重庆医科大学第二附属医院妇产科蒋兴伟.ppt
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重庆医科大学第二附属医院妇产科重庆医科大学第二附属医院妇产科蒋兴伟蒋兴伟女性生殖器官损伤性疾病女性生殖器官损伤性疾病女性内生殖器官及相邻结构女性内生殖器官及相邻结构2022/11/92盆底盆底“吊床吊床”肛提肌肛提肌2022/11/93泌尿生殖隔泌尿生殖隔2022/11/94子宫正常位置与相邻关系子宫正常位置与相邻关系2022/11/95生殖器官损伤性疾病有：
生殖器官损伤性疾病有：
移位、瘘管移位、瘘管移位：
移位：
子宫脱垂子宫脱垂阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂（膀胱膨出膀胱膨出）阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂（直肠膨出直肠膨出）瘘管：
瘘管：
尿瘘尿瘘粪瘘粪瘘混合瘘混合瘘子宫腹壁瘘子宫腹壁瘘2022/11/96子宫脱垂子宫脱垂uterineprolapse2022/11/97定义：
定义：
子宫从正常位置沿阴道子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。
阴道口外，称子宫脱垂。
常伴有阴道前后壁脱垂常伴有阴道前后壁脱垂2022/11/98病因及发病机理病因及发病机理分娩损伤：
产伤和产褥期早期体力劳动为分娩损伤：
产伤和产褥期早期体力劳动为子宫脱垂最主要的原因。
子宫脱垂最主要的原因。
长期腹内压力增加长期腹内压力增加盆底组织发育不良盆底组织发育不良盆底组织退行性变：
为老年妇女发病的重盆底组织退行性变：
为老年妇女发病的重要原因。
要原因。
2022/11/99分度分度：
（以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准）（以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准）度：
轻型：
宫颈外口距离处女膜缘度：
轻型：
宫颈外口距离处女膜缘4厘米，厘米，但未达处女膜缘但未达处女膜缘重型：
宫颈外口达处女膜重型：
宫颈外口达处女膜缘，但未超过该缘，缘，但未超过该缘，检查时在阴道口可检查时在阴道口可见宫颈见宫颈度：
度：
轻型：
宫颈已脱出阴道口，轻型：
宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内但宫体仍在阴道内重型：
宫颈及部分宫体已重型：
宫颈及部分宫体已脱出阴道口脱出阴道口度：
度：
宫颈及全部宫体已脱出阴宫颈及全部宫体已脱出阴道口外道口外2022/11/910临床表现
（一）：
临床表现
（一）：
下坠感、腰酸下坠感、腰酸阴道块物脱出阴道块物脱出月经一般正常，还纳子宫后可受孕月经一般正常，还纳子宫后可受孕常伴有阴道前后壁脱垂常伴有阴道前后壁脱垂尿潴留及张力性尿失禁尿潴留及张力性尿失禁阴道粘膜：
增厚、充血、水肿、出血、阴道粘膜：
增厚、充血、水肿、出血、感染、溃疡感染、溃疡宫颈：
肥大、延长宫颈：
肥大、延长会阴陈旧性裂伤会阴陈旧性裂伤2022/11/911临床表现
（二）：
临床表现
（二）：
阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂常伴有常伴有膀胱膨出膀胱膨出（cystocele）尿道膨出尿道膨出（urethrocele）分度：
分度：
度：
膀胱随同阴道度：
膀胱随同阴道前壁向下突出，前壁向下突出，但仍位于阴道内；但仍位于阴道内；度：
部分阴道前壁脱度：
部分阴道前壁脱出至阴道口外出至阴道口外；度：
阴道前壁全部脱出至阴道口外。
度：
阴道前壁全部脱出至阴道口外。
2022/11/912临床表现（三）：
临床表现（三）：
阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂常伴有常伴有直肠膨出直肠膨出（retocele）排便困难排便困难分度基本同前壁脱垂分度基本同前壁脱垂2022/11/913诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：
根据病史和妇检，诊断子宫诊断：
根据病史和妇检，诊断子宫脱垂并不困难，脱垂并不困难，注意：
分度：
平卧，屏气注意：
分度：
平卧，屏气有无阴道前后壁脱垂有无阴道前后壁脱垂张力性尿失禁检查方法：
张力性尿失禁检查方法：
指压试验；指压试验；Q-tip试验（棉签试验）试验（棉签试验）张力性尿失禁张力性尿失禁（stressincontinence）指尿道指尿道膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增加时加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而的压力而有尿液自尿道溢出有尿液自尿道溢出2022/11/9142022/11/915鉴别诊断：
鉴别诊断：
阴道壁囊肿阴道壁囊肿子宫内翻子宫内翻粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤宫颈延长宫颈延长2022/11/916防治：
防治：
预防：
预防：
正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术避免第二产程延长避免第二产程延长适时会阴切开、必要时助产适时会阴切开、必要时助产防止会阴撕裂：
如有撕裂立即修补防止会阴撕裂：
如有撕裂立即修补提高助产技术提高助产技术避免产后过早参加重体力劳动避免产后过早参加重体力劳动治疗引起腹内压增高疾病治疗引起腹内压增高疾病提倡晚婚晚育，防止生育过多过密提倡晚婚晚育，防止生育过多过密加强产后保健加强产后保健2022/11/917治疗：
治疗：
目的：
恢复解剖、恢复功能目的：
恢复解剖、恢复功能原则：
以安全、有效、简便为宜原则：
以安全、有效、简便为宜因人而异因人而异支持疗法支持疗法非手术治疗非手术治疗子宫托子宫托宫旁注射硬化剂宫旁注射硬化剂盆底肌肉锻炼盆底肌肉锻炼中药：
补中益气汤中药：
补中益气汤手术治疗手术治疗2022/11/918子宫托：
子宫托：
使用方法简单、安全、经济，使用方法简单、安全、经济，易被患者接受。
易被患者接受。
环型、球形及喇叭口型三种。
环型、球形及喇叭口型三种。
2022/11/919适应症：
适应症：
I度重、度重、II度轻患者度轻患者（注意日放夜取）（注意日放夜取）禁忌症：
禁忌症：
重度脱垂伴盆底肌萎缩；重度脱垂伴盆底肌萎缩；月月经期和妊娠期；经期和妊娠期；生殖道急慢性炎症、溃疡。
生殖道急慢性炎症、溃疡。
安放方法：
自学。
安放方法：
自学。
2022/11/920手术治疗：
手术治疗：
适应症：
适应症：
保守治疗无效保守治疗无效度及以上子宫脱垂度及以上子宫脱垂合并直肠、膀胱膨出有症状者合并直肠、膀胱膨出有症状者根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法：
根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法：
阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术阴道前后壁修补阴道前后壁修补+宫颈部分切除术宫颈部分切除术+主韧带缩短术主韧带缩短术（又称（又称Manchester手术）手术）韧带悬吊手术韧带悬吊手术阴式子宫切除阴式子宫切除+阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术阴道纵隔形成术：
（又称阴道纵隔形成术：
（又称LeFort手术）手术）2022/11/921生殖道瘘生殖道瘘2022/11/922定义：
定义：
生殖道瘘是指生殖道与其生殖道瘘是指生殖道与其邻近器官间有异常通道。
邻近器官间有异常通道。
2022/11/923临床最多见者为尿瘘，临床最多见者为尿瘘，其次为粪瘘。
其次为粪瘘。
还有子宫腹壁瘘、混合性瘘。
还有子宫腹壁瘘、混合性瘘。
2022/11/924尿瘘尿瘘urinaryfistula尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，尿液经阴道流出。
尿液经阴道流出。
根据发生的部位有：
根据发生的部位有：
膀胱阴道瘘；膀胱阴道瘘；膀胱宫颈瘘；膀胱宫颈瘘；尿道阴道瘘；尿道阴道瘘；膀胱尿道阴道瘘；膀胱尿道阴道瘘；膀胱宫颈阴道瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘。
输尿管阴道瘘。
2022/11/9252022/11/9262022/11/927病因病因以产伤和妇科手术损伤为主。
以产伤和妇科手术损伤为主。
产伤：
在我国农村产伤引起最多见。
产伤：
在我国农村产伤引起最多见。
坏死型坏死型创伤型创伤型妇科手术损伤：
发达国家主要原因。
妇科手术损伤：
发达国家主要原因。
其它：
膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱其它：
膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸形等。
形等。
2022/11/928临床表现临床表现漏尿漏尿外阴皮炎外阴皮炎尿路感染尿路感染闭经：
闭经：
约约15%发生发生2022/11/929诊断：
诊断：
根据病史，一般不难找出尿瘘根据病史，一般不难找出尿瘘发生原因。
但检查时应注意：
发生原因。
但检查时应注意：
瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况尿道是否通畅、断裂尿道是否通畅、断裂阴道有无狭窄阴道有无狭窄膀胱容积大小膀胱容积大小2022/11/930特殊病例可作如下检查：
特殊病例可作如下检查：
亚甲蓝试验：
亚甲蓝试验：
经尿道注入其稀释液经尿道注入其稀释液200ml靛胭脂试验：
靛胭脂试验：
静脉注射静脉注射5ml膀胱镜、输尿管镜检查膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂、输尿管造影：
静脉肾盂、输尿管造影：
静脉注入静脉注入76%泛影葡胺泛影葡胺20ml肾图肾图2022/11/931预防：
预防：
提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘是可以预防的。
而预防产伤尤为重要。
是可以预防的。
而预防产伤尤为重要。
认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和第二产程延长。
第二产程延长。
阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检查生殖泌尿道有无损伤。
查生殖泌尿道有无损伤。
如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留尿管并持续开放尿管并持续开放1014天，保持膀胱空虚，改善局天，保持膀胱空虚，改善局部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。
部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。
妇科手术损伤多见于全子宫切除时。
对粘连广泛者应妇科手术损伤多见于全子宫切除时。
对粘连广泛者应先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行切除。
术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果切除。
术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果良好。
良好。
2022/11/9322022/11/933预防：
预防：
提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘是可以预防的。
而预防产伤尤为重要。
是可以预防的。
而预防产伤尤为重要。
认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和第二产程延长。
第二产程延长。
阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检查生殖泌尿道有无损伤。
查生殖泌尿道有无损伤。
如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留尿管并持续开放尿管并持续开放1014天，保持膀胱空虚，改善局天，保持膀胱空虚，改善局部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。
部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。
妇科手术损伤多见于全子宫切除时。
对粘连广泛者应妇科手术损伤多见于全子宫切除时。
对粘连广泛者应先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行切除。
术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果切除。
术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果良好。
良好。
2022/11/934手术途径：
手术途径：
术前准备术前准备:
术前前35日日1/5000高高锰酸酸钾液坐浴液坐浴老年或老年或闭经患者患者术前口服雌激素制前口服雌激素制剂检查排除尿路感染排除尿路感染术前前预防性使用抗生素防性使用抗生素术前可予地塞米松前可予地塞米松软化瘢痕化瘢痕术后护理：
术后护理：
留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管714天，天，定时（每定时（每2小时）检查尿管是否通畅小时）检查尿管是否通畅每日补液每日补液3000ml以上以上保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴
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