录。

v病人可以复印、复制的，即可以作为护患双病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。

方举证的依据。

v2、病历书写基本规范病历书写基本规范：

是护理文件：

是护理文件书写的指南。

书写的指南。

v3、江西省病历书写规范（试行）江西省病历书写规范（试行）（二二）原则原则v1、客观：

就是病人所患疾病实实在在反映出来、客观：

就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。

的内容。

v2、真实：

是把对病人的观察、护理措施，用、真实：

是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。

医学术语描述，真实记录。

v3、准确：

指记录的时间，内容及可靠程度上真、准确：

指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。

实无误，尤其病人的主诉。

v4、及时：

护理记录必须及时，不得拖延或提早，、及时：

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。

更不能漏记，以保证记录的时效性。

v5、完整：

眉栏，页码须首先填写，各种记录、完整：

眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名留空白，每项记录后签全名。

（三）（三）要求要求v1.护理护理文书是病历资料的组成部分，书写护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

内容应与应当客观、真实、准确、及时、规范。

内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。

使用其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。

使用蓝黑墨水或碳素墨水。

蓝黑墨水或碳素墨水。

v2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。

无使用中文、通用的外文缩写和医学术语。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用规定的点、线、圈。

书写一律使用用外文。

使用规定的点、线、圈。

书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

小时制记录。

v3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

v4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂书写，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

等方法掩盖或去除原来的字迹。

v5实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

构核定其执业资格后方可书写。

v6护士需要填写或书写的护理文书包括：

体温单、护士需要填写或书写的护理文书包括：

体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。

理记录单）、护理评估单、血糖监测单。

护理文书的组成护理文书的组成体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单（含病重病危护理）护理记录单（含病重病危护理）护理评估单护理评估单手术清点记录手术清点记录血糖监测单血糖监测单血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单推推荐荐使使用用患患者者导导管管意意外外危危险险因因素素评评估估单单、患患者者跌跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档

（一）

（一）体温单体温单v体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。

分为楣栏、一般项目栏、数、体重、页码等。

分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

生命体征绘制栏、特殊项目栏。

v填写说明如下：

填写说明如下：

v1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

v2、楣栏项目包括：

姓名、科别、床号、入、楣栏项目包括：

姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

v3、一般项目栏包括：

日期、住院、手术、一般项目栏包括：

日期、住院、手术、分娩后天数等。

分娩后天数等。

v

（1）日期：

住院日期首页第）日期：

住院日期首页第1日及跨年度日及跨年度第第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：

日（如：

20100326）。

每页体温单的第）。

每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日日需填写月需填写月-日（如日（如03-26），其余只填写日），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。

日。

v

（2）住院天数：

自入院当日开始计数，）住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

直至出院。

v（3）后天数：

自手术（分娩）次日开始后天数：

自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手次日为手术（分娩）后第一天，连续书写术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在天，若在10天内进行第天内进行第2次手术，则在次手术，则在“后日数后日数”栏内填写栏内填写0/2，依此类推。

，依此类推。

v（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：

包括体温、）体温、脉搏、呼吸描记栏：

包括体温、脉搏及呼吸描记。

脉搏及呼吸描记。

v体温体温va.4042之间的记录：

应当用黑色笔之间的记录：

应当用黑色笔在在4042之间纵向填写患者入院、转之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。

入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。

除入院写具体时间，精确到分钟外，其余除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。

如以上项目时间重叠，则书写项目即可。

如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。

应时间格内填写其他项目内容。

vb.体温符号：

口温以蓝体温符号：

口温以蓝“”表示，腋温表示，腋温以蓝以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示）。

表示）。

vc.每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单蓝色笔绘制于体温单3542之间，相之间，相邻温度用蓝线相连。

邻温度用蓝线相连。

vd.体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。

线以下。

ve.物理降温物理降温30分钟后测量的体温，无论降分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈低或升高，以红圈“”表示，划在物理表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。

记录标记处加一小红圈。

vf.新入院、手术（分娩）患者每天测体温新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（两次（6Am、2pm），连续三天；一般患），连续三天；一般患者每天者每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次；发测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。

热患者每天测体温三次，至平稳三天。

vg.常规时间测体温后，突然发热的在相应常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。

体温相连，但不连接下次